人工心臟起搏治療緩慢性心律失常療效分析及隨訪程控

常瑜，路長鴻，趙玉紅，王松濤，郭曉，任曉慶

緩慢性心律失?？砂l生于各年齡段，常引起患者頭暈、黑矇、心悸、乏力等癥狀，嚴重者可致暈厥、阿斯綜合征發作甚至猝死，藥物治療療效甚微。隨著1958年第一臺心臟起搏器置入人體以來，人工心臟起搏技術迅速發展并成為治療緩慢性心律失常唯一直接有效的方法。本研究對青島阜外醫院心臟中心204例置入起搏器的緩慢性心律失?；颊唠S訪半年至四年，評價人工心臟起搏技術的療效和安全性，總結隨訪程控的內容和意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2006年5月至2010年1月在青島阜外醫院心臟中心置入心臟起搏器的緩慢性心律失?；颊?04例。其中男性患者90例，女性114例，年齡32～89歲，平均年齡68.7歲。首次置入198例，更換置入6例。其中病態竇房結綜合征124例(慢快綜合征35例，嚴重竇性心動過緩、心臟變時性功能不全12例，竇性停搏和竇房傳導阻滯77例);房室傳導阻滯56例(三度及間歇性三度房室傳導阻滯45例，二度二型房室傳導阻滯11例);雙結病變9例;心房纖顫(房顫)伴長R-R間期15例。所有患者均符合2002 ACC/AHA/NASPE起搏器指南［1］或2008 ACC/AHA/HRS心律失常置入裝置指南［2］所列適應征。術前出現頭暈乏力癥狀的67例，黑矇68例，有暈厥并摔傷史25例，抽搐3例。合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)者78例，合并高血壓者135例，合并糖尿病者65例。

1.2 隨訪程控 對置入起搏器的患者進行定期隨訪及程控，觀察患者癥狀及生活質量改善情況，記錄并發癥發生情況等。

2 結果

2.1 置入起搏器情況 所有患者均手術成功，無死亡病例，術前心動過緩癥狀消失或改善。置入DDD型起搏器174例，VVI型30例(其中房顫伴長R-R間期患者15例)。分別為Medtronic 50例，Vitatron 70例，St.Jude.Medical 84例。所有患者均經鎖骨下靜脈(右側189例，左側15例)路徑置入起搏器電極。術中測試如下(表1)。術后一周內，三月，半年，一年，二年，三年或更長時間的定期隨訪及程控，隨訪患者178例(87%)。

表1 術中心房、心室電極導線閾值、阻抗、感知靈敏度測試結果(±s)

表1 術中心房、心室電極導線閾值、阻抗、感知靈敏度測試結果(±s)

測試部位 閾值(V) 阻抗(Ω) 感知靈敏度(mV)0.90 ±0.41 533 ±97 3.44 ±1.19心室心房0.72 ±0.26 572 ±135 9.34 ±3.68

2.2 術中及術后并發癥

2.2.1 電極脫位 發生3例，其中心室電極脫位1例(0.5%)、心房電極脫位2例(1.0%)。心室電極脫位為完全脫位，發生于1例三度房室傳導阻滯患者，術后2月患者再發頭暈、黑矇，心電圖示起搏與感知不良，胸透示心室電極脫位至三尖瓣口，予二次手術調整心室電極位置。隨訪1.5年起搏器工作良好。心房電極脫位2例均為電極微脫位導致心房間歇性起搏障礙(圖1)。這2例患者均為慢快綜合征，不需心房持續起搏且心室電極起搏功能良好，未予手術調整。1例予增加心房輸出電壓至3.5 V，脈寬至1.0 mV，所有心房起搏均有效奪獲心房，隨訪3年情況無明顯變化。1例予增加心房輸出電壓至3.5 V，脈寬至1.0 mV，復查動態心電圖示間歇性心室起搏7%(該患者房室傳導功能正常，心室起搏考慮主要為心房起搏失奪獲所致)。隨訪一年上述情況未有明顯變化，患者未出現明顯不適。

2.2.2 囊袋血腫 發生1例(0.5%)，術后1 h發現囊袋血腫，抽吸無效，立即予二次手術徹底止血。

2.2.3 穿刺鎖骨下靜脈引起少量血液進入胸膜腔并引發胸膜反應 發生1例(0.5%)，術后1 h癥狀消失。

2.2.4 起搏器突然失靈 發生1例(0.5%)，該例患者起搏器術后三個月程控示起搏與感知功能良好，術后五個月患者突感頭暈乏力，心電圖顯示竇性心動過緩，心率37次/min，未見起搏信號。經體外程控起搏器恢復正常工作，測試起搏與感知功能良好。隨訪一年未再發生起搏器功能障礙。

圖1 心房電極微脫位導致間歇性起搏障礙心電圖表現(圓圈處為心房脈沖失奪獲，繼而心室起搏;箭頭所指為心房脈沖奪獲心房，心室為自身下傳波)

2.3 隨訪程控情況

2.3.1 心室過度感知 1例患者肌電干擾導致心室過度感知，降低心室感知靈敏度后，隨訪一年未再發生間歇現象(圖2a、2b)。

圖2 心室過度感知心電圖表現(圖2a中第1、2、5、6個QRS波為起搏器以VAT方式工作，第3、4個QRS波為患者活動上肢發生肌電干擾導致心室過度感知，抑制了QRS波發放，在1.6 s間歇后出現自身逸搏。程控顯示心室感知靈敏度為2.0 mV。圖2b中將心室感知靈敏度程控為4.0 mV后，再次活動上肢后不再出現過度感知，按VAT模式工作。)

