40例頸內動脈狹窄患者支架植入前后64層CT腦灌注成像評價

楊 華,王 爽,王智平,孫清榮,王文獻,楊春艷

（第三軍醫大學新橋醫院放射科,重慶400037）

充足的腦血流是保證腦組織活性的重要因素,頸內動脈狹窄以及其并發的血栓形成會引起腦組織缺血,嚴重者會導致腦梗死,及時行血運再通能明顯減少頸動脈狹窄患者發生梗死的風險[1-2]。因而,術前敏感的檢測缺血腦組織并準確的判斷腦組織的缺血程度是決定血運再通術后預后改善的首要因素。腦血流灌注作為一種微觀指標能準確反映腦組織的供血狀況,為指導臨床治療方案的設計提供了重要依據。本研究回顧性分析40例單側頸內動脈嚴重狹窄并行頸內動脈支架植入術患者的術前及術后灌注圖像,評價64層CT腦灌注成像（perfusion CT,PCT）在頸內動脈狹窄支架植入前后的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院2007年7月至2010年2月行頸內動脈支架植入術的40例腦缺血患者的灌注圖像進行回顧性分析,其中男26例,女14例,年齡56～72歲,平均61.6歲。所有患者均為單側頸內動脈單處重度狹窄（狹窄程度大于75%）,對側頸內動脈未見明顯狹窄或狹窄程度小于25%。雙側頸總動脈,雙側大腦前、中動脈狹窄及頸內動脈多處狹窄的患者除外,患者煩躁、明顯意識不清不能配合完成檢查者除外?；颊呔谥Ъ苤踩?d前及植入5d后行64層CT灌注成像,所有患者術前均行DSA或64層CT血管造影（CT angiography,CTA）檢查。所有檢查前均與患者或其家屬簽訂知情同意書。

1.2 檢查方法 采用美國GE公司LightSpeed VCT螺旋CT機。囑患者避免移動頭部,平靜呼吸,檢查者用固定帶較好地固定患者頭部。采用高壓注射器,經肘靜脈注入非離子對比劑（優維顯370）50mL,注射造影劑后延遲5s啟動掃描,PCT掃描（參數：80kV、200mA）,掃描速度2次/秒,掃描時間60s,覆蓋范圍5mm×8層,術前、術后兩次灌注掃描的位置盡量保持一致。掃描所得圖像傳至ADW4.3工作站,采用Perfusion 3軟件包進行后處理獲得灌注圖像,并進行偽彩編碼突出灌注異常區域。CTA檢查均于第1次PCT檢查前5d內完成,選定自主動脈弓上緣至顱頂范圍內的頭頸部血管聯合成像。

表1 頸內動脈支架植入前、后腦CT灌注參數值（x±s）

1.3 分析方法 取半卵圓中心層面白質區前、中、后3點測量雙側頸內動脈供血區對應部位白質的腦血流量（cerebral blood flow,CBF）、腦血流容積（cerebral blood volume,CBV）及平均通過時間（mean transit time,M TT）,并用患側值比對側對應部位值計算相對值rCBF、rCBV及rMTT。感興趣區（ROI）大小約150mm2,取ROI時避開平掃及增強后明確的梗死區。比較術前雙側血流灌注的差異及術后缺血區域的灌注恢復情況,術前比較采用雙側絕對值比較,手術前、后比較采用相對值比較。

2 結果

支架植入前頸內動脈狹窄側與對側CBV比較差異無統計學意義（P＞0.05）；頸內動脈狹窄側較對側CBF明顯下降，MTT明顯延長（P＜0.05）；支架植入后,40例患者中術后血流明顯改善33例,未見明顯M TT恢復7例,與術前比較,對應供血區rCBF增加,rM TT縮短（P＜0.05）,腦組織血流灌注明顯改善,見表1。在彩色編碼圖上,MT T圖較CBF圖對病變的顯示更明顯,缺血范圍更明確。在術后的CT隨訪中8例患者術后出現缺血區出血,回顧性分析術前CTA發現,8例出血患者其出血區術前rCBV均高于均值（封2圖1～3）。

3 討論

近年來,臨床上越來越廣泛的開展針對頸動脈狹窄的血管內治療,而對療效的評價以前往往通過患者臨床癥狀的改善來間接評價,存在主觀性和誤差大等缺點,同時患者本身因素對治療效果評價也有很大的干擾。因而,需要一種客觀的對微觀腦血流進行定量檢測的方法來評價治療的效果。PCT是通過靜脈團注射碘對比劑后組織血流的首過示蹤技術。隨著多層螺旋CT的出現及計算機后處理技術的提高,灌注掃描及其灌注參數的測定越來越受到關注,PCT不僅能定性判斷局部腦組織的血供情況,還能定量分析腦組織缺血的嚴重程度。同時,相對于核素及磁共振灌注成像,CT灌注成像具有圖像質量好、定量準確、可重復性高的特點。

本研究運用PCT評價單側頸內動脈嚴重狹窄患者支架植入前、后大腦半球的血流灌注改變,發現盡管沒有明顯的臨床癥狀,但頸內動脈明顯狹窄側的CBF明顯降低,可能是由于CBF仍處于腦組織對缺血耐受的適應性調節范圍內,有研究表明腦組織的血流在（46±24）mL·（100g）-1·min-1時,患者不會出現腦缺血的臨床表現[3],但是,長期持續性的腦組織低血流灌注會導致腦細胞始終處于缺血抑制狀態,引起患者情緒低落及認知功能障礙等神經系統癥狀,治療的根本在于恢復腦血流灌注。文獻報道,及時行頸動脈支架植入能改善甚至逆轉相關癥狀[4-5]。本研究缺乏臨床癥狀的相關性研究,但發現頸內動脈支架植入能明顯改善腦組織的血流灌注。

本研究結果顯示,除了CBF明顯下降外,頸內動脈狹窄側MT T明顯延長,且結合彩色編碼圖,M TT能更敏感的反應腦組織的缺血范圍和程度。這是由于MTT與腦灌注壓呈負相關[6],根據公式CBF=CBV/MTT可知,CBF與M TT呈反比,而與CBV呈正比。在動脈狹窄引起的缺血早期,由于腦血流灌注壓力的降低和腦血管的擴張引起MT T的延長,而CBF可能保持在正常范圍,當腦血流灌注持續降低,超出了腦血管擴張的代償范圍就會引起CBF的降低[7],因而M TT為檢測腦血流灌注缺陷的早期、敏感的指標[8]。同時,血管的擴張可以引起CBV的增加,只有當狹窄程度加重和側支循環不能代償時才會出現CBV的降低,因而CBV不能作為早期缺血的檢測指標。

盡管CBV不能靈敏的反應腦組織缺血情況,但在本研究中的8例術后出血患者其出血區術前rCBV均高于均值,其原因可能是持續缺血導致血管的過度擴張,當血運再通以后,再灌注時產生的活性氧及Ca2+可能損傷血管內皮而出現血管滲透性增加,甚至微血管破裂[9],因而病變中心區高rCBV可以作為缺血嚴重程度和術后并發出血的參考指標。但由于本研究的病例較少,同時側支循環的代償情況也會干擾rCBV值,因而能否通過定量分析預測術后出血風險尚需進一步研究。

總之,PCT是檢測頸內動脈狹窄患者腦血流灌注的有效方法,其定量分析是評價頸內動脈支架植入術療效的客觀指標,可以作為臨床懷疑腦缺血患者及血運再通術后療效評價的常規檢查方法。

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