論我國實現“病有所醫”的必要性和財力可行性

李濟廣

（江蘇技術師范學院商學院，江蘇常州213001）

論我國實現“病有所醫”的必要性和財力可行性

李濟廣

（江蘇技術師范學院商學院，江蘇常州213001）

我國醫療保障體系最根本的問題表現為保障不充分、不徹底。真正意義上的醫療保障應使居民群眾一切需要治療、有治療價值的疾病都不因經濟困難而得不到及時、合理的治療；公民不因醫療費用使家庭生計受到影響。實行“病有所醫”，在現代社會其實和經濟發展水平沒有必然聯系，我國完全具有實現“病有所醫”的財政潛力，實現“病有所醫”并非需要很高的財力需求。

醫療保障；社會保障；醫療保險；病有所醫；財政支出

近年來，我國醫療保障制度的推進與完善進展比較快，而常州市走在全國前列。從2008年開始，全市城鎮醫療保險覆蓋率為97%（按統計的城鎮人口全國60%多），新農合參保率接近100%（全國94%），以市為單位在全省率先實現了應保盡保，2009年財政補助已超過120元（全國80元），2010年人均籌資標準要達250元以上（2009年全國113元），亦屬較高水平。醫療保障制度的落實作用巨大，但仍然存在一些問題，最主要的問題就是保障程度不夠。本文以常州市為例并通過國際比較論證醫療保障制度徹底實現“病有所醫”的必要性、目標、可行性和途徑。

一、我國現行醫療保障體系保障的不完全性

我國醫療保障體系還存在諸多不足，如政府對醫療資源投入不足，保障制度城鄉分割、地區分割、職工與居民分割，醫療保險負擔和利用存在著不公平性，醫藥費用控制機制尚未形成，醫療保障作用不充分等。我們認為，中國醫療保障體系最根本的問題集中表現在保障不充分、不徹底。具體表現在：

1.設置報銷封頂線。我們知道，重大疾病往往需要1萬、5萬、10萬乃至數十萬元的治療費，這才是真正的風險或大風險，與中小疾病相比，是一般非困難群眾也往往難以應付的風險，是最需要保的“險”。而現行的“醫療保險”并不完全“保險”，醫療救助作用也有限，這使一些人有病不能醫。

2.報銷范圍偏窄?；踞t療保險列舉不報銷的項目百余種，如自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故的醫療費用；工傷、車禍造成參保人員的傷害所支付的醫療費用（不一定能獲得賠償）；因第三者造成參保人員的傷害所支付的醫療費用，依法應由第三者承擔的部分（不一定能獲得賠償）；懷孕、流產、墮胎、分娩及采取其他計劃生育措施所需的一切費用；尤其是重大器官移植只有腎移植報銷部分手術費，且不包括器官源費用，其他移植完全不報銷。此外，可報銷疾病項目不等于費用都可報銷，很多費用在報銷目錄外。這使很多居民遇到困難。

3.保障對象覆蓋不充分。一是醫療救助對象范圍比較窄；二是還有少數人主要是一些低保邊緣的困難家庭和關閉破產企業退休人員未能參加醫療保險，當然就無法享受到醫療保險報銷待遇。

4.醫療救助、合作醫療和城鎮居民基本醫療保險大病報銷比例偏低。如居民醫療保險高于居民醫保起付標準至最高支付限額的住院和大病門診費用，普通人員基金支付65%-70%?！稗r合”大病住院醫療費用報銷補償比率更低，沒有可靠的保障性。

總之，還不能說已經實現了病有所醫。個人醫療保障程度往往與自身的經濟能力有很大聯系，在一定程度上，窮人、農民的醫療負擔比富人、職工大得多。據資料，我國先天性心臟病、腦癱、惡性腫瘤、腎功能衰竭等重大疾病在少兒中的發病率持續上升，位列小兒惡性腫瘤之首的白血病，每年有2萬個新發病例,每例治療費用為10萬至20萬元左右。由于治療費用和醫療條件等原因，每年能夠接受正常治療的白血病患兒只有8%，另外92%的白血病患兒在沒有接受正常治療的情況下大都死亡。在一些地區，因病家庭解體、犯罪求醫、因病求死和為醫搶劫的事件時有所聞。筆者通過電話對一些農村學生家長進行調查，多數村民指出農村各地存在有病無錢治療的問題，合作醫療不能從根本上解決問題。