2.3.2 起搏器介導的心動過速 12例患者發生過起搏器介導的心動過速，均被起搏器自動識別和終止。

2.3.3 快速性房性心律失常 38例患者發生過快速性房性心律失常，并發生了自動模式轉換(auto mode switch，AMS)。1例三月內發生AMS 106次，最長時間6 h 23 min，提示該患者頻繁發作快速性房性心律失常。給予患者口服心律平三月后復查:發生AMS的次數降至23次，最長時間降至46 min。

3 討論

van Eck等［3］在荷蘭進行的多中心起搏器術后隨訪中發現在置入起搏器一年后其與健康相關的生活質量得到了顯著的改善。本組所有患者置入起搏器后，術前暈厥、抽搐等威脅患者生命安全的情況未再出現。因心動過緩、心臟變時性功能不全引起的頭暈、黑矇、心悸、乏力等癥狀消失，活動耐力提高，生活質量改善。本組患者中60歲以上老年人占83.3%，最高年齡89歲，多合并高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾病。所有手術均獲得成功，無1例死亡，未發生心肌穿孔、心包填塞、瓣膜損傷、起搏器感染等嚴重并發癥，手術安全性高。

對本組病例所發生的各種并發癥及起搏器手術常見并發癥進行分析，并總結經驗。①電極脫位:Hayes等［4］報導起搏器心室電極脫位率約2%，心房電極脫位率約3%。本組共發生3例電極脫位與微脫位，考慮為電極置入位置不當或固定不牢所致。心內膜結構光滑或肌小梁扁平，也易發生脫位，多見于擴張型心肌病患者或老年患者［5］。為減少電極脫位應注意:放置心室被動電極時應選擇置于肌小梁豐富粗大的心尖部，電極應保持適當的張力，以免心臟跳動時牽拉電極移位。放置心房電極時可在電極到位后反復提插并扭動電極，囑患者深吸氣觀察電極是否牢靠，也要保持適當張力。牢靠固定電極遠端亦極為重要。②囊袋血腫:二次手術發現囊袋底部有一未發現的小動脈出血，予縫扎止血后未再發生血腫。起搏器術后輕度血腫可局部沙袋壓迫，同時嚴密觀察，如發現囊袋處皮膚腫脹飽滿，有波動感，且疼痛明顯，應盡早打開囊袋，清除血腫，避免切口裂開或感染。術中嚴密止血極為重要。③胸膜反應:術中患者突然煩躁不安，血壓心率一過性下降，予對癥處理血壓心率迅速恢復，胸透排除心肌穿孔、心包填塞，1 h后癥狀逐漸消失?？紤]為初學者穿刺鎖骨下靜脈時反復試穿刺破胸膜，少量血液沿破口進入胸膜腔引發胸膜反應。鎖骨下靜脈穿刺的常見并發癥為氣胸、血胸、血氣胸、誤穿鎖骨下動脈，多與穿刺位置偏外、穿刺過深或反復穿刺有關，慢性阻塞性肺病或胸廓畸形的患者更易發生。④起搏器突然失靈:起搏器突然失靈之前患者曾接觸過大型機電設備，推測原因可能為強電磁場干擾。雖然目前起搏器對外界電磁場的屏蔽作用很強，謹慎起見仍需告知患者遠離電磁場。一旦接觸電磁場后出現心悸、頭暈、黑矇等不適癥狀應立即程控了解起搏器工作狀態。⑤起搏器綜合征:常見癥狀為氣短、頭暈、乏力、頸或腹部搏動、咳嗽和憂郁，常發生于VVI起搏模式患者中，因房室分離所致［6］。本組病例置入雙腔起搏器比例高，無1例發生起搏器綜合征。

術后隨訪程控工作也非常重要［7］:①發現并處理起搏器功能異常:測試電池電量，導線閾值、感知靈敏度及阻抗，以觀察有無起搏與感知障礙、電極脫位等。②優化參數，模仿生理性起搏:病態竇房結綜合征患者打開滯后頻率和(或)睡眠頻率以達到竇房結優先，鼓勵自身心律。除三度房室傳導阻滯外，手動或自動調整AV間期鼓勵自身傳導，減少心室起搏比例。③心臟變時性功能不全患者打開頻率應答功能，提高患者運動耐量。④自動化管理:打開室性早搏反應功能和抗起搏器介導的心動過速功能。發生過快速性房性心律失常的患者打開自動模式轉換功能。⑤起搏器的抗房顫功能:現代起搏器除原有的治療心動過緩的作用外，還研發了很多新功能，如抗房顫功能［8-9］。Mont等［10］臨床實驗證明在有起搏治療指征的患者中預防性心房起搏可減少房顫負荷。本組共有6例慢快綜合征患者置入Vitatron T70，術前均有陣發性房顫。Vitatron T70的房早后反應、房早抑制、運動后反應、房顫后反應、持續的超速抑制起搏功能均有抑制房顫發作的作用。6例中1例變為持續性房顫，其余5例房顫發作不同程度減少。⑥術后3月，起搏閾值趨于穩定。常規測試閾值后，降低輸出電壓至起搏閾值的2～3倍或打開閾值管理功能，延長起搏器壽命。

綜上所述，人工心臟起搏治療緩慢性心律失常療效確切，安全性高，是目前治療緩慢性心律失常的首選方法。術后應定期隨訪程控使起搏器發揮最佳的治療效果。

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