冠心病患者CAVI與ABI改變的臨床研究

陳保見，程自平，胡華青，張建平，鄭林林，徐曉，陸琨，韓衛星

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是心血管系統疾病的主要病理基礎，是從兒童時期開始并貫穿于整個成人時期的一種彌漫性炎癥病變［1］。隨著人們物質生活水平的提高，以動脈粥樣硬化為基本病理變化的心腦血管疾病逐年增多，嚴重危害人們的身體健康。因此早期發現和識別出無癥狀但有風險的高危人群，干預亞臨床期血管病變的進展是延緩和控制心血管事件的根本措施。作為評估動脈硬化程度的指標，動脈脈搏波傳導速度(pulse wave velocity，PWV)和踝臂指數(ankle-brachial index，ABI)的作用日益引起重視，同時，新近推出的心踝血管指數(cardio-ankle vascular index，CAVI)以其穩定、不受血壓影響而受到關注，逐漸取代了PWV。目前對CAVI指標的臨床應用研究尚少，僅有為數不多的研究認為CAVI反映主動脈、股動脈和踝動脈的整體僵硬度，為一項新的不依賴血壓的AS評價指標［2］。因此，我們擬應用冠狀動脈造影(CAG)技術對照研究CAVI及ABI在冠脈病變診斷方面的應用價值，以便為早期發現和診療血管病變，尤其是冠狀動脈(冠脈)病變提供早期預警。

1 資料與方法

1.1 研究對象 安徽醫科大學第一附屬醫院2009年5月至2010年5月在心血管內科住院的擬診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)或急性冠脈綜合征患者，在入院后2周內行CAG檢查，經過患者認可并簽署知情同意書及醫院倫理委員會批準，共計入選患者269例，男性167例，女性102例，年齡35～91(64.0±11.3)歲，根據造影結果分為冠心病組(狹窄≥50%及左主干病變≥30%)和非冠心病組(狹窄＜50%及造影正常者)。排除標準:①充血性心力衰竭者(LVEF 40%);②已行冠脈搭橋(CABG)手術者;③確診先天性冠脈畸形者;④多發性大動脈炎者;⑤確診為心肌橋者;⑥嚴重的感染，肝、腎功能不全，腎病綜合征，難以控制的糖尿病，惡性腫瘤，精神病史等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集 包括既往病史、不良生活習慣、體重指數(BMI)、臨床檢驗指標(血常規、尿常規、肝腎功能、血脂、血糖、纖維蛋白原等)、心臟彩超、胸片、心電圖等。

1.2.2 選擇性冠狀動脈造影 采用經右股動脈Judkins法行選擇性冠狀動脈造影，均在入院2周內行CAG檢查，由2名心血管專業醫師分別進行結果判斷。三支病變為左前降支加回旋支和右冠主干病變，四支病變除三支病變外還包括左主干病變。診斷標準:冠狀動脈狹窄≥50%(左主干病變≥30%)診斷冠心病;病變支狹窄＜50%為非冠心?。?］。

1.2.3 動脈硬化及僵硬度指標檢測 在有多年操作經驗的臨床技師的指導下使用日本福田公司VS-1000動脈硬化測定儀檢測所有入選對象，同步采集四肢血壓、心音圖、心電圖、脈搏波圖等信息，獲取R-CAVI、L-CAVI、R-ABI、L-ABI、上下肢血壓等的指標。

1.3 統計方法 所有信息輸入計算機，采用SPSS 13.0統計分析軟件處理，計量資料使用均數±標準差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用q檢驗計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同冠脈病變組的一般資料比較結果 根據CAG的結果分組，非冠心病組52例(19%)，男25、女27;冠心病組217例(81%)，男142，女75;其中單支病變組65例(29.9%);雙支病變組66例(30.4%);三支病變組61例(28.1%);四支病變組25例(11.6%)。性別、年齡、肌酐、HDL-C、VLDL-C、白細胞等根據Logistic回歸分析差異具有統計學意義(P＜0.05)，其中女性、HDL等與冠心病的發生呈負相關(表1)。

2.2 冠脈病變與CAVI的關系 根據CAG結果將研究對象分為非冠心病組與冠心病組，比較分析兩組間動脈僵硬度指標，結果顯示冠心病組CAVI高于非冠心病組 (P＜0.05)(表2)。進一步分析冠脈病變的程度與動脈僵硬度指標間的關系發現:隨病變累及的冠脈分支增多，CAVI值逐漸遞增(P＜0.05)。

表1 不同冠脈病變組的一般資料比較(±s)