二、徹底實現“病有所醫”的具體目標和必要性

當今世界，絕大多數國家醫療保障體系都以病有所醫為目標。免費醫療的國家談不到報銷上限，實行醫療社會保險的國家也難以見到醫療費報銷上限之說，而且報銷范圍比較寬，如有個人承擔部分可報銷費用的，比例也低。如加拿大凡屬政府保險的公費醫療項目的醫療費用，政府既不規定最高限額，也不要求病人或其雇用單位支付部分費用。國外很多國家都沒有醫保藥品目錄。德國法定醫療保險服務的范圍、覆蓋的項目和內容非常廣泛：各種預防保健服務、醫療服務、藥品及輔助用品費用、各種康復性服務等等。保險公司還承擔療養的全部或部分費用，支付最長78周的病休補貼以及就醫部分交通費用等。兒童原則上跟隨父母名下，不需要繳納保險金。德國還有專為老人設立的護理保險，參加該險的人可以請專業護理人員上門為老人、病人進行護理，在家里由親屬護理，親屬可得到400、800、1200馬克的護理費，如果被護理者住在養老院里，則養老院可獲得2000、2500、2800馬克。

世界各國普遍以醫療救助的形式為病有所醫承擔兜底責任。英國的醫療救助主要是免除國家衛生服務中一些需要個人出資的費用,如處方費、牙醫費、視力檢查費、配鏡及修理費、接受國家衛生服務的路費、假發及相應麻醉和手術材料費。德國的醫療救助主要由政府資助加入醫療保險有困難的人群享受醫療保險待遇,如失業者的醫療保險費由勞動局支付,養老金領取者的醫療保險費由養老保險機構承擔。對高齡、殘疾、生育等特殊需求者,救助標準比一般標準高30%。新加坡政府為幫助貧困人群支付醫療保健費用而特別建立了一種捐贈性醫療基金,意在為那些盡管有醫療儲蓄和醫療保護仍不能支付醫療費用的人提供最后的幫助。強調個人負責的美國也有政府醫療救助，旨在幫助無力支付醫療保健費用的部分低收入者享受基本的醫療衛生服務。各州必須將絕對貧困人口納入救助范圍,境況稍好的人群則選擇性開展救助，以及老人、殘疾人的醫療照顧。其條件雖復雜嚴格，但亦未見上限之說。

真正意義上的醫療保障應使居民群眾一切需要治療、有治療價值的疾病都不因經濟困難而得不到及時、合理的治療；公民不因醫療費用使家庭生計受到影響。實現“病有所醫”的具體改革目標應當是：

（1）醫療保險和困難群體醫療救助都上不封頂。（2）適當擴大報銷范圍，尤其應大幅放開醫療救助報銷范圍。突出的如器官移植及其組織源、某些情況下的護理費用等。工傷、車禍、墮胎、分娩、健康體檢、康復性醫療、救護車費、出診費等等也都應盡量報銷。醫保藥品目錄不能范圍太窄，或對目錄外報銷一部分。（3）擴大醫療救助對象，政府幫助困難群體參保。切實做到人人享有切實的醫療保障。（4）醫療救助、城鎮居民醫保和合作醫療大幅提高大病報銷比例，取消困難群體的醫療費自費部分。至少發達地區大病報銷比例還可大幅提高。

此外，沒錢就不能看病，那也不是病有所醫。無論看病不花錢的免費醫療國家，還是實行醫療保險的國家，無論歐洲還是美國，“先治療、再付費”早就是一個慣例。病人們不用揣著現金去醫院，而是在治愈后在家等著賬單或由政府、醫保機構去核算。因此，很少會出現有人因為沒錢看病而被拒之門外的情況。對急危病人的救治應不附帶任何條件。

