直腸癌保肛術后吻合口瘺原因分析及預防

梁月強

（廣東省高要市人民醫院普通外科，廣東 高要526040）

吻合口瘺可造成腹腔及盆腔的嚴重感染，可引起腸粘連、腸梗阻、直腸陰道瘺及吻合口的狹窄等，是直腸癌保肛術后最嚴重的并發癥，隨著直腸癌手術的進一步開展，患者發生吻合口瘺的數目逐漸增加。近年來我國直腸癌術后吻合口瘺發生率為3.06%～14.80%[1]，如何預防以及對吻合口瘺的正確處理顯得十分重要。我們對80例實施直腸癌保肛手術的患者資料進行回顧性分析，以探討吻合口瘺發生的因素及防治措施，從而提高直腸癌保肛手術的治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年12月，廣東省高要市人民醫院普通外科共行開腹直腸癌保肛手術80例，其中男57例，女23例。年齡28～75歲，平均年齡53歲。吻合口距肛緣5cm 以下者48例，5cm 以上者32 例。60歲以上者43例，合并貧血、低蛋白血癥、糖尿病者21例，合并腸梗阻者11例。

1.2 組織學分型

腺癌36例、黏膜癌25例、乳頭狀癌12例、癌伴直腸息肉7例。病理按Dukes分期，A期18例，B期23例，C期39例。

1.3 手術方式

所有手術均嚴格執行全直腸系膜切除術（TME）手術規范。行手法吻合37例，吻合器吻合43例。直腸癌骶位前切除術56例，各種直腸癌根治拖出式吻合口24例。所有切除標本中遠端腸管切緣與腫瘤下緣距離均超過2 cm，術后病理證實兩端切緣均無癌細胞殘留。

1.4 臨床表現

①術后體溫正常5～7d后體溫再度升高或術后持續高熱不退；②部分患者有直腸刺激征及腹膜炎體征表現，盆腔引流量增加或術后引流量無持續減少趨勢，顏色由淡紅血性轉為混濁膿性，或含有糞便樣腸內容物，有時有氣泡溢出，直腸指診可直接觸及瘺口；③血常規顯示白細胞和中性粒細胞均升高；④重癥患者可出現麻痹性腸梗阻、感染中毒性休克、急性腎功能衰竭等。

1.5 治療方法

①確保持續負壓引流通暢，適當時應用抗炎藥物局部沖洗；②根據藥敏試驗合理選擇抗生素；③加強全身支持療法，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，補充微量元素；④積極治療原有并發癥，改善全身及局部營養狀態等；⑤適當時盡早恢復進食。

2 結 果

本組患者術后發生9例吻合口瘺，發生率11.3%，與國內有關文獻報道一致[2]。吻合口瘺發生在術后2～l5d，平均6d。有1例患者在觀察過程中出現明顯的腹膜炎體征，行急診剖腹探查經橫結腸造瘺引流術成功閉瘺，8例經非手術治療，14d～2個月全部治愈。

3 吻合口瘺發生原因

3.1 患者自身因素

①年齡因素：本組發生術后吻合口瘺的9例患者中6例為60歲以上者，占66.7%。本組患者年齡超過60歲者吻合口瘺發生率明顯高于60歲以下者，老年患者由于年齡較大、組織愈合能力越差，抗感染能力也較差，導致其術后恢復時間延長，使吻合口瘺發生的機率增大[3]。②全身營養狀況：國內外有關報道認為，低蛋白血癥尤其當血漿蛋白低于30g/L時，組織易水腫，修復愈合能力差，機體全身及局部組織抗感染能力下降，使發生傷口裂開、吻合口延緩愈合、吻合口瘺的危險性增大。本組發生術后吻合口瘺的患者中有2例合并貧血、3例低蛋白血癥。③性別因素：男性患者骨盆較女性狹窄，術中操作困難，吻合難度大，所以男性更易發生吻合口瘺。Panagiotis[4]等認為性別是瘺形成的一個重要因素，男性是女性的2 倍。因此，男性患者低位直腸癌前切除術后更容易發生吻合口瘺，男性患者若癌灶位置偏低，選擇術式應慎重以減少術后吻合口瘺的發生。本組發生術后吻合口瘺的9例患者中7例為男性患者，占77.8%。④并發癥因素：腫瘤患者由于長期抗癌藥物的使用且術前合并糖尿病等，免疫功能低下，影響細胞代謝、組織修復，丟失大量營養物質如維生素C、微量元素鋅等從而導致瘺的發生。本組發生術后吻合口瘺的9例患者中6例合并糖尿病。

