右側橋腦、橋臂膠質瘤術后的康復訓練報告一例

266071 濟南軍區青島第一療養院 王寧

膠質瘤是顱內最常見的惡性腫瘤，國內統計占顱內腫瘤的35.2%～61%，平均49.7%[1]。美國癌癥協會2001年統計約占全年所有新發腫瘤的1.4%和腫瘤死亡人數的2.4%[2]?？祻褪侵妇C合和協調地應用各種方法對殘疾者進行訓練和再訓練，最大限度地提高患者的肢體運動功能，提高其生活自理能力，重新參加社會活動[3]，其中改善肢體運動功能是方法，提高生活自理能力、重返社會為最終目的?；颊咭胤瞪鐣?，就必須獲得最大程度的肢體功能恢復和最大限度的生活自理能力。為此，我科根據患者情況制定實施了針對性的綜合康復措施，使患者恢復情況良好，現報告如下。

1 一般資料

患者，男性，56歲，右橋腦膠質瘤7年余，40 d前行手術、放療、化療綜合治療后仍有右側面部麻木、行走不穩，為求進一步康復入院。入院時?？圃u估：自主體位，輕度蹣跚步態，雙眼粗測視力正常，右側面部淺感覺減退，右側鼻唇溝略淺，伸舌略右偏；左側肢體肌力3-，雙側上下肢肌張力1+，腱反射正常；左側肢體協調差，指鼻試驗、跟膝腱試驗較費力完成；精神差，不善言談。

2 康復措施

2.1 心理康復

2.1.1 心理指導，加強心理干預 患者剛入院時，向患者及其家屬重點介紹康復環境，以消除陌生感，同時安慰患者及其家屬，直到他們調整好心態，積極參與治療?；颊咭蚩祻椭委煏r間長，易產生恐懼、消極、悲觀、煩躁的心理反應，隨著立即痊愈的希望破滅后，患者往往陷入絕望和擔憂的狀態中，表現為少言、淡漠、缺乏主動性，日常生活過分依賴他人，強化患者角色，對治療缺乏信心。針對這種心理狀態，康復師要善于啟發誘導患者正確對待疾病，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，給患者及其家屬講解疾病的發生、發展及轉歸，為患者及其家屬提供有關的健康宣教資料，加強心理疏導?？祻陀柧氈?，應及時掌握患者的心理狀態和情緒變化，針對早期發現的問題及時進行心理干預，盡量將心理指導貫穿其中，以免增加患者的心理負擔[4-5]?；颊吡己玫男睦頎顟B有利于提高其語言交流能力和生活質量，樹立生活的信心，從而盡早回歸家庭，回歸社會[6]。

2.1.2 建立良好的醫患關系 良好的醫患關系可以使患者擺脫不良因素的干擾，始終處于接受配合康復的最佳狀態，既提高了康復效率和質量，又有利于患者疾病的康復?？衫妹看慰祻椭委煹臋C會與患者進行心理交流，可以是生活上的關懷，更多的則是對疾病相關的康復及自我鍛煉方面的健康教育。通過短時、多次的接觸交流，使患者感受到康復人員對其病情十分了解，對其康復十分關注，從而增加患者對康復師的親切感和信任感[6]。

2.2 功能鍛煉 根據患者具體情況制定相應的康復計劃，康復師每日于康復室和床邊指導訓練，以患者能耐受為度。

2.2.1 康復功能訓練計劃的制定及實施 根據患者肢體肌力及平衡功能差的情況，為患者行運動療法，制定相應的鍛煉科目，比如指鼻運動、騎自行車、肋木等，并遵循運動強度逐漸增加的原則，以不引起患者勞累為宜，并且在每階段的功能訓練過程中，根據患者情況，及時調整訓練科目，旨在更好地促進療效。運動療法著眼于肢體的運動功能障礙，通過抑制異常運動模式、調節肌張力、進行平衡及步態訓練等方法，提高肢體的運動、平衡及協調功能，即全身運動水平[7]。在訓練過程中，康復師要全程陪同，注意觀察患者的心率及血壓，有不適時立即停止訓練，并且注意訓練過程中的休息與放松，比如在訓練科目更換間隙休息3～5 min，同時為患者進行肢體的按摩推拿。在患者訓練過程中，康復師要注意觀察患者的精神狀態，利用語言和非語言交流對患者進行鼓勵。根據患者的愛好，訓練過程中還可播放患者喜愛的輕音樂，創造良好的治療氣氛，提供人性化的康復環境，以促進治療效果。