表1 不同冠脈病變組的一般資料比較(±s)

注:與對照組比較，aP＜0.05;與單支病變組比較，bP＜0.05;指與雙支病變組比較cP＜0.05;與三支病變組比較，dP＜0.05

項目 正常組(n=52) 單支病變組(n=65) 雙支病變組(n=66) 三支病變組(n=61) 四支病變組(n=25)年齡(歲) 60.06 ±9.85 58.15 ±11.01 65.53 ±10.75 68.69 ±9.07 71.88 ±11.08體重指數(m2/kg) 24.21 ±3.71 24.08 ±3.57 23.96 ±3.41 23.96 ±3.49 23.99 ±3.76收縮壓(mm Hg) 128.74 ±16.07 130.97 ±19.73 129.89 ±15.76 133.70 ±14.69 141.96 ±17.86abcd舒張壓(mm Hg) 75.3 ±9.7 77.83 ±9.43 76.93 ±8.36 76.96 ±7.99a 81.64 ±8.93ab空腹血糖(mmol/L) 5.95 ±1.98 5.82 ±1.42 6.40 ±2.42 6.74 ±3.14 6.22 ±1.24甘油三脂(mmol/L) 1.42 ±0.65 1.86 ±1.20 1.58 ±0.95 1.73 ±1.55 1.90 ±0.96高密度脂蛋白(mmol/L) 1.30 ±0.40 1.19 ±0.30 1.21 ±0.31 1.11 ±0.25 1.22 ±0.41低密度脂蛋白(mmol/L) 2.63 ±0.96 2.94 ±0.80 2.77 ±0.91 2.85 ±0.90 2.77 ±0.82極低密度脂蛋白(mmol/L) 0.51 ±0.24 0.68 ±0.41 0.59 ±0.35 0.54 ±0.29 0.70 ±0.36總膽固醇(mmol/L) 4.41 ±1.04 4.82 ±0.94 4.60 ±1.02 4.64 ±1.00 4.67 ±0.90

2.3 冠脈病變與ABI的關系 表2中結果顯示:非冠心病組與冠心病組的ABI均在正常范圍，但冠心病組的ABI低于非冠心病組，差異有顯著性(P＜0.01)，并呈現隨冠脈病變加重而降低的趨勢。比較不同程度冠脈病變組間的ABI值，非冠心病組、單支病變組和雙支病變組之間差異無顯著性(P＞0.05)，同程度冠脈病變組間的ABI值，非冠心病組、單支病變組和雙支病變組之間差異無顯著性 (P＞0.05)，多支(三支與四支)病變組分別與正常組、單支病變組、雙支病變組間差異有顯著性 (P＜0.05)，但三支與四支病變組之間差異無顯著性(P＞0.05)。

2.4 CAVI聯合ABI指標與冠脈病變的關系 根據《中國血管病變早期檢測技術標準化建議》以CAVI值≥8.0為陽性，表示為CAVI(+);ABI值≤0.9為陽性，表示為 ABI(+)［4］，作為標準對 CAVI和 ABI預測冠心病的有效性進行檢驗(表3)，結果顯示:單獨CAVI(+)，具有較高的敏感性、陽性預測值和準確性，但假陽性率較高，陰性預測值較低;單獨ABI(+)的特異性、假陽性率和陽性預測值較好，但敏感性低;而聯合應用CAVI與ABI使預測冠心病的特異度提高，當CAVI(+)、ABI(-)時敏感性、特異性、陽性預測值和準確性均較好。

3 討論

隨著人們物質生活水平的提高，以動脈粥樣硬化為基本病理變化的心腦血管疾病逐年增多，嚴重危害人們的身體健康。對動脈血管結構和功能改變評估方法及其預后意義的研究已經成為當今心血管學術界關注的熱點［5］。傳統動脈粥樣硬化的檢查方法主要有血管造影、核磁共振、CT、和血管內超聲等。但這幾種方法都是對病變中、晚期的診斷，而且有創、費用高、有一定的風險，不適合常規篩查，因此，臨床上急需尋找出一種既方便、高效、經濟又相對準確的檢查手段以替代有創檢查的方法。早期發現和識別出無癥狀但有風險的高危人群，干預亞臨床期血管病變的進展是延緩和控制心血管事件的根本措施。

