兩種鎮痛方法在膝關節松解術后早期康復治療中的比較①

羅克金，李彥平，王強

兩種鎮痛方法在膝關節松解術后早期康復治療中的比較①

羅克金1，李彥平2，王強3,4

目的比較連續股神經阻滯和靜脈患者自控鎮痛泵在膝關節松解術后的鎮痛效果及對康復訓練的影響。方法選擇擬行單側膝關節松解術的患者60例，隨機分成連續股神經阻滯組(CFNB組，n=30)和靜脈鎮痛泵組(IPCA組，n=30)。CFNB組在術后實施股神經鞘中留置導管，IPCA組在術后連接靜脈鎮痛泵。所有患者在術后6 h、24 h、30 h、48 h先行被動運動訓練，然后行主動運動訓練。CFNB組在訓練前經留置導管注射0.25%羅哌卡因20m l，IPCA組通過鎮痛泵持續靜脈輸注鎮痛藥物(舒芬太尼200～250μg和氯胺酮100mg，生理鹽水稀釋至100m l)。記錄康復訓練中的視覺模擬評分(VAS)、患肢主動關節屈曲活動度，記錄兩組副作用的發生情況。結果CFNB組VAS評分顯著低于IPCA組(P＜0.001)，惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發生率低于IPCA組(P＜0.05)，患肢主動關節活動度顯著大于IPCA組(P＜0.001)。結論應用連續股神經阻滯鎮痛效果好，副作用少，是一種理想的用于膝關節松解術后康復訓練的鎮痛方法。

膝關節；強直；關節松解術；連續股神經阻滯；靜脈患者自控鎮痛；康復

[本文著錄格式]羅克金，李彥平，王強.兩種鎮痛方法在膝關節松解術后早期康復治療中的比較[J].中國康復理論與實踐, 2012,18(5):463-465.

目前治療伸直型膝關節強直的手術多在關節鏡下進行[1-2]，這種手術方式創傷小，患者恢復快，但是如果缺乏早期的術后康復治療，則會極大降低手術效果[3]。由于康復治療中的疼痛常會導致治療中斷或不徹底，因此，尋求一種合適的鎮痛方法是目前亟待解決的問題。本研究旨在比較連續股神經阻滯(continuous femoral nerve block,CFNB)與靜脈鎮痛泵(intravenous patient controlled analgesia,IPCA)在術后康復治療的作用，為如何選擇適于康復治療的鎮痛方法提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月～2012年1月，北京房山區第一醫院收治的ASAⅠ～Ⅱ級擬在關節鏡下行單側膝關節松解術的患者60例，其中男性33例，女性27例，年齡32～65歲，體重50～87 kg。應用隨機數字表將患者隨機分為連續股神經阻滯組(CFNB組)和靜脈鎮痛泵組(IPCA組)，每組30例。兩組患者在性別、年齡、體重、手術時間、術前關節屈伸活動度、膝關節粘連原因及時間方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表 1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法 所有患者在腰硬聯合麻醉下手術，手術步驟基本相同。術畢，CFNB組在神經刺激器(PAJUNK,Germany)引導下于患側行股神經穿刺置管。在腹股溝韌帶中點下方約1～2 cm處定位股動脈，使用StimuLong Plus 19G 50mm神經刺激針于股動脈搏動點外側2 cm處與皮膚成45°角向頭側進針[4]。刺激電流1.5m A，出現股四頭肌明顯收縮時，降低刺激電流至0.5m A，股四頭肌仍有明顯收縮時，送入導管10～15 cm，通過導管上的電極再次刺激仍有股四頭肌收縮，注入0.25%羅帕卡因20m l，固定導管。IPCA組在術后連接一次性靜脈鎮痛泵(駝人醫療器械有限公司)。容量100m l，輸液速度2m l/h，自控追加量每次0.5 m l，間隔時間30 m in。泵內加入舒芬太尼200～250 g、氯胺酮100mg，恩丹西酮8mg，用生理鹽水稀釋至100m l。術后6 h、24 h、30 h、48 h行被動運動康復治療15 m in，然后行主動運動康復治療30 m in。CFNB組在康復治療前5 m in經留置導管注射0.25%羅帕卡因20m l進行股神經阻滯，然后行康復治療。IPCA組在治療前不再給予其他藥物，但可隨時按壓自控追加量按鈕。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)對康復治療過程中的疼痛進行評分，記錄術后與兩種鎮痛方法有關的副作用的發生情況，記錄康復治療中的患肢主動關節屈曲角度。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件對計量資料進行獨立樣本t檢驗，對計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