徹底實現“病有所醫”，醫療保障制度才能履行“保障”使命。只有順應世界文明潮流，把徹底實現病有所醫作為醫療保障的直接目標，才能建立起真正體現科學發展和和諧社會要求的醫療保障制度。

1.徹底實現“病有所醫”是當前關注民生的首要任務。目前，農村居民和城市戶籍人口住房自有率都比較高，加上住房保障制度的配合，除部分農民工居住條件不佳外，居者有其屋已經不是什么大問題，見不到誰正常情況下流落街頭；義務教育已基本不不存在讀不起書的情況，由于多種助學措施的配合，大學上學貴和上學難的問題也已不太突出，在大學規模嚴重超過正常需要的情況下，部分成績一般的學生有能力考上大學而不去念也很正常。然而，即使醫療保障制度正在落實，看不起病，有病不能得到合理治療的現象仍然經常發生?！坝猩秳e有病”，這是一個讓當事人極其痛苦的事情。

2.徹底實現“病有所醫”是現代社會發展的必要目標。良好的健康不僅是人類福利的內在組成部分,而且有利于其他許多社會目標的實現。健康的身體不但能帶來人民的幸福，還會使人們能夠面對社會機會做出有利的選擇、實現個人目標和人的發展。國際比較發現,擁有健康的國民有助于減少貧窮,縮小日益擴大的社會不平等以及促進經濟增長。[1]包括因病致貧在內的貧困問題歷來是世界各國政府關注的焦點,保障公民基本的生存權利、促進健康公平是政府的責任。我國憲法規定，公民在疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。徹底實現“病有所醫”是社會發展以人為本的迫切要求，是社會主義社會發展的基本目標之一。

3.徹底實現“病有所醫”是釋放消費能力的重要途徑。經濟危機的實質是生產過剩，直接原因是消費不足。然而，應對經濟危機的主要對策仍然是刺激經濟增長，這有加劇產能過剩、浪費資源、形成通脹壓力的可能；即使在刺激消費方面，目前絕大部分措施都沒有持久提高消費率的確切作用。居民為住房和教育所做的儲蓄都會花掉，為養老所做的儲蓄花掉的時間雖然比較長，但城市養老保險日益普及，農村也在展開，事實上，大多數居民為安全所作的儲蓄主要不是為了老年日常生活所需，而是為應付意外事件，而為醫療所做儲蓄不僅動機最大，而且由于大部分人不會得大病，得大病也不一定把儲蓄花光，因而大部分不會被花掉。顯然，使居民對看病完全沒有后顧之憂，是促使其大膽消費的根本措施。

三、我國實現“病有所醫”的財力可行性

1.實行“病有所醫”在現代社會其實和經濟發展水平沒有必然聯系，只要有個基本正常的經濟發展狀態就有能力實現。1949年經濟落后的印度通過的第一部憲法中就明確規定，所有國民都享受免費醫療。無業人員、農村人口都可以在政府醫院享受免費醫療。如果病情比較嚴重，患者自己也需要負擔一部分費用。很多人因為沒有錢，看過病之后便一走了之，醫院也不追究。印度的公共投入只占衛生總費用的17.9%，但按照世界衛生組織的評估排位，其公平性在全球居第43位，這主要是由于印度政府將有限的政府投入補給最需要醫療服務的人眾。印度獨立以來，全國人口預期壽命已增長了一倍，嬰兒死亡率也下降了70個百分點。在巴西，連外國人都可以在公立醫院享受免費醫療，包括住院食宿和癌癥、洗腎、艾滋病這樣耗費昂貴的大病。朝鮮從1953年起實行免費醫療制度，1969年全面實施。全部免費性是朝鮮醫療保障的核心內容，甚至療養和去療養所的往返旅費也是國家支付。朝鮮醫療保障制度覆蓋還具有全面性，即使邊遠的鄉村也能覆蓋到。免費醫療的直接結果是延長了朝鮮人的壽命，朝鮮目前的平均壽命是男73歲，女77歲。在古巴，醫療對全民也都是完全免費的，醫生對病人進行一系列免費檢查后，病人可到社區的藥店購買藥品，所謂購買，只是象征性地付點錢。如需住院治療，不僅治療費、手術費和藥費不用出，而且病床和飲食也是免費的，家屬陪住也有休息的地方，且免費管吃住。古巴人的期望壽命達到了77歲，是世界上期望壽命最高的國家之一。英國是發達國家免費醫療的典型，有居住權的人都可獲得全面、免費的醫療服務，患者只需負擔掛號費。與此相反，美國雖然是世界上經濟實力最強大的國家，但醫療保障程度卻比大多數國家都落后。美國藥物研究院的一份報告顯示，每年有18000名美國人因為沒有醫療保險而過早死亡。據2009年的調查，25%的人無法支付醫療或藥品的費用。

