氟哌噻噸/美利曲辛與帕羅西汀治療以軀體化表現就診的焦慮/抑郁患者的療效觀察

張 旭，高 偉，王慧芳，隋 偉，陳 穎，宋雪利，劉力學(北京大學首鋼醫院神經內科，北京 100144)

焦慮/抑郁是臨床常見的心理疾病，焦慮/抑郁患者除了本身的核心癥狀如情感低落、興趣缺失等之外，還常表現為軀體癥狀。我國抑郁/焦慮的臨床表現主要為軀體不適，而非情緒癥狀[1]。此類患者如沒有早期識別，容易造成臨床過度檢查、過度治療以及醫療資源的浪費，延誤病情。筆者于神經內科遇到多例以頭痛、頭暈、睡眠障礙等軀體癥狀就診的患者，其中真正有器質性病變的不足20%，而焦慮/抑郁障礙患病率達60%以上，提示神經內科醫師應加強對此病的認識以提高抑郁/焦慮的診治率。2010年1月—2010年12月期間，我科對門診和住院部收治的66例以軀體化表現就診的焦慮/抑郁患者隨機給予氟哌噻噸/美利曲辛或帕羅西汀治療，觀察其療效和安全性，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

經倫理委員會批準，入組者簽署了知情同意書。研究對象來自2010年1月—2010年12月于神經內科門診和病房收治的以軀體化表現為主訴的焦慮/抑郁患者66例，均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》抑郁癥、焦慮癥診斷標準[2]，同時具有:(1)有軀體不適的臨床表現;(2)漢密頓焦慮量表(HAMA)評分不低于14分，漢密頓抑郁量表17項表(HAMD-17)評分不低于17分;(3)年齡18～65歲。排除標準:(1)腦器質性及軀體疾病所致精神障礙;(2)其他器質性原因或藥物引起的繼發性抑郁，精神病性抑郁或雙相情感障礙;(3)最近4周內用過任何抗精神病藥或抗抑郁藥;(4)有嚴重的自殺傾向者;(5)實驗室檢查異?；蛐碾妶D明顯異常者。將66例患者采用隨機抽樣方法分為2組，氟哌噻噸/美利曲辛組和帕羅西汀組，每組 33例。2組的性別、年齡、病程、HAMD-17、HAMA總分均無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 方法

氟哌噻噸/美利曲辛組患者每日晨時、中午各口服1片氟哌噻噸/美利曲辛，帕羅西汀組患者每日晨時頓服20 mg·d－1，2組均連續服藥4周，治療后1和4周進行隨訪。

1.3 觀察指標

患者治療前、后1周及治療4周后采用HAMA、HAMD-17對患者進行測評，治療4周后評價2組治療效果，減分率=(治療前評分－治療后評分)/治療前評分×100%。HAMD-17、HAMA減分率≥75%為痊愈;50%≤減分率＜75%為顯著進步;25%≤減分率＜50%為進步;減分率＜25%為無效。顯效率=痊愈+顯著進步，總有效率=痊愈+顯著進步+進步。隨訪所有患者治療期間的不良反應。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS 11.0軟件包統計分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間和組內比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后HAMA及HAMD-17評分的比較

治療1周后隨訪，氟哌噻噸/美利曲辛組HAMA及HAMD-17評分均較治療前有顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.05);帕羅西汀組HAMA及HAMD-17評分較治療前略有下降，但差異無統計學意義(P＞0.05);氟哌噻噸/美利曲辛組與帕羅西汀組比較HAMA及HAMD-17評分均有統計學意義(P＜0.05)。治療4周后隨訪，氟哌噻噸/美利曲辛組與帕羅西汀組間HAMA及HAMD-17評分均較治療前有顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.01)，氟哌噻噸/美利曲辛組與帕羅西汀組間HAMA及HAMD-17評分無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 治療4周后2組臨床療效比較

治療4周后2組臨床療效比較，2組間療效無統計學差異(P＞0．05)，3例無效患者均為焦慮抑郁共病患者，病程均＞2年，后期轉往精神科就診，見表2。

2.3 2組不良反應比較

觀察過程中，氟哌噻噸/美利曲辛組有3例患者出現輕度嗜唾現象，2例口干，2例便秘。帕羅西汀組3例輕度嗜睡，2例體重增加，2例頭暈。給予對癥處理后均能耐受，均無嚴重不良反應，2組總體不良反應比較無統計學意義(P＞0.05)。

表1 治療前、后2組HAMA、HAMD-17評分的比較(±s)Tab 1 Comparison of HAMA、HAMD-17 between two groups before and after treatment(±s)

表1 治療前、后2組HAMA、HAMD-17評分的比較(±s)Tab 1 Comparison of HAMA、HAMD-17 between two groups before and after treatment(±s)

注:與帕羅西汀組比較，*P＜0.05;與治療前比較，#P＜0.01note:vs．paroxetine group，*P ＜ 0.05; vs． before treatment，#P＜0.01