作為評估動脈硬化程度的指標，PWV、ABI的作用日益引起重視，新近推出的心踝血管指數(CAVI)以其穩定性、不受血壓影響的特性而受到關注［6］。CAVI是測量心臟-腳踝動脈的通過時間，通過心電圖、心音圖、肱動脈和踝動脈脈搏波形記錄并計算求得［7］，反映主動脈、股動脈和踝動脈等大動脈的整體僵硬度和順應性，為一項新的不依賴血壓的AS評價指標［8］。國外資料研究顯示:CAVI＜8.0為正常;8.0≤CAVI＜9.0 為臨界值;CAVI≥9.0 為 AS。CAVI值越高，AS越嚴重，隨著年齡的增大，CAVI有上升的趨勢，提示不同年齡段有不同的CAVI參考值范圍［9］。本研究也發現:在非冠心病組CAVI與年齡呈正相關，與非冠心病組相比，冠心病組的CAVI值與年齡之間的相關性較弱，可能源于疾病對動脈老化的生理進程產生的影響［10］。

表2 非冠心病組與冠心病組的CAVI及ABI資料的比較(±s)

表2 非冠心病組與冠心病組的CAVI及ABI資料的比較(±s)

注:CAVI:心踝血管指數;ABI:踝臂指數;R:右側;L:左側;與對照組比較，aP＜0.05;與單支病變組比較，bP＜0.05;與雙支病變組比較，cP＜0.05;與三支病變組比較，dP ＜0.05

項目 非冠心病組(n=52) 冠心病組(n=217)單支病變組(n=65) 雙支病變組(n=66) 三支病變組(n=61) 四支病變組(n=25)R-CAVI 7.42 ±1.11 8.17 ±1.16a 8.00 ±1.25a 9.48 ±1.45abc 9.82 ±2.11abcd L-CAVI 7.48 ±1.12 8.27 ±1.14a 8.62 ±1.19a 9.16 ±1.29abc 9.99 ±2.47abcd R-ABI 1.12 ±0.10 1.10 ±0.11 1.06 ±0.15 1.07 ±0.16ab 1.02 ±0.19ab L-ABI 1.11 ±0.09 1.09 ±0.10 1.06 ±0.15 1.03 ±0.16ab 1.02 ±0.17ab

表3 CAVI和ABI診斷CHD的有效性檢驗(%)

ABI為踝部動脈收縮壓和雙側肱動脈收縮壓的最高值之比，外周動脈狹窄并導致狹窄遠端灌注壓降低的程度大致與病變的嚴重程度成相關性［11］。ABI≤0.9確診外周動脈疾病(PAD)的敏感度和特異度均為95%，ABI≤0.9已被確定為PAD的診斷標準，ABI已成為診斷下肢PAD的有效、無創的手段［12］。AS是一種系統性疾病，常累及全身多處血管床，有癥狀的PAD是全身血管系統性動脈粥樣硬化的窗口標志。研究證實，ABI與冠狀動脈病的嚴重程度呈負相關，ABI≤0.9對冠心病多支病變有很好的預測價值［13］，國外多項大規模的臨床試驗已經證實:ABI異常是心、腦血管事件和死亡率的強有力的預測因子［14］。本研究也發現ABI隨冠脈病變嚴重程度的加重而降低，呈負相關。同時，結果也顯示在冠心病組的ABI均值(右1.07，左1.06)仍然在正常范圍，但低于非冠心病組(右1.12，左1.11)，差異有統計學意義，因此，當ABI低于1.06左右時應考慮有冠脈病變的可能，即ABI降低有預測冠脈病變的價值。

既往大多報道是研究單一的CAVI或ABI等指標預測動脈病變。本研究探討了聯合應用兩項指標預測冠心病的臨床價值，發現單一應用CAVI(+)或ABI(+)預測冠心病，前者的敏感度(66.4%)遠高于后者(18.0%)，但特異性(32.7%)明顯低于后者(96.2%);當 CAVI和 ABI均陽性時，特異性高達98.1%，但敏感度僅為 13.3%;而 CAVI(+)合并ABI(-)時敏感性、特異性、陽性預測值和準確性均較好。由此結果可看到，CAVI和ABI在預測冠心病方面具有不同的應用價值:CAVI(+)有利于發現早期冠脈病變，CAVI(-)則具有良好的非冠心病預測價值，適用于大范圍人群的普查和篩選;ABI(+)則幾乎可以推斷冠脈病變的存在。聯合應用CAVI和ABI仍然具有重要的實用價值，可有效地篩檢出心血管疾病人群，為具有冠脈病變的中老年人群提供一種簡易、無創傷、有效的普查方法，能夠使患者及時了解自己的血管狀況，實現早預防、早治療、早控制心血管疾病的發展進程，對心血管疾病診治及亞健康的評價都具有重要的臨床指導價值。

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