替羅非班治療老年非ST段抬高急性冠脈綜合征的臨床研究

黃紅梅，李俐

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)為一組冠狀動脈疾病，包括不穩定性心絞痛(unstable anginapectoris，UAP)、非 ST 段抬高心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)、ST段抬高心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)及冠心病猝死(sudden coronary death，SCD)。臨床上將UAP及NSTEMI通稱為非ST段抬高急性冠脈綜合征(non-ST elevation acute coronary syndrome，NSTEACS)。對ACS患者應盡快制定治療方案，恢復閉塞冠狀動脈(冠脈)的血流，臨床上多采用藥物治療、經皮冠狀動脈介入術和搭橋術，對低、中危的NSTEACS患者，可行保守治療［1］。本研究通過比較60歲以上老年NSTEACS患者常規藥物保守治療及聯合使用替羅非班的療效和不良反應，旨在探討替羅非班在老年NSTEACS 患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年3月在廣州市花都區人民醫院心血管內科住院的68例老年ACS患者(年齡＞60歲)，其中男性47例，女性21例，年齡62～85(69.8±6.4)歲。所有患者在簽署知情同意書后入選。

1.2 選擇標準及分組 診斷標準符合中華醫學會心血管病學分會制定的《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［2］，并排除:①凝血功能障礙;②心臟手術史;③1年內消化道出血史或腦血管病史;④難以控制的高血壓(＞180/110 mm Hg)(1mm Hg=0.133 kPa);⑤非冠狀動脈疾病所致心絞痛;⑥嚴重的心律失常、心源性休克;⑦對受試藥品中的任何成分過敏;⑧嚴重肝腎功能受損。入選患者隨機分為治療組和對照組兩組，行藥物保守治療，治療組在對照組常規治療的基礎上聯合使用替羅非班。

1.3 治療措施 兩組患者均常規使用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、硝酸酯類、他汀類藥物及低分子肝素等藥物，替羅非班治療組在常規治療的基礎上聯合應用替羅非班靜脈輸注，負荷劑量0.4 μg/(kg·min)，于30 min內輸注完畢，而后以0.1 μg/(kg·min)的速率維持滴注至48 h。

1.4 研究終點和安全評估 終點事件以住院期間和隨訪3個月內出現主要心血管事件(MACE)，包括心源性死亡、新發心肌梗死和頑固性心肌缺血。安全評估:①主要觀察住院期間出血并發癥的發生率，根據TIMI出血分級標準評定出血程度;②血小板減少癥的發生率，血小板減少定義為血小板計數≤80×109/L。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間均數的比較采用t檢驗，計數資料用百分數或率表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料 兩組間基本資料比較(表1)，差異均無統計學意義(P均＞0.05)。

表1 兩組患者基本資料

2.2 MACE的發生率 替羅非班治療組住院期間發生心源性死亡、新發心肌梗死和頑固性心肌缺血的例數分別為0、0、3 例，對照組分別為 1、0、3 例，兩組MACE發生率分別為8.8%和11.8%。隨訪3個月治療組發病例數為0、1、4例，對照組分別為1、3、8例，兩組MACE發生率分別為14.7%和35.3%。替羅非班治療組住院期間和隨訪3個月MACE發生率均有降低趨勢，住院期間兩者MACE發生率差異無顯著性(χ2=0.159，P ＞0.05)，隨訪 3 個月兩者MACE 發生率差異有顯著性(χ2=3.843，P ＜0.05)。

2.3 出血并發癥及血小板減少癥的發生率 住院期間替羅非班治療組出現大量出血1例，表現為嘔血、血紅蛋白明顯下降65 g/L，停用替羅非班，并予制酸護胃止血及輸血治療后好轉，黑便1例，牙齦出血1例，鼻出血1例;對照組出現血尿1例，皮膚瘀斑2例。兩組分別有4例(11.8%)和3例(8.8%)患者達到TIMI出血的標準。各有1例發生血小板減少癥，停用替羅非班等藥物后得到改善。兩組出血并發癥及血小板并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

ACS是老年人中常見的心血管急癥和主要死因之一，75%的患者為NSTEACS。老年患者常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等多種危險因素，75歲以上ACS患者死亡率是年輕患者的4倍以上［3］。因此對于老年NSTEACS的治療是臨床關注的重要課題。

NSTEACS病理生理基礎為冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂或糜爛，使周圍血小板粘附聚集，形成血栓，造成冠狀動脈管腔部分堵塞。非閉塞性血栓大多為淺表性、富含血小板和少含纖維蛋白的白色血栓組成，而血小板激活、粘附和聚集是血栓形成的關鍵性起始步驟，因此抗血小板抗凝治療是NSTEACS治療的重點?，F階段常規藥物保守治療使用的抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷及抗凝藥物肝素等取得了明顯的臨床療效，但其MACE發生率仍居高不下。大量臨床試驗證實，聯合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以明顯降低ACS患者的MACE發生率［4］。

替羅非班是一種特異性高的非肽類GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，通過精氨酸、甘氨酸、天冬氨酸(RGD)序列占據血小板GPⅡb/Ⅲa的交聯位點，競爭性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關因子介導的血小板聚集，阻止與GPⅡb/Ⅲa的結合，阻斷了血小板激活和聚集的最后共同通路，強有效地及時阻斷血小板的交聯、聚集，防止血栓形成，減少MACE的發生。此外，替羅非班還可抑制血小板激活過程中釋放的大量縮血管物質和炎癥因子，減輕栓塞冠脈的收縮狀態和炎癥反應，恢復冠脈血流的供應，促進心肌的微循環灌注，改善ACS患者的預后。本研究結果顯示，老年NSTEACS患者替羅非班治療組住院期間、隨訪3個月MACE發生率與對照組比較均有下降趨勢，隨訪3個月兩者MACE發生率(P＜0.05)為差異有統計學意義，住院期間兩者無顯著性差異，可能與樣本量偏小有關。

替羅非班最主要的不良反應是出血和血小板減少，本研究中替羅非班治療組出血的發生率略高于對照組，但差異無統計學意義，研究結果與文獻相符合［5］。而兩組血小板減少的發生均為1例，僅占總例數的2.9%，其血小板減少發生率較低，停用替羅非班等藥物后得到改善，表明其作用是可逆的［6］。大量研究亦證實替羅非班在ACS患者中的使用是安全有效的［7-8］。

綜上所述，替羅非班是治療老年NSTEACS安全有效的抗血小板藥物之一，可減少患者MACE的發生，改善老年NSTEACS患者的預后。

［1］呂樹錚.急性冠狀動脈綜合征治療熱點評述［J］.中國介入心臟病學雜志，2005，13(1):3-4.

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