我國陜西神木縣順利實行了“全民免費醫療”（并非完全公費和免費）。其突破是：住院治療，起付線以上的一般費用包括護理費等予以報銷，無比例規定；把安裝人工器官、器官移植等特殊檢查費、治療費和材料費也列入報銷范圍，每人每年報銷上限高達30萬元；城鄉一致，農村報銷比例因之大幅提高。據不同測算，實施“全民免費醫療制度”，縣財政2009年補貼1.2億元的資金，占上年地方財政收入約5.5%。這是一般縣市都能承受的范圍；而且要知道，醫療保障并非僅僅是縣級財政的職責。

2.我國完全具有實現“病有所醫”的財政潛力。實現“病有所醫”要有一定的醫療衛生支出特別是相當的國家支出做保證，除公費醫療國家主要由國家出資外，大多數國家政府出資也都達到相當比重。我國也有能力做到這一點。（1）我國提高衛生支出比重潛力大。西方發達國家全國衛生支出占GDP的比重平均約占10%。全球平均9.3%，聯合國規定的最低目標到2000年要達到5%。我國衛生總費用2008年只占GDP的4.52%，2009年為5%，低于一些非洲和拉美國家，且城市人均衛生費用是農村的4.23倍（2007年）。（2）提高政府衛生支出比重潛力大。據對世界衛生組織公布的2003年全球衛生總費用數據進行分析發現，政府預算衛生支出占衛生總費用的比例在低收入、中低收入、中高收入和高收入國家組分別為：27%、30%、22%和33%。[2]我國2008年醫療衛生支出政府只占20%左右（2006年18%），遠低于各組在2003年時的平均值。不僅如此，全國人大代表周天勇估算，2007年財政收入除國家預算公布的5.13萬億元外，另有巨額預算外收入，兩者相加，實際高達9萬億元。[3]以此推算，2008年全國財政收入達到10萬億以上。這說明本來占比排名非?？亢蟮恼l生支出比重比統計數字表現得還要低得多。政府衛生支出的低比重，說明中央財政增加幾千億元使所有公民獲得基本醫療保障,有非常巨大的潛力。（3）提高財政收入比重潛力大。根據國際貨幣基金組織《政府財政統計年鑒（2007）》公布的2006年數據計算，全部51個國家的財政收入占GDP比重平均為40.6%，21個工業化國家的平均水平為45.3%，北歐50%以上，30個發展中國家的平均水平為35.9%。目前，人均購買力GDP已為中等以上的我國政府財政預算收入占GDP比重為20%，加上政府性基金收入、財政專戶管理資金收入、社會保險基金收入和土地出讓收入等才占30%。稅收收入占GDP比重的世界平均水平為25.4%，工業化國家的平均水平為29.5%，發展中國家的平均水平為21.3%，我國2009年是17.74%。提高財政衛生支出比重和財政收入比重，可使醫療支出大幅增加，實現病有所醫并不困難。

