腹腔鏡聯合宮腔鏡導絲插管治療雙側輸卵管近端梗阻

周海娟，陳尚國

輸卵管梗阻是導致女性不孕的諸多因素之一，雖然治療輸卵管梗阻的方法較多，但都有一定局限性[1]。筆者所在醫院自2008年開始對子宮輸卵管碘油造影確診為輸卵管近端梗阻的不孕癥患者，采用宮腔鏡、腹腔鏡聯合導絲治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2008-01～2010-01腹腔鏡檢查確認為兩側輸卵管近端梗阻的156例不孕癥患者，行宮腔鏡、腹腔鏡聯合導絲治療?；颊吣挲g22～43歲，平均31.2歲。

1.2 方法

1.2.1 設備 strotz公司腹腔鏡系列設備，strotz公司宮腔鏡連續灌流檢查治療鏡，上海上醫康鴿醫用器材有限責任公司生產的輸卵管導管。

1.2.2 手術方法 術前準備：選擇月經干凈后3～7 d、無外生殖器急性炎癥，腹腔鏡下見輸卵管柔軟者，術前12～18 h灌腸，宮頸預處理，禁食、水。

1.2.3 腹腔鏡探查與處理 對經子宮輸卵管碘油造影診斷為雙側輸卵管近端梗阻的不孕癥患者，首先行腹腔鏡探查，了解盆腔、子宮、輸卵管、卵巢情況。對有盆腔粘連的患者，根據粘連部位不同，做粘連松解術，使子宮、輸卵管、卵巢處于充分游離；對有輸卵管傘部梗阻，而輸卵管外型正常，輸卵管傘部黏膜皺襞依然可見的患者，行輸卵管傘端成形術；對有輸卵管遠端積水的患者，行輸卵管造口術；對有卵巢囊腫的患者，行卵巢囊腫剝除術；對有盆腔子宮內膜異位癥的患者，行盆腔子宮內膜異位病灶燒灼術。對經過上述處理后的患者行輸卵管美藍通液，如見子宮角部張力增高，而遠端未見有美藍流出，則進一步確診為輸卵管近端梗阻。對輸卵管柔軟者，再行宮腔鏡下導絲插管疏通術。

1.2.4 宮腔鏡下導絲插管疏通術 用擴宮棒擴宮頸到7.5號，經宮頸插入宮腔鏡，用生理鹽水膨宮，觀察宮腔是否同時存在病變，找到輸卵管開口，經宮腔鏡下插入3F導管，從導管里插入配套的導絲，在腹腔鏡下觀察導絲進入輸卵管壺腹部，做輕柔往返推移，然后撤出導絲，從導管里注入20 ml美藍稀釋液，腹腔鏡下若見美藍液從傘端流出，表明輸卵管已通。最后經導管向輸卵管腔內注入醫用幾丁糖1 ml后取出導管。

1.3 療效判定標準 術中宮腔鏡下見亞甲藍混合液經輸卵管推入，阻力小、無返流，腹腔鏡下見輸卵管傘端有液體流出，此為輸卵管通暢；若推注時阻力大，加壓后能推入10 ml以上、無返流，腹腔鏡下可見單側輸卵管充盈、傘端有液體流出，提示輸卵管通而不暢復通成功；若推注時阻力大，加壓后推入藥液不超過10 ml、并有返流，腹腔鏡未見輸卵管充盈、傘端無液體流出，則表明輸卵管阻塞，提示復通失敗。

1.4 術后處理 術后預防性使用抗生素3～7 d。手術后第5天再用慶大霉素8萬U加地塞米松5 mg和α-糜蛋白酶2000 U與20 ml生理鹽水的混合液，再行輸卵管通液1次，以后每月月經干凈3～7 d同法輸卵管通液1次，連續3月，以防輸卵管再粘連。

2 結果

2.1 治療結果 腹腔鏡下美藍通液，確診雙側近端梗阻的有156例（312條）。腹腔鏡監視下，宮腔鏡導絲插管疏通術治療近端梗阻輸卵管。139例278條雙側近端輸卵管梗阻者獲再通，手術再通率89.10%。其中136例每月接受輸卵管通液治療，3個月后用輸卵管通液儀診斷為輸卵管通暢的119例，再通率為87.50%。操作中12例發生副損傷，其中有5例導絲從子宮角部穿出，7例從輸卵管峽部穿出，立刻退回導絲，穿出部位滲血不明顯，無需特殊處理。

2.2 妊娠情況 156例雙側近端輸卵管梗阻者治療后，隨訪6～9個月，妊娠56例占35.89%。

3 討論

3.1 治療體會 本組資料顯示，宮腔鏡、腹腔鏡聯合導絲治療輸卵管的近端梗阻療效好。①腹腔鏡下輸卵管外觀柔軟、形態正常者適合此手術治療；②腹腔鏡下見輸卵管僵直、變硬、宮角膨大為手術禁忌；③手術時機應選擇在月經干凈3～7 d、經期長者，在月經第10天以內；因為此時子宮內膜處于增生早期，內膜較薄，出血少，輸卵管開口容易尋找；④如宮內膜遮蓋輸卵管開口，可行診刮，充分暴露輸卵管開口，以便插管；⑤3F導管應緊貼輸卵管開口，導絲進入開口時應輕柔，以免損傷宮角，有落空感時，表示導絲已進入管腔應立即腹腔鏡下牽拉輸卵管，導絲順勢進入管腔，以免穿破輸卵管。推美藍液時導管應緊貼輸卵管開口，以免美藍液流入宮內，影響對輸卵管通暢度的判定。

3.2 宮腔鏡、腹腔鏡聯合導絲治療輸卵管近端梗阻的優點輸卵管梗阻主要由于炎癥經子宮內膜向上蔓延，首先引起輸卵管黏膜炎性改變，輸卵管上皮發生退行性變或成片脫落，導致輸卵管黏膜肌層粘連，繼而輸卵管、輸卵管傘、宮腔閉塞[2]。輸卵管梗阻是導致女性不孕的主要原因之一，輸卵管近端梗阻，傳統的治療方法是采用開腹手術切除病變梗阻的輸卵管后，進行輸卵管重建吻合手術，但該方法創傷大，術后不可避免地再次形成粘連。近年采用X線下導絲介入治療取得了較好效果，雖然有報道妊娠率達到40%，但有不能直視下操作和損傷等缺點[3，4]。筆者采用宮腔鏡、腹腔鏡聯合導絲插管疏通術治療輸卵管近端梗阻，兩者互補克服了以上缺點，宮腔鏡可直視下看清輸卵管開口，再行導絲再通術。同時腹腔鏡下監測，不易損傷子宮輸卵管，還可對不孕癥患者的內生殖器官行全面的了解，為不孕治療提供依據。宮腔鏡、腹腔鏡聯合導絲插管疏通術治療輸卵管近端梗阻，具有可視、微創、輸卵管再通率高、妊娠率高的特點。

[1]田 莉，沈 浣.腹腔鏡治療不孕癥效果分析[J].中國婦產科臨床，2001,2（2）:90-92.

[2]董建春，夏恩蘭.臨床婦產科內窺鏡技術[M].濟南：山東科學技術出版社，2005.120-126.

[3]李群英，錢朝霞.介入治療輸卵管性不孕相關問題探討[J].介入放射學雜志，2004，13（4）：457-458.

[4]王毅堂，孫笑波.介入療法行輸卵管再通術580例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2005，21(4):242.