基于ICF的腦卒中功能障礙的測量：理論、方法及研究進展①

張靜，邱卓英，陳迪，李沁燚，劉廣天

·綜述·

基于ICF的腦卒中功能障礙的測量：理論、方法及研究進展①

張靜1，邱卓英2,3，陳迪3，李沁燚3，劉廣天3

基于《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)和心理測量學，系統分析腦卒中功能和殘疾測量工具開發和標準化的理論與方法，綜述國內外基于ICF的腦卒中功能和殘疾測量的最新進展。

腦卒中；國際功能、殘疾和健康分類；功能；測量；綜述

[本文著錄格式]張靜，邱卓英，陳迪，等.基于ICF的腦卒中功能障礙的測量：理論、方法及研究進展[J].中國康復理論與實踐,2012,18(5):430-432.

腦卒中又稱為腦血管意外，是指起病迅速、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，持續時間超過24 h或引起死亡的臨床癥候群[1]。腦卒中可使患者喪失獨立生活能力[2]，導致認知和精神功能障礙[3]，其功能評價指標及工具具有多樣性和復雜性。腦卒中功能評價指標及工具在監測病情變化、判斷療效、預測結局及大樣本量的臨床試驗研究中起著重要作用[4]。

世界衛生組織于2001年正式頒布了《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[5]，中文版作為WHO正式發布的6種語種之一與其他5種版本同時發布。隨著基于ICF測量工具的不斷開發，其在臨床上的應用也逐步受到重視。

1 基于ICF理論的腦卒中康復周期

康復是貫穿于健康狀況的一種整體健康策略，包括從急性醫院到康復機構及社區的整個保健過程。同時康復也是一個跨學科的相關策略，需要多學科參與?；贗CF而建立的康復過程被稱為康復周期(圖1)，是指從康復評定、計劃安排、干預治療、結局評估的一個循環過程[6]?？祻椭芷谀艽龠M康復過程的結構化、組織化和文檔化，將所有專業人員融入到患者康復過程中并且規范他們的行為。

ICF評價工具對于促進多學科的團體合作非常有利，可用于腦卒中干預的全部領域，適用于所有參與腦卒中患者康復過程的衛生專業人員。ICF評價工具可應用于康復周期的各個階段。

圖1 康復周期

2 基于ICF的腦卒中功能評價工具開發的理論與方法

ICF作為功能和殘疾的分類工具，需要開發相應的評價工具，每種評價工具的開發需要基于一定的理論架構，例如要求測量一種功能障礙，就需要根據ICF對功能障礙的分類，建立測量的架構，在此基礎上，設定測量的項目和方法以及量綱(單位)，然后確定測量項目的信度與效度以及適用性。

2.1 測量理論架構 ICF將功能和殘疾看作一種交互作用和演進的過程，每種健康狀況都可以從身體結構和功能、活動和參與以及環境因素和個人因素等維度進行綜合測量。

2.2 定性標準化 根據功能和殘疾的架構以及測量的目的，可以從身體結構和功能、活動和參與以及個人因素和環境因素幾個方面來設計功能和殘疾測量的項目。測量項目設計可以通過定性的方法來實現，包括Delphi法[7]及Cieza等建立的聯系規則[8]。

將ICF分類類目轉換為特定健康狀況評價工具的測量項目有2個依據：①基于臨床循證選擇適合的ICF類目；②將選擇的類目與現有的臨床評價工具進行比對，確定基于ICF的特定健康狀況評價工具中的測量項目。

2.3 定量標準化 在定性確定了測量項目后，要運用心理測量的項目反應理論分析項目的信度、效度和區分度等，確定最后的測量項目。如果每個測量的核心特質相同，可以運用Rasch分析等統計學方法進行轉換和相互比較?，F有的有關功能和殘疾測量的測量工具在內容上存在重復和交叉，不同工具之間的信度、效度不同，利用Rasch分析能使測量工具標準化，使它們之間能夠相互轉換。

基于ICF的腦卒中功能評價工具的定量標準化方法有信度、效度研究及Rasch分析[9]。信度研究主要測量量表的重測信度、評測者間信度，效度研究主要測量量表的效標關聯效度。Rasch分析則是對測量量綱標準化和比較研究的一種統計學方法，可定量比較不同評價工具的測量結果。