組別 時間 HAMA評分 HAMD-17評分氟哌噻噸/美利曲辛組(n=33)帕羅西汀組(n=33)治療前 21.9±3.4 25.1±3.6治療第1周末 14.2±2.7*# 16.3±2.9*#治療第4周末 8.6±2.3# 14.6±3.0#治療前 22.1±3.3 24.8±4.1治療第1周末 20.9±2.9 22.3±3.5治療第4周末 8.9±2.5# 15.1±3.3#

表2 治療4周后2組臨床療效比較[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups after treatment of 4 weeks[cases(%)]

3 討論

焦慮/抑郁患者在內科門診患者中占有相當比例，國外某門診調查顯示，當患者有精神方面的某一癥狀(如焦慮、緊張)時，基層醫生的診斷正確率為98%;而當患者的主訴是軀體方面時，48%被誤診，從而延誤治療。因此應該重視綜合醫院中抑郁障礙的診斷[3]?？赡芤驗槟壳皣鴥葘Υ瞬〉钠占安粔?，許多焦慮/抑郁患者和醫生并沒有意識到此病的存在，是導致病程遷延以及治療抵抗的主要因素。焦慮抑郁發作時間越長，殘余癥狀越多，患者生活質量越差，復燃的可能性越大，因此，早診斷，早治療，防止病程遷延是非常必要的[4]。

焦慮/抑郁的發生與神經突觸間隙多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺(5-HT)的濃度減少有關。氟哌噻噸/美利曲辛是小劑量三氟噻噸和小劑量美利曲辛(四甲蒽丙胺)的復合劑，主要調節神經突觸前膜多巴胺受體，促進多巴胺的合成和釋放;抑制突觸前膜對去甲腎上腺素和5-HT的再攝取，使其濃度升高，從而有效改善焦慮/抑郁的癥狀。另美利曲辛可對抗三氟噻噸所引起的錐體外系癥狀，而后者又可使前者的抗膽堿作用減弱，不良反應小于2藥單用[5]。所以該藥的2種成分即有療效上的協同效應，又有不良反應的拮抗效應，因此起效快，療效肯定[6]。帕羅西汀是選擇性5-HT再攝取抑制劑，其作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的[7]。其抗膽堿能不良反應小，對心血管及肝腎功能影響小，鎮靜作用輕，患者耐受性好，依從性高，服用方便。

神經內科焦慮/抑郁患者在臨床上比較多見，如果不能及時診治或者誤診，不良的效果又加重了本身的焦慮/抑郁，造成患者悲觀厭世，情緒低落，甚至是自殺等現象發生。長期的焦慮/抑郁嚴重影響了工作、家庭、人際關系等[6]。因此提高綜合醫院神經內科醫生對抑郁/焦慮尤其是以軀體化障礙為表現的認識，是迫在眉睫的事情。

通過對上述66例患者分析發現，主訴最多為頭暈、頭痛(65.2%)，其次為失眠、多夢、早醒(23.2%)、肢體無力、感覺異常(5.8%)、胸悶、心悸、疼痛等。此外，76.9%的患者為在多家醫院反復就診患者，其發病多與情緒及應激等事件相關，焦慮患者多為工作學習等壓力大者，抑郁患者多為生活圈子狹小，與目前無精神寄托等相關，性格內向者多見。因此對以軀體化表現就診的患者，筆者詢問在最近1個月是否經常感覺悲傷、壓抑和無望，是否對事物毫無興趣等，并可行焦慮抑郁量表(HADS)評分。所有HADS評分≥8分再進行HAMD-17及HAMA測評。對有嚴重抑郁、自殺傾向的患者建議到精神科就診，從而減少漏診、誤診率，提高治療效果。

本文中氟哌噻噸/美利曲辛和帕羅西汀治療4周后總有效率分別達到97%和94%，患者軀體癥狀緩解，睡眠改善，焦慮/抑郁癥狀明顯消退，提示2組藥物對以軀體化表現就診的焦慮/抑郁患者均有效，治療期間2組均未發生嚴重不良反應，因而均是安全的。氟哌噻噸/美利曲辛起效更加迅速，價格也相對低廉，而帕羅西汀具有服藥次數少、依從性相對高的特點。

[1]費立鵬．中國的精神衛生問題——21世紀的挑戰和選擇[J]．中國神經精神疾病雜志，2004，30(1):1.

[2]中華醫學會精神科分會．中國精神障礙分類與診斷標準[M]．3版．濟南:山東科學技術出版社，2001:87-88.

[3]李舜偉．重視綜合醫院中抑郁障礙的診斷[J]．中華神經科雜志，2004，37(1):91.

[4]楊 棟，諶益華，張宏耕．影響新型抗抑郁藥物療效的相關因素[J]．中國神經精神疾病雜志，2009，35(11):680.

[5]付永勇．黛力新合并心理健康教育治療冠心病心絞痛臨床觀察[J]．浙江臨床醫學，2007，9(3):394.

[6]魯乃浩，弋香萍．黛力新在焦慮/抑郁治療中的觀察[J]．航空航天醫藥，2008，19(3):166.

[7]Morishita S，Arita S．Differential effects of milnacipran，fluvoxamine and paroxetine for inhibited and agitated depression[J]．Eur Psychiatry，2004，19(7):450.