3.以常州市為例看，實現“病有所醫”并非需要很高的財力需求。（1）城鎮醫保方面：2008年全國城鎮基本醫療保險基金總支出2084億元，而年末城鎮基本醫療保險基金累計結存3432億元。[4]武進區2007年征收基本醫療保險基金25421萬元，支出只有10679萬元，累計結余29551萬元。由此可見，現有籌資額就可以使城鎮職工醫保報銷范圍擴大、報銷比例提高，居民醫療保險不僅可以使報銷范圍擴大，而且報銷比例可以大幅提高，報銷上限提高，如果全市財政補貼1個億，放開報銷上限絕對沒問題（2009年市級財政補貼城鎮居民保險1537萬元）。（2）農村合作醫療方面：全國新農合2008年結余為當年收入的19.0%，2009年當年基金使用率為97.73%。2008年，常州市滾存結余6436.76萬元。2009年常州新農合基金支出總額3.82億元，使住院費用實際補償比例達40.71%，如使補償比例達到職工補償目標即70%，則共需6.56億元，如果適當擴大報銷范圍和上限需增加1-2億元，即總需求=8個億，差額=8-3.8=4.2個億。目前農民繳費人均50-70元/年，平均約60元，再增加50元一般可承受，就可增加1個億。還差3.2個億，需財政增加支出。2009年各級財政籌資2.67億元，再加3.2億元，共需5.87億元。如果不增加農民負擔，也只需7億元就可以使農民達到職工醫保標準。（3）財政支付的城鄉困難群眾醫療救助可由目前的3-4千萬元增加到1-2個億。以上三項相加，總共8-9個億。此外屬于財政開支的還有些財政撥款單位醫保繳費。以上三方面財政補貼總共用不了10個億。而2009年財政支出總額達514.40億元。（4）與神木比較：可報范圍內100%報銷的、農村人口（需大量補助）為主的神木一年每人免費的公費醫療花銷是330元（一說財政補貼315元），全國都按照神木的標準實行免費公費醫療的話，4300億就可以實現了，而全國每年至少有7萬億的預算收入，每年公款招待、公車消費、公款旅游三項就是9000億元以上，還有大量非必須基本建設。城鎮人口（需財政補助很少）占61.2%的常州市，戶籍人口360萬人，暫住一年以上人口46.3萬人，按戶籍人口和神木費用算，財政補貼需近12億元。常州2008年財政支出384億元，2009年514億元，人均1.43萬元，是神木的3倍多。（5）與世界平均水平比較：常州2009年全市財政僅一般預算支出達228.49億元，而全市財政醫療衛生支出只有10.7億元，各類財政醫保支出約3.5億元，衛生實際總支出約14億多元。2009常州年地區生產總值2518.7億元，按世界衛生費用平均占GDP的9.3%、政府支出平均占衛生費的25.4%計，則與國際比較財政醫療衛生類總支出應達59.4億元。按古巴國家財政支出的20%用于醫療衛生事業，常州市2009年財政醫療衛生類總支出應為45.7億元（中國財政收入占GDP比重低，故結果是45.7億元而非59.4億元）。

實際上，醫療費用還有很大的壓縮空間。如果實行醫療人員收入的相對固定性，就可防止醫生亂開藥、開貴藥、亂檢查、亂做手術，將使醫療費用大幅度減少?；蛘?，通過保護患者的知情權、選擇權、公平交易權和損失賠償請求權，對藥品價格全面管制，全面檢查醫生治療方案的合理性，推行以預防為主的方針，也可以使醫療費用大大下降。如果說有些地區財力尚較緊張，但全國整體并不緊張，發達地區更絕對是“小菜一碟”，完全可以在這些方面走在前列，創造全國可以借鑒的改革經驗。

總之，我國實現“病有所醫”不存在理論障礙，也不是財力問題，僅僅需要觀念轉變和預算結構調整。

[1]王紹光.巨人的瘸腿：從城鎮醫療不平等談起[J].中國社會科學,2005,(6).

[2]雷海潮,劉新亮.政府衛生支出的中外比較研究[J].中國衛生政策研究,2008,(1).

[3]于澤遠.人大代表和學者：實際收入遠高于公布數字，財政實入9萬億干什么了？[N].聯合早報,2008-03-06.

[4]人力資源和社會保障部.國家統計局：2008年度人力資源和社會保障事業發展統計公報[EB/OL].國家統計局網站，2009-05-19.

D632.1

A

1002-7408（2010）12-0004-04

李濟廣（1954-），男，遼寧凌源人，江蘇技術師范學院商學院教授，研究方向：經濟學。

[責任編輯:閆生金]