老年原發性高血壓患者晨峰現象對早期腎損害的影響

高敏，趙洛沙，張靜，魏經漢

人從睡眠到清醒狀態并開始活動后，血壓從較低水平迅速上升，是晝夜血壓變異程度較大的階段。據觀察，在未經治療的高血壓患者清晨6時至10時收縮壓平均升高14 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，甚至可上升80 mm Hg，這種清晨血壓急劇上升現象稱為“晨峰”，即清晨高血壓［1-2］。多項國際高血壓臨床研究顯示老年原發性高血壓晨峰現象是一個重要的危險因素，晨峰高反應導致阻力小動脈重構和血管收縮反應性增強，內皮功能紊亂，帶來潛在嚴重的心、腦、腎等靶器官損害［3］。盡管抗高血壓藥物目前已廣泛應用，但高血壓所致的終末期腎病仍呈上升趨勢，加大對高血壓早期腎損害的診斷和治療具有重要的現實意義。本文對老年原發性高血壓患者134例進行動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)并測定其血 β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、尿微量白蛋白(microalbumin，mAlb)及血清胱抑素C(Cystain C)，以了解晨峰現象對早期腎功能影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月至2010年6月，鄭州大學第一附屬醫院心內科門診及住院的老年原發性高血壓患者134例，其中男性75例，女性59例，年齡60 ～82(72.1 ±6.2)歲，平均高血壓病程(6.7±1.8)年。所有入選患者均按照2005年中國高血壓防治指南的測量要求和原發性高血壓診斷標準［4］。排除標準:①繼發性高血壓;②嚴重的心、腦、肝、腎功能疾患，如急性心肌梗死、心力衰竭(心衰)、腦梗死、肝腎功能不全等;③糖尿病;④“白大衣”高血壓。所有患者均在未接受抗高血壓藥物治療或停用抗高血壓藥物2周以上情況下，給予24 h動態血壓監。24 h動態血壓監測儀采用美國美林ABPM204無創性便攜式動態血壓監測儀。入選患者均記錄體重指數(BMI)，血生化檢查(血糖、血脂、肌酐)、尿常規、血 β2-MG、尿 mAlb、血清 Cystain C。根據24 h ABPM結果將納入134例老年患者分為兩組:晨峰現象(MBPS)組和非MBPS組。

1.2 方 法

1.2.1 24 h ABPM 所有受試者行動態血壓監測，設置白晝為6:00～22:00，每15 min測定1次，夜間為22:00～5:59，每30 min測定1次，滿足24 h血壓均值＜130/80 mm Hg、白晝血壓均值＜135/85 mm Hg、夜間血壓均值＜125/75 mm Hg者為血壓正常。同時設定收縮壓(SBP)＜70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或 ＞260 mm Hg，舒張壓(DBP)＜40 mm Hg或＞150 mm Hg時的數據剔除，每天有效血壓讀數＞80%。MBPS定義為以6:00～8:00期間收縮壓的平均值與最低收縮壓的差值≥23.6 mm Hg，其中最低收縮壓等于夜間最低收縮壓及其前后共3個有效讀數的平均值。按此標準，以清晨血壓增高差值是否≥23.6 mm Hg［5］，分為 MBPS 組 54 例，其余為非MBPS組80例。舒張壓晨峰變異計算同收縮壓。

1.2.2 血β2-MG、血清Cystain C及尿mAlb測定 清晨抽取空腹肘靜脈血4 ml并留晨尿，用免疫比濁法測定血β2-MG、血清Cystain C及尿mAlb。血β2-MG及血清Cystain C試劑盒由北京科美東雅生物技術有限公司提供，尿mAlb試劑盒由英國RANDOX公司提供，嚴格按試劑盒的操作方法和注意事項進行操作，質控合格。

1.2.3 生化測定 清晨抽取空腹肘靜脈血4 ml在全自動生化分析儀上進行空腹血糖、血脂、血肌酐等測定，質控合格。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計處理，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者BMI、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血清肌酐(Scr)、空腹血糖(FPG)水平相比較，P均＞0.05，差異無統計學意義(表1)。

2.2 兩組患者24 h ABPM資料比較 MBPS組晨峰變異幅度顯著增高，且24 h、白晝、夜間平均收縮壓均保持較高水平，顯著高于非MBPS組(P＜0.05)，而且MBPS組的晨峰值的變異幅度增高有統計學意義(P＜0.05)，兩組的各時段平均舒張壓差異無統計學意義(表2)。

