對青島某社區實施高血壓建檔管理的實踐

266071 濟南軍區青島第二療養院 于海霞

隨著社會經濟的發展和生活方式的改變以及人口的老齡化，高血壓患病率呈上升趨勢。高血壓已成為當今嚴重危害人類健康的主要疾病之一，是冠心病、腦卒中的主要危險因素[1]。在社區內開展高血壓健康教育是目前高血壓綜合防治的重要措施之一。我院為青島某社區定點醫保醫院，我們將本社區120例高血壓患者進行建檔管理，規范治療，定期隨訪，積極給予健康教育，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇青島某社區120例高血壓患者作為研究對象，均符合1999年世界衛生組織(WHO)和國際高血壓學會提出的標準[2]。男62例，女58例；年齡35～88歲，平均年齡60.2歲；Ⅰ期25例，Ⅱ期60例，Ⅲ期35例。

1.2 方法

1.2.1 建立健康檔案與隨訪 對120例高血壓患者進行登記，包括個人健康檔案編號、姓名、性別、年齡、住址、電話、病史、病程、癥狀、體征、降壓用藥情況、生活習慣、運動情況、并發癥等。根據患者血壓水平、危險因素評估、危險性分層進行高血壓分類、評價，制定健康教育方案。每月隨訪1次，血壓穩定后，每2～3個月隨訪1次。

1.2.2 隨訪內容 危險因素的控制情況，健康教育的認識程度，生活方式及行為改變情況；血壓、血糖、血脂、體質量的控制情況；服藥及藥物反應情況；各靶器官功能情況等。根據隨訪結果及時調整治療方案，并進行健康教育，用藥指導，提高患者對高血壓的認識。

1.2.3 健康教育 對每位高血壓患者進行6個方面的健康教育專題宣傳，具體包括：①疾病知識教育。②心理指導。③飲食及生活習慣指導。④用藥知識教育。⑤運動指導。⑥自我監測指導。⑦自救指導。

2 結果

從患者建檔時填寫的問卷與健康管理1年后填寫的問卷比較，可發現，經過健康教育后，患者對高血壓疾病相關知識知曉率有明顯提高，特別是對吸煙、酗酒的危害，對鹽與高血壓關系，糖尿病危害的知曉率有明顯提高。健康教育前后血壓變化情況也有明顯差異(表1～2)。

表1 建檔時與建檔后1年疾病相關知識知曉率比較(n)

表2 高血壓患者管理前后SBP和DBP的變化

3 討論

本組高血壓患者通過建檔后進行健康管理1年，取得了滿意效果，多數患者血壓控制在正常值。高血壓理想治療(HOT)研究顯示，收縮壓降至138 mmHg，舒張壓降至82 mmHg為最佳水平，可使高血壓患者心血管事件發生率降低30%。高血壓屬于終身疾病，需要長時間服藥，目的是控制血壓，減少靶器官的損害，提高生活質量，預防心腦血管疾病的發生。而有效地控制血壓必須采取系統有效的檔案管理，規范化和個體化的治療[3]。以社區為基礎控制不良生活行為為手段的綜合防治模式是高血壓控制的最有效途徑[4-5]。因此加強高血壓病人社區管理成了至關重要的措施。本研究應用的高血壓病例管理方案是參照《1999年世界衛生組織及國際高血壓協會(WHO/ISH)高血壓處理指南》的原則并根據我院目前社區衛生服務水平而制定的。其結果顯示：參加病例管理的高血壓患者無論是SBP還是DBP都有明顯下降。健康促進理論認為，生活行為的改變需要一個長期的過程，需要長期堅持不懈地對患者進行健康教育和監督。從本研究結果可以看出，社區病例管理有利于整個人群血壓控制率的提高。該方案為患者進行生活方式的改善提供了詳細的指導和要求，對于小區居民中的高血壓患者來說增加了預防保健知識，提高了服藥的依從性，增加了戰勝疾病的信心，延緩和減少了并發癥的發生，降低了小區居民的醫藥費用開支；對于小區居民建立良好和健康的行為方式，提高生活質量，保保護和促進人類的身心健康有非常重要的意義。同時，把黨中央對人民群眾的關懷落在了實處，為解決老百姓看病難、看病貴問題，構建和諧社會作出自己應有的貢獻。

綜上所述，對小區居民進行健康建檔管理與危險行為干預不僅是治療疾病的一種手段，也是醫院到社區工作的延伸。社區健康管理方案的實施可以有效降低社區高血壓患者的血壓水平，提高血壓治療率和控制率，改善患者的危險行為，減少心腦血管病的發病率和死亡率，值得推廣。

[1]蔡淑芬，邱偉蘭.健康教育對高血壓患者服藥依從性的影響[J].現代臨床護理，2006，5(3)：71-72.

[2]張延杰，吳時達.1999年世界衛生組織及國際高血壓協會(WHO/ISH)高血壓處理指南[J].心血管學進展，1999，20(3)：177-181.

[3]陸再英.高血壓治療的規范化和個體化[J].中華心血管病雜志，2006，34(1)：92-94.

[4]Iso H，Shimamoto T，Yokota K，et al.Community-based education classes for hypertension control A 1.5-year randomized controlled trial[J].Hypertension，1996，27(4)：968-974.

[5]李立明，胡永華，曹衛華，等.原發性高血壓的社區綜合防治研究[J].北京大學學報：醫學版，2002，34(5)：519-525.