高仿真模擬技術結合EBP教學法在中毒課程教學中的應用＊

劉 波，歐陽一辛，周 坤，史 忠△

（第三軍醫大學新橋醫院：1.急診科；2.檢驗科，重慶400037）

高仿真模擬技術結合EBP教學法在中毒課程教學中的應用＊

劉 波1，歐陽一辛2，周 坤1，史 忠1△

（第三軍醫大學新橋醫院：1.急診科；2.檢驗科，重慶400037）

傳統的中毒課程教學在總體上表現為教學過程連續性不強，學生在學習過程中感覺知識面較寬、知識點過多，難以把握學習的方法，從而易導致學習動力的降低和教學效果不佳；且臨床上中毒發病時間大部分無明顯規律性，在臨床見習中中毒患者的類型往往難以符合課時安排的要求，學生接觸實際病例較少，難以有感性化認識，也不能很好滿足教學的操作性和重復性。高仿真模擬人能夠模擬人體真實的病理生理特征，表現出符合臨床邏輯的體征，并通過模擬監測顯示生理參數，對治療措施作出應有的反應，從而能夠模擬臨床疾病演變的過程［1］。本研究通過使用智能化模擬教學，探討和評價高仿真模擬技術結合以問題為中心的循證實踐教學法（evidence－based practice，EBP）在中毒課程教學中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 教學對象 以2009年度（2009年6月至2010年3月）在本院學習的120名臨床醫學五年制專業見習生為對象，采用不同的模式進行分階段教學與考核。

1.2 教學設備與軟件 Simman 3G高級綜合模擬人系統（挪威Laerdal公司出品，包括模擬人和攝像系統、導師控制軟件、監護軟件、藥物識別系統等）、監護儀、除顫儀、氣管插管、簡易呼吸器、導尿包、靜脈輸液器、生理鹽水、多媒體投影儀等。

1.3 教學方法

1.3.1 理論講授的教學改革 根據《內科學》第7版教材，對中毒相關章節課堂教學內容進行優化，整體提升授課質量，抓重點，以點帶面，編寫口訣，化繁為簡，提升教學效果［2］。

1.3.2 初步測試 以臨床真實中毒病例為試題，讓學生對其診斷、救治操作、用藥等進行回答，并寫出操作流程，進行技能考核。統計初步測試成績，總分為100分。

1.3.3 高仿真模擬訓練 采用EBP教學法模式，利用挪威Laerdal公司Simman 3G模擬人系統軟件，根據臨床真實病例編寫中毒病例，每6名學生為1組，對模擬真實情景的不同中毒病例進行處理。具體模擬訓練方法如下：（1）病例情景介紹。利用多媒體包括圖片、視頻和簡潔文字等進行病例相關毒物接觸史和部分中毒臨床表現的介紹。（2）問診、體格檢查和實驗室檢查。Simman 3G模擬人系統自身可模擬嘔吐、痰鳴音、喘息、咳嗽、呼吸困難等中毒狀態下的癥狀和聲音，并且可以由指導教師在監控室模擬患者發聲，并通過模擬人發出；該系統可以高仿真模擬中毒病例里所需表現的瞳孔縮小或散大、皮膚出汗、流涎、流淚、口唇紫紺、喉頭水腫、心率加快或降低、多種心律失常、心臟雜音、脈搏細弱、血壓下降、嘆氣樣呼吸、深大呼吸、肢體抽搐、肺部干濕啰音、腸鳴音變化、尿量減少等多種體征，學生可以在模擬人床旁問診和直接對模擬人進行體格檢查。并可實時提供相關實驗室檢查結果，以多媒體投影儀向學生展示。（3）治療和處置。學生對模擬人進行解除毒物再接觸、吸痰、洗胃、用藥等實際操作，通過預先設定的計算機程序判斷學生給予的主要藥物劑量、時間等正確與否，并可在模擬人身上通過實時、準確的臨床表現來綜合反饋出各項治療措施的效果。正確及時的用藥和操作時間、流程可使救治成功，延誤或錯誤操作則導致病情惡化甚至死亡，學生每一步操作都會被電腦和攝像系統記錄，指導教師也可通過系統的導師平板電腦無線控制模擬人進行一定干預。（4）討論和評估。教師現場指導并利用軟件進行注釋。最后通過調用電腦和攝像記錄，師生一起討論和講解，總結后再次演練。

1.3.4 再次測試 將此次成績與初步測試成績進行比較。

1.4 發放調查問卷 統計學生對兩次教學方法的評價及滿意度。課程實施階段由醫院教務科和各臨床科室專家分批次聽課，并填寫教學效果評價表。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行統計分析。成績均以表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 學生滿意度 共收回問卷120份，均對高仿真模擬技術結合EBP教學法的評價高于傳統教學方法，其中非常滿意為86.7%，比較滿意為13.3%，不滿意為0%，總滿意度為100%。2.2 醫院教務科和各科專家評價情況 共收回評價表30份，結果見表1。

表1 醫院教務科和各科專家評價結果（n＝30）

2.3 兩次測試成績比較 培訓前后總成績差異明顯，再次測試成績較初步測試成績明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 初步測試與再次測試成績比較結果（n＝120）

3 討 論

如何抓住中毒課程難教、難學、難記等教學特點，形象生動，廣泛聯系，有機結合，提高教學效果，一直是作者在教學中努力探討改進的方向。本研究結果顯示，模擬訓練后的再次測試成績明顯優于傳統教學之后的初步測試成績。學生對高仿真模擬技術結合EBP教學法評價高于傳統教學方法，滿意度為100%；教學管理部門和臨床各科室專家評價結果也顯示了很高的滿意度和對教學方法、效果的肯定。說明高仿真模擬技術結合EBP教學法在提高心肺復蘇技術方面有很高的應用價值。