2.2.2 肢位的擺放 根據患者左側下肢肌力較低的情況，為患者制定合適的臥位姿勢。臥位姿勢包括：①患側臥位。此姿勢是所有臥姿中最重要的體位[8]137-138?；紓扰P位頭部應在上頸段屈曲，軀干稍向后轉，患上肢前伸，前臂旋后，腕被動背伸。肘關節伸展，下腳是邁步位，健腿髖、膝屈曲，患腿保持伸髖，稍屈膝體位。②健側臥位。軀干與床面成直角，患下肢向前屈髖、屈膝，并完全由枕頭支持，注意足不能內翻懸在枕頭邊緣。③仰臥位。應盡量少用，頭部置枕不宜過高，患上肢前伸、伸肘、腕背伸和伸指，使骨盆向前，防患腿外旋，患下肢伸直，應避免用枕頭在膝或小腿于支持[8]137-138。正確的姿勢處理能預防褥瘡和肢體攣縮的發生，還可以有效預防肩痛、肩手綜合征、肩關節脫位異常模式的產生。

2.2.3 床上被動運動與主動運動相結合 當患者病情穩定，即可早期進行肌肉按摩及上下肢關節的屈、伸、內旋、外展等被動運動，每日可進行被動運動1～2次，20～30 min/次，指導患者進行主動運動，如Bobath握手、床上橋式運動、床上移行和床上翻身，在病情允許的情況下，訓練患者自主翻身，并指導患者床上坐位平衡訓練，并逐步進行站立平衡、行走訓練等。

2.2.4 ADL訓練 病情穩定后即指導患者進行ADL訓練。隨著康復的開展，ADL時間循序漸進延長，同時結合協調性訓練，設計簡單易行的康復訓練，如：手部保健球、寫字等，以及訓練穿脫衣服、使用餐具等。為激發患者的訓練興趣，還可采取投球、撥算珠、套圈、搭積木、抓木釘、沙板磨等日常功能訓練。每日ADL訓練時間逐漸延長至上、下午各1 h。

2.3 癲癇的防治 康復訓練中要嚴密觀察，做好防范及搶救措施。遵醫囑，預防性使用抗癲癇藥物。有癲癇發作史的患者應用抗癲癇藥物，可在患者房間床旁加床擋，備開口器、舌鉗等，必要時使用強效鎮靜劑?？祻陀柧氈幸坏┌l現癲癇發作，首先應解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通暢，用鎮靜劑如安定10 mg或魯米那0.1 g肌注制止抽搐；同時充分給氧，防止腦組織缺氧。如有舌墜，應用舌鉗將舌拉出，并使患者頭偏向一側，以防嘔吐物誤吸而發生窒息。氣管內分泌物增多，應充分吸痰，有大小便失禁者，要及時更換床單，保持床鋪干燥整潔。

3 治療結果

經過82 d的康復訓練，病人肢體肌力達5級，肌張力正常，協調功能明顯改善，日常生活可基本自理，能獨立步行10余分鐘，復視明顯改善，且精神好，能積極主動地與人交流。

4 討論

膠質瘤術后功能受限給患者所帶來的身體上和心理上的問題，嚴重影響患者的生活質量。在癌癥的診斷和治療過程中，90%以上的患者有各種心理反應，如煩躁、焦慮、恐懼、情緒低落、悲觀失望，最后出現抑郁，這些不良心理可加重化療副作用，對疾病的發展及預后有不良影響。腦膠質瘤術后病人常存在語言或(和)肢體功能不同程度的障礙，常與腫瘤的生長部位、手術方式和損傷以及術后出血、腦水腫、血性腦脊液的刺激密切相關。病人多因言語不利而不愿說話，多因活動不便而不愿活動，為此，康復訓練過程中必須為患者進行積極有效的心理康復疏導。為使患者的功能狀況得到最大程度的恢復，在充分了解患者的治療方式和康復評估后，制定針對性的綜合康復措施，同時避免康復過程中的并發癥。整個康復治療的過程中患者的肢體運動功能明顯增強，可能與進行作業療法治療時產生維持關節活動度、抑制異常運動模式、提高平衡及協調功能、改善心理及認知狀態等作用相關[9]?？祻湾憻拺獜娜肆?、物力角度出發，均不宜采用一般臨床治療中的“替代治療”模式，而應該更側重于“自我訓練”模式，康復人員應充分調動患者的積極性，引導、鼓勵、幫助和訓練患者發揮其身體殘余功能和潛在功能，使患者最終能在一定程度上或完全照顧自己，為患者重返社會積極創造條件。癲癇的發作可能與術中腦葉牽拉和術后低鈉血癥、代謝性酸中毒等有關，一旦發生應立即采取相應措施，緊急情況立即給予有效的搶救措施，以保證患者安全，減少或控制并發癥的發生。

5 小結

患者經系統的康復后肢體功能明顯好轉，ADL明顯改善，說明右側橋腦、橋臂膠質瘤患者術后早期介入綜合康復措施，有利于促進肢體運動功能的恢復，提高患者的日常生活能力。

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