暈厥的診治進展(下)——2009 ESC暈厥診斷和治療指南的解讀

萬征，李永樂

3 治療

3.1 一般原則 暈厥患者治療的主要目標是預防暈厥發作和降低死亡危險性。采取基礎預防性治療還是加強治療取決于下列臨床情況:①暈厥的病因。②暈厥復發的可能性大小。③暈厥的死亡危險性大小，主要取決于心臟病和血管病的性質和嚴重程度。④復發次數或暈厥導致軀體或精神傷害的危險性大小。⑤發生暈厥可能對個人職業或業余愛好造成的影響(如個人經濟和生活方式問題)。⑥對公共健康的危險性如汽車司機、飛行員等。⑦對治療有效性、安全性和不良反應的評估(特別要考慮患者的伴隨疾病)(圖3)。

圖3 暈厥治療流程

3.2 反射性暈厥的治療 反射性暈厥包括血管迷走神經性暈厥、頸動脈竇綜合征(CCS)和情景性暈厥，其治療目標首先是預防癥狀復發和暈厥相關的損傷，改善生活質量。一般來說，所有神經介導的反射性暈厥的基本治療包括患者健康教育，使其避免觸發因素(如悶熱擁擠的環境、脫水、劇烈咳嗽、衣領緊縮等)，認識先兆癥狀，發作時采取的措施(如迅速躺下)。采取措施直接避免觸發因素(如咳嗽性暈厥應止咳)。非藥物“物理”治療成為新的一線治療，如物理抗壓法(physical counterpressure manoeuvres，PCMs)(表11)。

表11 反射性暈厥的治療建議

3.3 體位性低血壓的治療 治療目標是預防癥狀復發以及暈厥造成的傷害，改善生活質量。藥物誘發的自主神經功能失調可能是體位性低血壓性暈厥最常見的原因，主要治療方法是停藥，僅有少數患者由于病情不能停藥。引起體位性低血壓最常見的藥物是利尿劑和血管擴張劑，酒精也是常見的原因，其除誘發自主神經性暈厥外還可引起軀體神經系統疾病。包括對中樞神經系統的直接作用和血容量不足。主要治療是戒酒。對于原發性和繼發性自主神經功能失調的患者，了解血壓調節的生理和病生理機制十分重要，治療的主要目標是改善由于腦灌注不足導致的癥狀(如暈厥、先兆暈厥、意識模糊等)。盡管通過上述治療使收縮壓升高幅度不大(10～15 mm Hg)，但可以明顯改善體位性低血壓的癥狀;使平均動脈壓升高恰到好處，重新達到自主神經的調節范圍內，進而可以明顯改善神經調節功能。應對所有患者進行健康教育，使他們了解影響血壓的因素，避免突然站起(尤其是醒后)、長時間站立、白天長時間臥位休息、用力排尿排便、過度通氣、高溫環境(包括熱澡水、淋浴、桑拿浴)、極度用力、暴食(特別是精制的碳水化合物)、具有擴血管作用的酒精和藥物。動態監測血壓有助于了解白天不同環境中的血壓變化，了解高血壓患者藥物對臥位/夜間血壓的影響(表12)。

3.4 心律失常性暈厥的治療 治療目標預防癥狀復發，改善生活質量，減低死亡危險。原發性心律失常與心臟本身疾病或解剖異常有關，是最常見暈厥原因之一。包括原發性竇房結功能異常(緩慢、快速心律失常)、傳導系統病變、室上性心動過速和室性心動過速。這種暈厥的基礎是多方面的，包括心律失常的頻率、左心室的功能狀態和血管的代償作用(包括神經反射作用)(表13)。

3.5 SCD高?；颊卟幻髟驎炟实闹委?在SCD高?；颊咧袨榱私档退劳鑫ｋU和威脅生命的事件，盡管暈厥的確切機制仍然不清楚，但疾病特異的治療是合理的。這些患者治療的目標主要是降低死亡危險(表14)。

表12 體位性低血壓的治療建議

4 小結

表13 心律失常性暈厥的治療建議

對所有患者必須進行全面仔細的評估。盡管從死亡率角度來說，暈厥常常是良性的，但僅僅確定患者是低死亡風險患者是不夠的，因為暈厥常常會復發，增加外傷風險，并且影響生活質量和正常工作。暈厥的診斷和治療是富于挑戰性的。首先，暈厥僅僅是一過性意識喪失眾多原因中的一種;其次，患者癥狀短暫，就診時一般都已完全恢復，并且有價值的查體發現很少;第三，自發的臨床事件很少被醫學專業人員目擊，臨床事件的病史經常是來自“二手”甚至“三手”的資訊。內科醫生應仔細考慮所發現的異常是否和臨床情況相匹配，強調長程監測的重要性。為了使患者得到準確的預后評估和治療選擇，強調應盡可能確定患者的病因。另外，不同指南和建議有不同的背景和目的，應客觀解讀和學習。

表14 SCD高危暈厥患者ICD適應證