3.2 手術因

①手術適應證掌握不當：隨著直腸癌病理解剖學基礎研究的不斷深入，加之腸道吻合器的應用，使直腸癌根治術的保肛指征有所放寬，導致術后出現最為嚴重的并發癥——吻合口瘺。②腸道準備不充分：術前腸道準備欠佳，是發生吻合口瘺的一個重要局部因素。特別是慢性腸梗阻患者，腸壁水腫及近端腸腔內存有大量宿便，近端腸道大量積糞使吻合口承受沉重的負荷，在吻合完成后大便隨即通過，滲漏現象極可能發生。③腫瘤位置過低：腫瘤的位置決定手術方式和吻合口的位置，本組行拖出式吻合術者吻合口瘺的發生率顯著高于行前切除術者。說明腫瘤位置越低，直腸游離的范圍越大，手術難度增加，同時吻合操作相對困難，相對增加吻合口的張力，使腸的血供不佳，影響局部愈合及抗感染能力，并加大細菌污染的機會，從而增加吻合口瘺的發生。④吻合技術：吻合技術不熟練、操作粗暴或吻合器使用不當可導致部分腸壁撕裂，吻合時兩端腸管壁周圍組織清除不足未完全游離直腸系膜及腸管過粗，可使吻合器閉合不全，或將直腸周圍組織夾入吻合器，也能造成釘合不全。術中無菌操作不嚴，導致吻合口周圍感染也可致吻合口瘺的發生。手工縫合更強調手術基本操作技術，在器械釘合之后，在吻合口外側（經腹）和在吻合口內側（經肛門）行加強的手工縫合，不僅減少了吻合口的滲漏，更可以減輕吻合口的張力，可減少吻合口瘺的發生。因此，手術者的吻合技術也是吻合口瘺發生的重要影響因素。⑤手術時間：手術時間過長，增加了暴露的機會，增加了感染的因素，Niels[5]等研究表明，手術時間超過120 min，患者術后吻合口瘺的發生明顯增高。

4 吻合口瘺的預防

4.1 圍手術期營養支持治療

術前加強支持治療、重視糾正患者全身一般狀況，大量補充維生素及微量元素鋅、鐵、鈣等，術前糾正患者的貧血和低蛋白血癥。嚴格掌握手術適應證，注意糖尿病等并發癥的糾正及處理，并針對具體并發癥采取具體措施。術后加強營養支持治療，及時糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，補充微量元素，積極治療原有并發癥，改善全身及局部營養狀態等，適當時可盡早恢復進食。

4.2 充分的腸道準備

嚴格要求在術前2～3d進流質飲食，術前2d服用瀉劑導瀉，手術前晚行低壓清潔灌腸確保結腸內無積糞。對慢性梗阻的病例，術前忌用瀉劑，在腫瘤游離遠近端直腸切斷后，將近端結腸放置于腹膜外放出大便，并用高滲鹽水充分盥洗腸道，在全部排空腸內積糞后，再行吻合。

4.3 規范手術操作

在保證根治的前提下，盡量減少直腸遠切端的游離范圍，保留直腸遠切端的血液供應，近切端的腸管在盡量保留血管弓的前提下進行充分的游離，從而確保吻合口的無張力，并避免發生腸管及系膜的扭曲。若用手工縫合，斷端腸系膜和脂肪垂的清除以0.8cm為宜，針距與結扎力度要適當，防止腸管切割損傷，并使之全層內翻。若用吻合器吻合，要選擇合適口徑的吻合器，兩斷端腸系膜和脂肪垂的清除以1.2cm為宜，并保證兩側切除圈的平整連續。退出器械時要動作輕柔，以免撕裂腸粘膜。術畢充分擴肛，對于接近肛管的超低位吻合，建議在直腸內留置肛管，既可減輕腸管內壓力、又能充分引流，減輕腸內容物對吻合口的物理、化學刺激。

4.4 盆腔引流

盆腔引流可預防約60%的吻合口瘺，是吻合口瘺的保護性因素[6]。術后盆腔和骶前間隙的積血、積液要清除徹底，引流管要確切地放置于盆腔及骶前間隙，避免與吻合口直接接觸，以利于吻合口與周圍組織的粘連、愈合。留置引流管的意義不僅在于有效地排出盆腔和骶前間隙的積血、積液，還可根據引流液的性狀和引流量判斷吻合口瘺的發生。

4.5 手術治療

當出現以下情況時要果斷采取手術治療：①瘺發生在術后早期，全身中毒癥狀重；② 出現彌漫性腹膜炎體征者；③瘺口較大，并發癥多，營養狀況差者；④原置引流管已拔除，重置引流管有困難者。

綜上所述，吻合口瘺的發生受患者年齡、性別、營養狀況、并發癥、腫瘤位置、吻合技術及腸道準備等因素的影響，術前對癥支持治療、充足的術前準備，合理選擇手術方式、方法、熟練的吻合技術以及圍手術期營養支持治療是減少吻合口瘺發生的關鍵，非手術治療是治療吻合口瘺的有效措施。

[1] 張玉茹,賈山,于洪順,等.直腸癌全直腸系膜切除術后吻合口漏危險因素的臨床分析[J].臨床外科雜志,2009,17 (5) : 326-327.

[2] 董新舒,徐海濤,王平,等.915例直腸癌前切除術后并發癥臨床分析[J].中國實用外科雜志,2008,28 (2) : 136 -137.

[3] 邰建東,劉玉石,王廣義.直腸癌保肛術后發生吻合口瘺的影響因素及其處理[J] .中華胃腸外科雜志,2007,10(2) : 153 - 156.

[4] Panagiotis T,Manousos C,Dimitrios DT.Anastomotic leak-age after low anterior resection for rectal cancer: facts,obscu2rity,and fiction[J] .Surg Today,2009,39 (2) : 183-188.

[5] Niels K,Jan 2Willem D,Zarina L,et al.After2hours colorec2 tal surgery: a risk factor for anastomotic leakage[J].Int J Colorectal Dis,2009,4 (7) : 789-795.

[6] Walker KG,Bell SW,Rickard MJ,et al.Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer[J].Ann Surgery,2004,240(2):255-259.