應用循證醫學的模式和理念，治療老老年高血壓病

程淮勇，王文，劉力生

自1991年循證醫學(evidence-based medicine，EBM)在加拿大Mcmaster大學Gordon Guyatt教授首先使用后，EBM在各個醫學領域迅猛發展，對臨床醫學和醫師培訓起了跨時代的作用。EBM的概念也逐漸完善，與臨床關系更為接近。最新的EBM定義為，幫助臨床醫生綜合最新或最好的研究成果，臨床醫生的臨床專長和經驗，患者的選擇，意愿和價值觀以及臨床具體情況作出以患者為中心的個體化決策。

EBM和傳統的西方醫學理念相一致。醫生應尊重患者的意愿和選擇。本文將用治療老老年高血壓病為例，簡要介紹EBM的理念和模式。EBM強調以患者為中心的個體化臨床決策。根據這一基本原則，EBM有5個和傳統西方醫學緊密相關的步驟，即:Assess，Ask，Acquire，Appraise 和 Apply(5A)(圖1)。

圖1 循證醫學實踐的5個基本步驟

1A(Assess):評估患者。臨床實踐的第一步就是掌握患者情況，包括病史采集和輔助檢查，明確患者就診的問題等。

2A(Ask):問臨床問題。包括診斷、治療、病因及預后。PECO或PICO常用來幫助臨床醫生總結和轉換患者問題。P-患者(patient)，指患者的相關內容，包括年齡，性別，診斷等。E-暴露(exposure)，包括危險因素和臨床干預及治療。C-對照組(control或comparison)包括安慰劑或常規治療。O-終點事件(outcome)，包括死亡、疾病預后、生活質量等。也有人應用 PICO，I-干預(intervention)。

3A(Acquire):獲取，獲取和查詢研究證據。PICO常用來指導證據查詢和獲取，一旦得到證據后就要進行證據評估和選擇。

4A(Appraise):評估，對于不同類型證據有不同評估方法，著重于臨床試驗。這包括臨床試驗的真實性，可靠性，臨床試驗效果大小和精確性，普通性或應用性。

5A(Apply):應用，綜合最新可靠研究證據、患者意愿、選擇和觀念、臨床醫生專業技能和經驗及臨床具體情況作出對一個具體患者的臨床決策包括診斷治療等。

下面用治療老老年高血壓患者為例來介紹這5個步驟:

步驟1評估患者

患者，男性，82歲，自覺身體狀況良好，未曾就診。前段時間進行全面體格檢查，除了血壓增高(166/80 mm Hg)(1mm Hg=0.133kPa)，其它檢查無異常。1個月后隨診，血壓水平不變，詢問醫生是否需要服用降壓藥物，預防腦卒中。

步驟2問臨床問題

PICO是一個很好的總結和轉換患者臨床問題的模式，上面講到的老年高血壓患者，可以用PICO概括如下:P(患者):82歲，男性，患2級高血壓，無并發癥及合并癥，身體狀況良好。I(干預):降壓藥物應用。C(對照):不用降壓藥。O(臨床終點事件)腦卒中。

步驟3獲取和查詢研究證據

帶著PICO問題通過檢查Pubmed，Medline和其他醫學信息來源發現，老老年高血壓治療研究(HYVET)這個大型隨機臨床試驗可能會回答患者的問題。

步驟4評估研究證據

不同類型證據評估有不同標準。但包括3個基本成份。即可靠性，真實性，干預/效果大小及精確性和應用性。根據作者個人觀點，證據的必要性或需要性也應進行評估。

4.1 證據必要性或需要性 是否治療老老年高血壓一直有爭議，臨床醫生因此常存在困惑和疑問。應該說HYVET是非常有必要進行的臨床試驗，可以指導醫生治療。用PICO來概括一下HYVET臨床試驗:①P:患者年齡是80歲及80歲以上患高血壓2級的老人，有一些合并癥;②I:藥物干預是吲噠帕胺單用或合用培哚普利;③C:安慰劑;④O:致命及非致命性腦卒中為主要終點事件，還有許多次要終點事件。

4.2 證據可靠性評估 ①與試驗開始有關的是:試驗是否隨機化，隨機化的封閉和維持，基線試驗和對照組的預后應該類似。②與試驗隨訪有關的是:試驗應當為雙盲。③與試驗結束有關的是:隨訪要完全，離開試驗的患者量少，分析終點事件需用intention-to-treat(意向治療)原則，離開試驗的患者也應放在最初的分組中(治療組或對照組)一起分析終點事件。試驗沒有提前結束是一個可靠性標準。