標準化的殘疾評定測驗可以分為[10]：①標準參照性測驗：將測驗結果同事先規定的標準進行比較，對被試個體的評分作出解釋；②常模參照性測驗：常模是指有代表性的被試樣本在測驗上的分數模式，常用于描述一批分數的統計量，主要有平均數、標準差、百分位數等，大多數測驗常模用平均數和標準差來刻劃，部分測驗也用百分等級或百分位數來描述；常模參照性測驗是將測驗分數參照常模加以解釋，也就是將每一個人的分數同團體中的其他人進行比較，這是一種相對的比較。

基于ICF開發的評價工具在臨床使用過程中必須實現標準化，在測驗的編制、實施、評分、解釋過程中減少主試、被試的隨意性程度[11]。需要對功能和殘疾測量的工具進行信度、效度、敏感性檢驗，以及跨地區、跨文化差異適用性檢驗，經過標準化的評價工具才能在臨床上應用。

3 腦卒中ICF核心分類量表(ICFCore Sets)的開發

康復服務分為3期：急性期、亞急性早期及康復期[12]，急性期患者也有康復需求。通常在急性期以臨床治療為主，腦卒中急性期神經系統功能障礙是急性醫院殘疾的最常見原因，急性期腦卒中康復能有效地降低經濟影響和疾病負擔。在亞急性早期，腦卒中患者需要綜合的多學科康復管理及持續臨床治療。隨著病程進一步發展，腦卒中患者對康復服務的需求也隨之增加，最后由社區康復提供終身康復服務。

針對腦卒中的康復分期，Stucki等開發了急性期[13]、亞急性早期[14]及慢性狀況的ICF核心分類量表[12]。慢性狀況ICF核心分類量表計劃適用于社區導向的(后期的)康復階段及社區。針對每一種慢性健康狀況，已經開發了簡版ICF核心分類量表和綜合版ICF核心分類量表。簡版ICF核心分類量表適用于單項評估、臨床和流行病學研究以及衛生統計學的報告，作為實用工具提供最小的數據集；綜合版ICF核心分類量表用于跨學科的不同環境中。針對不同慢性健康狀況和環境因素下患者功能狀態的比較，開發了通用版ICF核心分類量表。

3.1 通用版ICF核心分類量表 Cieza、Stucki等于2006年采用一系列標準和方法研究開發了針對12種慢性健康狀況(包括腦卒中)的通用版ICF核心分類量表[15]。研究選擇ICF檢查表、SF-36及并發癥調查問卷來搜集數據。首先根據一系列系統研究選擇了與ICF架構相一致的原始回歸模型中的ICF類目?；谠嫉幕貧w模型，有組織地建立14種不同的回歸模型，選擇一些高度相關的ICF類目取代原來的ICF類目。最終建立的通用版ICF核心分類量表包括13個類目。

3.2 腦卒中綜合版和簡版ICF核心分類量表 Cieza、Stucki等通過循證和專家討論研究法建立了針對腦卒中的綜合版ICF核心分類量表第1版和與之相應的簡版ICF核心分類量表[16]。來自不同國家和地區的國際專家從初步研究中搜集證據，結合這些證據進行正式決策并最終達成共識。初步研究包括Delphi法、對ICF分類的系統評價以及實證數據的收集。

腦卒中綜合版ICF核心分類量表有130個類目，均屬于ICF類目的第二級水平，不包含第三和第四級水平的ICF類目。130項綜合版ICF Core Set類目包括“身體功能”41項(32%)，“身體結構”5項(4%)，“活動和參與”51項(39%)，“環境因素”33項(25%)。

腦卒中簡版ICF核心分類量表共由18個分類類目組成，代表綜合版ICF核心分類量表中14%的類目，其中“身體功能”6項(15%)，“身體結構”2項(40%)，“活動和參與”7項(14%)，“環境因素”3項(9%)。

國際上已經對腦卒中ICF核心分類量表第1版從患者角度和不同臨床背景進行測試，證實腦卒中ICF核心分類量表第1版是有效的。

4 腦卒中ICF核心分類量表的標準化與臨床應用

4.1 定性標準化 ICF是描述和報告功能和健康的通用和標準語言，因此使用者需要能夠將現有的測量工具與ICF分類類目進行匹配。所謂內容匹配是對現有的功能測量量表與ICF的功能測量量表的內容進行關聯，定性匹配應用于測量工具內容的比較，例如當研究他們可比較的內容效度時需要定性匹配。