表1 兩組患者一般臨床資料

表2 兩組患者24 h動態血壓各參數比較(±s)

表2 兩組患者24 h動態血壓各參數比較(±s)

注:SBP:收縮壓;DBP:舒張壓;與非MBPS組比較，aP＜0.05

項目 MBPS組(n=54) 非MBPS組(n=80)24h SBP 144.9 ±14.9a 135.1 ±10.2 24h DBP 64.2 ±8.1 80.5 ±8.5白晝 SBP 151.4 ±18.2a 137.3 ±10.4白晝 DBP 81.1 ±10.6 80.3 ±7.9夜間 SBP 135.6 ±15.5a 127.8 ±10.7夜間 DBP 80.1 ±9.3 78.5 ±8.2晨峰 SBP 23.8 ±6.1a 4.9 ±3.2晨峰DBP 10.3 ±4.9 3.9 ±1.8

2.3 血 β2-MG、血清 Cystain C、尿 mAlb濃度比較MBPS組血β2-MG、血清Cystain C、尿mAlb明顯高于非MBPS組，P＜0.05，差異有統計學意義(表3)。

表3 血 β2-MG、血清Cystain C、尿mAlb濃度比較(±s)

表3 血 β2-MG、血清Cystain C、尿mAlb濃度比較(±s)

注:β2-MG:β2-微球蛋白;Cystain C:胱抑素 C;mAlb:微量白蛋白;與非MBPS組比較，aP ＜0.05

組 別 MBPS組(n=54) 非MBPS組(n=80)血 β2-MG(mg/L) 3.6 ±0.9a 40.3 ±3.1 2.1 ±0.7血清 Cystain C(mg/L) 1.2 ±0.5a 0.8 ±0.3尿 mAlb(mg/dL) 56.8 ±2.5a

3 討論

老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者高血壓晨峰現象比較常見。長期高血壓可使腎臟各級動脈發生硬化，管腔變窄，繼而發生動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄。當病變發展到一定程度，可引起腎臟血流動力學變化，腎實質發生慢性缺血性改變，使腎單位不斷減少，最終導致慢性腎功能不全，而后者又可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統的變化，又可加重高血壓，而導致腎損害進一步加重，從而形成惡性循環，最終發展成終末期腎衰竭?，F在認為，血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發有密切關系，并且獨立于24 h平均血壓水平之外［6］，明顯加重了高血壓靶器官損害程度并使病變進一步惡化。

臨床常規檢測的血肌酐、血尿素氮、尿常規蛋白定性等為腎臟是否受損的指標，高血壓患者尿常規蛋白陰性及血尿素和肌酐正常者，并不排除腎臟病理性損害的存在［7］。故反映早期腎損害的指標最常用的是血清β2-MG、血清Cystain C和尿mAlb。β2-MG是低分子蛋白，95%的β2-MG經腎小球濾過，并且99.9%在近端腎小管細胞重吸收及分解代謝，每日尿中排出不超過400 μg。當腎小管重吸收功能受損時，尿中排出的β2-MG增多［8］，近來有研究表明β2-MG是反映近端腎小管功能的敏感指標之一［9］。Cystain C也是低分子量蛋白，可由機體所有有核細胞產生且產生率恒定，幾乎不受年齡、性別、炎癥、腫瘤、免疫性和內分泌疾病影響。近年來相繼有國內外學者報道血清Cystain C與腎小球濾過率有良好相關性。血淸Cystain C是一種較理想的評價腎功能早期損害的指標［10］。尿mAlb是腎小球電荷選擇性屏障損傷的主要標志性蛋白，mAlb在尿中含量增加，意味著腎小球濾過膜屏障損傷，它是識別早期腎臟損害的一項敏感而可靠的指標，也是全身血管內皮細胞受損的一個重要標志。有研究證明微量白蛋白尿與心血管疾病的關系超過腎臟疾病，流行病學調查表明微量白蛋白尿使高血壓患者的心血管疾病的發生危險增加2倍［11］。本結果顯示，MBPS患者血清β2-MG、血清Cystain C及尿mAlb均顯著高于非MBPS患者(P＜0.05)，表明高血壓患者中具有MBPS者較無MBPS者更易出現腎功能損害。有研究表明晨峰反應可使血流重分布損傷腎功能，繼而增加腎臟血壓負荷，導致血管內皮結構和功能俱損［12］。國外研究顯示，MBPS與動脈粥樣硬化有一定相關性［13］，提示MBPS亦可能與腎動脈粥樣硬化相關，致使有MBPS者較無MBPS者更易出現腎動脈病理改變而致腎損害。