4.3 臨床試驗效果及終點事件評估 包括治療效果、副作用大小及精密度評估。最重要的一個概念是統計學有顯著性并不等于臨床有顯著意義(圖2)。

圖2 臨床顯著性及統計學顯著性示意圖

4.3.1 干預療效大小 有些指標可用來評估干預療效大小及其精確性，相對危險度降低(relative risk reduction，RRR)、絕對危險度降低(absolute risk reduction，ARR)、需要治療患者數(number-needed to treat，NNT)。NNT指在一段時間內平均治療一定數量患者可減少一個終點事件。一般來講NNT跟臨床更有關聯。精確度指干預療效大小可信的范圍，用置信區間(confidence interval，CI)表示。

4.3.2 干預副作用大小 有些指標可用來評估干預副作用大小及其精確性，相對危險度增加，絕對危險度增加，傷害(不良事件)需要患者數(number-needed to harm，NNH)。NNH指一段時間內平均治療一定數量患者可增加一個不良事件(包括死亡)。

4.3.3 兩組比較 治療組較安慰劑組血壓明顯降低(表1)。治療組和安慰劑組療效比較(表2)。

表1 HYVET試驗血壓變化情況

一般來講NNT對臨床醫師來講更有意義。表2中可以看出平均治療188例患者，1年可減少1例腦卒中，而平均治療80例患者1年可減少1例死亡病例。預防腦卒中和總死亡率如下:腦卒中相對危險平均降低29.9%(CI:0.01% ～51%)，從稍減少的腦卒中(0.01%)到減少腦卒中51%;總死亡相對危險度平均降低21%(CI:5% ～35%)，即總死亡率的降低從5%到35%。

干預副作用在HYVET并沒有增加。值得提醒的是臨床試驗并不是檢測干預副作用的“金標準”，而隊列研究更容易發現干預的副作用。隨著大量患者應用某種藥物，藥物副作用出現幾率也明顯增加。

4.4 證據及應用性(applicability)評估 一個研究結果能否從所研究患者應用到日常非研究患者被稱為證據的應用性。評估臨床試驗應用性的標準包括:研究對象的來源;評估干預療效與副作用及費用的平衡;評估臨床終點事件。是否醫生和患者所關注的所有臨床指標被當做試驗臨床終點事件來觀察。如晚期病癥患者的干預試驗，延長生命可能不是最重要的，生活質量及疼痛等則尤為重要;清楚HYVET試驗篩選人數;患者選擇及排除標準清晰準確。

在HYVET試驗中，患者收縮壓≥160 mm Hg為2級高血壓，年齡≥80歲。若患者患老年癡呆癥、血肌酐＞1.7 mmol/L等，均不能參加試驗?；颊邞鄬】?，較少并發癥及合并癥。

步驟5綜合應用研究證據

應用一個研究證據(本文是指臨床試驗)有許多步驟環節應該注意。這里用上述病例及HYVET試驗作為一個例子來說明。

表2 HYVET試驗療效比較

5.1 研究證據總結 以HYVET試驗為例可作如下小結:①HYVET非常及時。②治療老老年2級高血壓患者可以降低致命及非致命性腦卒中30%，平均治療188例患者一年可減少1例腦卒中。③治療老老年2級高血壓患者可降低總死亡率21%，平均治療80例患者一年可減少1例死亡。④HYVET試驗本身質量可靠。⑤HYVET試驗中患者相對比較健康。

5.2 用PICO比較患者的臨床治療問題和HYVET試驗是否吻合 兩者患者類似，干預都是降壓藥物，對照是安慰劑或不用降壓藥，臨床終點也類似(預防腦卒中)。

5.3 和患者溝通HYVET試驗結果 循證醫學遵循以患者為中心的個體化原則，所以作為一名醫生應將研究證據用通俗易懂的語言介紹給患者。這一步是最難的。如何介紹研究證據可以影響患者選擇特定的治療。

5.4 和各個學科本身基本原則相聯系 比如老年科注重功能及盡量避免過度治療。還有在治療老年患者有許多具體情況，比如許多老年患者是1級高血壓，他們整體健康可能不如年青人，有許多合并癥及并發癥等。

5.5 循證醫學綜合決策 以上面那個患者為例，是否要用降壓藥要綜合研究證據(HYVET)，患者志愿和選擇觀念，醫生的專業技能和經驗，及臨床具體情況。作者治療決策是那位患者是可以給降壓藥。

綜上所述，EBM基本概念和具體步驟與西方醫學理念吻合，與臨床實踐和臨床思維密切相關，可以幫助臨床醫生思考治療高血壓及其它心血管疾病。

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［2］ Kersten HB，Randis TM，Giardino AP.Evidence-based Medicine-How to Practice and teach EBM［J］.Ambul Pediatr，2005，5(5):302-305.

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