4.1.1 腦卒中功能測量范圍 首先采用Delphi法確定與特定健康狀況相關的典型ICF類目表[7]。依據Delphi法共建立12種慢性狀況的ICF類目表，包括下腰痛、骨質疏松癥、類風濕性關節炎、骨關節炎、慢性廣泛性疼痛、腦卒中、抑郁、肥胖、慢性缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及乳腺癌。

與腦卒中相關的ICF類目涵蓋了身體功能的7個章節及所有的活動和參與章節。研究表明，腦卒中幾乎影響功能和健康的全部方面。

4.1.2 采用聯系規則分析現有的腦卒中評價工具與ICF類目之間的關系 聯系規則是將健康狀況評價工具的概念通過一個標準方法與ICF相聯系的指南。聯系過程包括識別評價工具項目的內容概念，以及將這些內容概念與精確反映這些概念的ICF類目相聯系。如果評價工具的項目包含不止一個概念，則應該單獨聯系每個概念。例如，腦卒中負擔量表中的項目：腦卒中導致您跪下或屈身有多大困難？與ICF類目d4102跪下及d4105屈身相聯系。

2005年Cieza等已經建立關于健康狀況評價工具與ICF類目相聯系的3種具體的聯系規則，另1種具體聯系規則分別用于技術、臨床測量工具以及干預措施與ICF類目之間建立聯系；還建立8種通用的聯系規則，既可用于結局測量工具(健康狀況評價、技術和臨床測量)，又可用于各種干預措施[8]。

4.2 定量標化 定量標準化可實現現有的腦卒中評價工具測試結果與基于ICF開發的腦卒中評價工具測試結果之間的轉化，有效促進基于ICF開發的腦卒中評價工具在臨床上的應用。

4.2.1 信度和效度研究 我國學者用腦卒中簡版ICF核心分類量表、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)、Fugl-M eyer運動功能評定(FMA)、Barthel指數(BI)對50例腦卒中患者進行評定，結果顯示，腦卒中簡版ICF核心分類量表身體功能中b110意識功能、b114定向功能、b167語言精神功能及b730肌肉力量功能的評定者間信度為中度到優，身體結構中s110腦的結構評定者間信度為優，活動和參與中d330說、d450步行、d530如廁及d550吃的評定者間信度為中度到優，環境因素中e310直系親屬家庭的評定者間信度為中度；通過將腦卒中簡版ICF核心分類量表的評分與上述其他量表評分進行比較，認為腦卒中簡版ICF核心分類量表具有良好的同時效度[17]。

研究還表明，通用版ICF核心分類量表具有較高的表面效度[15]。腦卒中綜合版ICF核心分類量表具有良好的內容效度[16]。

4.2.2 Rasch分析 A lgurén等采用Rasch模型對腦卒中簡版ICF核心分類量表進行分析，以調查建立基于ICF、多學科、跨文化領域的腦卒中功能評價量表的可能性。該研究收集了來自中國、德國、意大利和瑞典的757例腦卒中患者的數據，采用Rasch模型對腦卒中簡版ICF核心分類量表的15個類目等級進行了分析。研究包括腦卒中簡版ICF核心分類量表的多維性、信度、ICF類目與Rasch模型的擬合度、ICF限定值反應選擇的排序及項目區分功能(DIF)。最終得到的臨床測量量表包括20個ICF類目，其中6個類目是各個國家通用的，顯示良好的信度；基于腦卒中的個體功能，不同等級的ICF類目可被總結為一個范圍從0～100的等距量表，該等距量表可比較不同國家腦卒中患者的功能水平[18]。

目前，基于ICF的測量工具標準化主要包括定性篩選確定相關的功能評價指標方法，如Delphi法、聯系規則、匹配規則，以及定量標準化，如信度、效度檢測，Rasch分析等。

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stroke;International Classification of Functioning,Disability and Health;functioning;measurement;review

R743.3

A

1006-9771(2012)05-0430-03

2012-03-29

2012-04-20)

1.首都醫學發展科研基金項目(2007-3132)、(2009-Z-YG02)；2.財政部科研院所基金項目(2010-CZ-15)；3.中國康復研究中心課題(2009-24)。

1.西安交通大學生命科學與技術學院，陜西西安市710049；2.WHO-FIC中國合作中心ICF分中心，北京市100068；3.中國康復研究中心康復信息研究所，北京市100068。作者簡介：張靜(1987-)，女，山西運城市人，碩士研究生，主要研究方向：康復心理學。通訊作者：邱卓英。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.05.010