傳統的教學教師是演員，現代的教學教師是導演，讓學生從觀眾變為演員；在教學過程中要充分調動、發揮學生學習的主動性，讓學生有多種機會在不同的情境中應用他們所學的知識，能夠根據自身行動的反饋信息來形成對客觀事物的認識和解決實際問題的方案，教師亦可將相關的臨床實踐案例和教學內容有目的地聯系起來，加強師生互動，學生可以從中得到生動的感性體會，在學習過程中始終處于主動學習的地位，使其在教學過程中的重要性和地位得到體現，同時也加強了教師的指導和促進作用［3－4］。EBP教學法正是以疾病問題為基礎，緊密結合臨床實踐，倡導以學生為中心、教師為引導的小組討論式教學，注重促進人才綜合和觀察能力的提高，培養批判性思維以及信息時代信息素質，將以往灌輸式的被動教育改變為以問題為基礎的自我教育式的主動學習方法［5－6］。使教師逐步弱化自己在教學中的顯性地位，實現了角色的轉變。作者以往在院前急救教學中應用EBP教學法已經證明能極大地提高學生解決實際問題的能力，同時培養了學生自主學習、實踐能力和團隊合作精神［7－8］，此次再次引入這一以問題為基礎的自我教育式的學習方法，同樣取得了很好的教學效果。

本院在急救訓練中使用模擬人已經有4年的經驗，以往利用復蘇安妮模擬人進行心肺復蘇培訓多為單項技術操作訓練，局限于基礎生命支持。本研究采用本院模擬訓練中心進口的挪威Laerdal公司最新型Simman 3G綜合模擬人系統，是國內第3套，能夠高度仿真模擬人體的病理生理特征，表現出符合臨床邏輯的演變過程，同時通過模擬檢測顯示生理參數的變化，對治療措施可做出應有的反應，從而能夠對典型毒物中毒的臨床表現、救治方法等進行高仿真度的情景模擬，滿足更新、更高的教學需求，極大地提高了教學的直觀性和實踐性。如模擬有機磷中毒的癥狀和解救治療，教師在控制室給出毒物接觸史和部分中毒臨床表現，讓學生對模擬人進行從問診、體格檢查到解除毒物再接觸、吸痰、洗胃、給藥等實際操作。模擬人可以從眼睛、耳朵、鼻子、嘴和前額分泌汗液、血液等，瞳孔可以收縮為針尖樣，其直徑自動對光作同步或不同步反應，而且可調節正常和遲緩的反應速度；其自動藥物識別系統會自動識別、判斷學生給予的阿托品、氯解磷定等主要藥物劑量、時間等正確與否，模擬人會自動作出相應的藥理反應來實時、準確地綜合反饋出各項治療措施的效果，同時還可以提供相關實驗室檢查的結果，擬真程度非常高；這些鮮活、真實的情景模擬，極大地加強了對學生的感官刺激，改變了枯燥乏味、照本宣科式的教學模式，將科學性、知識性與趣味性、啟發性有機結合，受到學生普遍的認可和接受，反饋滿意度為100%。

作者以小組為單位進行團隊式的訓練，可以體現合理的分工和配合，使學生的臨床思維、操作技術、指揮協同、配合能力等都得到鍛煉和提高，而且可以進行不同角色的轉換，增加了教學的真實感；還通過設立分組比賽，充分利用組間競爭，大大激發了學生的學習熱情和積極性，在課前能自覺地充分準備，并主動細摳各項臨床救治細節以爭取獲得較好名次；同時在教學過程中利用系統自帶的攝像和導師注釋功能，建立第一手的視頻教學研究資料，在總結的時候結合視頻和注釋深入講解，及時糾正錯誤，引導學生深入思考和討論，加深對所學理論知識的認知和理解。

通過教學實踐，可以印證高仿真模擬教學能實現多種中毒病例診療的臨床實踐，通過EBP教學方式對學生視覺與聽覺等感官進行充分而合理的刺激，克服課堂呆板的授課模式，訓練團隊協作能力，可重復操作，及時量化評價，迅速糾正錯誤，極大改善教學質量，是非常值得推廣的教學方法。

［1］Murray DJ，Boulet JR，Kras JF，et al.Acute care skills in anesthesia practice：a simulation－based resident performance assessment［J］.Anesthesiology，2004，101（5）：1084.

［2］劉波，歐陽一辛，周坤，等.中毒課程整體教學設計的探索與實踐［J］.重慶醫學，2008，37（22）：2540.

［3］何開華，閔蘇，魏珂，等.高仿真模擬技術結合PBL教學法在心肺復蘇培訓中的應用［J］.醫學教育探索，2009，8（6）：616.

［4］呂雄文，黃曉暉，趙斌，等.PBL在臨床藥理學教學改革中的實踐與探索［J］.安徽醫藥，2009，13（3）：1301.

［5］Jack BA，Roberts KA，Wilson RW，et al.Developing the skills to implement evidence based practice a joint initiative between education and clinical practice［J］.Nurse Education in practice，2003，3（2）：112.

［6］Dawes M，Summerskill W，Glasziou P，et al.Sicily statement on evidence－based practice［J］.BMC Med Educ，2005，5（1）：1.

［7］周坤，劉波，史忠.循證實踐學習法應用于院前急救教學的研究［J］.中華醫學教育雜志，2007，27（3）：60.

［8］劉波，史忠，周坤，等.急診臨床教學引入院前急救的初步應用研究［J］.重慶醫學，2007，36（18）：1826.

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10.3969/j.issn.1671－8348.2010.16.016

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1671－8348（2010）16－2128－02

2010－05－27）

第三軍醫大學2009教育研究課題資助項目（2009C18）?！?/p>

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