MBPS組晨峰變異幅度顯著增高，且24 h、白晝、夜間平均收縮壓均保持較高水平，顯著高于非MBPS組(P＜0.05)，而且MBPS組的晨峰值的變異幅度增高有統計學意義(P＜0.05)。近來有研究表明，高血壓病早期即存在腎小管近端重吸收功能損害［7］，張政祥等［14］研究亦表明，臨界高血壓(現為高血壓1級)患者已有一定程度的腎臟損害，且與動態血壓監測的24 h收縮壓呈正相關，特別是與夜間血壓存在明顯的正相關。上述變化可能與部分高血壓患者自主神經晝夜節律紊亂、正常的血壓晝夜節律喪失或使原有的血壓晝夜節律異常加重有關。另外，清晨時段動脈壓力感受器的敏感性較其他時段低，可能對清晨時血壓變異也有影響。以上因素均可使血壓急劇升高，進而加重了高血壓患者靶器官的損害［15］。因此，我們應有意識地應用24 h動態血壓檢查，對老年高血壓患者進行血壓監測，及早發現并遏制MBPS，制定合理有效的個體化治療方案，如使用作用持續時間較長又平穩的降壓藥物，最好為長效控釋劑型，或臨睡前給藥等，在平均血壓達標同時，更好地控制MBPS，才能有效避免和減少靶器官損傷，避免和減少心腦血管事件的發生及腎功能損害，提高老年高血壓患者的預后和生存質量。

［1］羅雪琚.高血壓病監測與診治［M］.北京:人民衛生出版社，2004:36-40.

［2］ Kazuomi Kario.Morning surge and variability in blood pressure:a new therapeutic target?［J］.Hypertension，2005，45(4):485-486.

［3］ Kaneda R，Kario K，Hoshide S，et al.Morning blood pressure hyper-reactivity is an independent predictor for hypertensive cardiac hypertrophy in a community-dwelling population［J］.Am J Hypertens，2005，18(12):1528-1533.

［4］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版)［J］.中華高血壓雜志，2005，13(增刊):1240.

［5］ Kario K，Pickering TG，Hoshides，et al.Morning blood pressure surge and hypertensive cerebrovascular disease:role of the alpha adrenergic sympathetic nervous system［J］.Am J Hypertens，2004，17(8):668-675.

［6］ Manf redini R，Boari B，Portaluppi F.Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives［J］.Circulation，2003，108(10):72-73.

［7］蔣禮，張玲，殷躍輝，等.原發性高血壓病對早期腎功能的影響［J］.臨床醫學，2007，27(2):1-3.

［8］ Filippin FB，Souza LC.Serum beta 2 microglobulin values among healthy Brazilians using a DPC IMMULITE ○R assay［J］.Clinics，2005，60(1):47-50.

［9］ Cieciura T，Urbanowicz A，Perkowska Ptasinska A，et al.Tubular and glomerular proteinuria in diagnosing chronic allograft nephropathy with relevance to the degree of urinary albumin excretion［J］.Transplant Proc，2005，37(2):987-990.

［10］蔣明華，張順華，曹春華.血清胱抑素C在高血壓早期腎損傷中的診斷價值［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17(8):655-656.

［11］ Mogensen C E.Microalbuminuria and hypertension with focus on typ 1 and type 2 diabetes［J］.J Intern Med，2003，254(1):45-66.

［12］ Arnlov J，Evans J C，Meigs J B，et al.Low-Grade Albuminuria andincidence of cardiovascular disease events in nonhypertesive and nondiabetic individuals.The Framingham Heart Study［J］.Circulation，2005，112(7):969-975.

［13］ Zakopoulos NA，Tsivgoulis G，Barlas G.Time rate of blood pressure variation is associated with increased common carotid artery intima media thickness［J］.Hypertension，2005，45(4):505-512.

［14］張政祥，鄭以娟，關麗，等.臨界高血壓患者動態血壓監測及其與尿白蛋白排泄率的關系研究［J］.高血壓雜志，2000，8(3):204-206.

［15］ Franklin SS.Hypertension in older people:Part 1［J］.J ClinHypertens(Greewich)，2006，8(6):444-449.