CFNB組康復治療中的VAS評分顯著低于IPCA組(P＜0.001)。見表2。CFNB組術后惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發病率低于IPCA組(P＜0.05)，CFNB組患者主動關節屈曲角度顯著大于IPCA組(P＜0.001)。見表3。

表2 兩組術后VAS評分

表3 兩組副作用發生情況及關節屈曲角度

3 討論

外傷后膝關節粘連是臨床上常見的疾病，在膝關節鏡下進行粘連松解是目前治療的主要手段，而患者術后接受早期康復治療是保證手術療效的關鍵因素。由于疼痛是康復治療中遇到的常見問題，因此，尋找一種有效的鎮痛方法是使患者順利完成康復治療的保障。

目前認為，手術后影響膝關節活動度達到滿意康復訓練目標的主要因素包括：①手術后疼痛：術后康復過程中的疼痛不適、醫生對疼痛的控制以及患者的忍耐性對術后屈曲度有重要影響；②手術創傷：如膝關節髕前皮膚、皮下、筋膜、關節囊等的創傷以及松解關節內粘連組織如韌帶、骨贅、軟骨盤及關節囊所致創傷；③膝關節外傷后對關節組織的損傷程度和范圍；④膝關節外傷所致功能障礙的時間；⑤術前關節活動度的范圍。隨著對術后康復治療的重視，臨床對康復鎮痛的依賴性也愈加明顯，有效地控制好康復過程中的疼痛癥狀，是保證實現術后康復目標的必要條件[5]，同時也給患者帶來安慰和信心，從而增加患者康復訓練依從性。

目前臨床應用鎮痛的方法主要有靜脈鎮痛泵和神經阻滯鎮痛。盡管靜脈鎮痛泵的使用較為簡單，但是，由于阿片類鎮痛藥的副作用常常具有劑量相關性[6]，因此，增加藥物劑量會加大副作用的發生率，而顧慮它們的副作用又會造成鎮痛不夠。

神經阻滯治療是一種只局限于與擬控制疼痛區域相關的鎮痛方法。首先，這種區域性的阻滯鎮痛能夠避免全身性靜脈用藥帶來的不良反應[7]和椎管內阻滯帶來的大范圍的運動和感覺神經功能阻滯(如雙下肢阻滯等)和低血壓[8]；其次，損傷組織區域的支配神經可以得到完善的阻滯，高質量地控制康復訓練中的疼痛；第三，目前應用的麻醉藥物在一定的低濃度下可以產生神經的感覺和運動分離，由此可以更有效地使患者手術肢體完成主動和被動的康復治療項目。在本次研究中，0.25%羅哌卡因不影響患者患肢的活動，因此，能夠正常地進行主動康復治療，而鼓勵患者多進行主動康復治療對恢復膝關節功能更有益處[9]。

膝關節手術后疼痛所涉及的主要神經支配有：①股神經的關節支：通過股四頭肌的肌支分布至膝關節；②閉孔神經的關節支：通過大收肌的肌支，經腘動脈，隨膝中動脈由關節囊后面進入膝關節。應用神經刺激儀引導，實施股神經穿刺阻滯鎮痛技術，可以確切阻滯膝關節疼痛所涉及的股神經和閉孔神經的膝關節分支，有效地控制了膝關節粘連術后康復訓練過程中的疼痛感受[10]。本研究顯示，CFNB組患者具有較好的鎮痛效果，與接受IPCA方式的患者相比，康復治療中的VAS明顯降低。而且，由于不使用阿片類藥物，患者惡心嘔吐的發生率顯著降低。由于良好的鎮痛效果，CFNB組的關節活動度也較IPCA組的明顯增加。此外，由于采用IPCA的花費大約在800元左右，而采用CFNB的花費在600元左右，因此，從經濟上看，CFNB方式對患者更加有利。

綜上所述，應用連續股神經阻滯鎮痛效果確實，副作用少，是一種理想的用于膝關節松解術后早期康復治療的鎮痛方法。

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Com parison of Two Analgesia in Early Rehabilitation on Patientsafter Knee A rthrolysis

LUO Ke-jin,LIYan-ping,WANG Qiang.DepartmentofAnesthesiology,Fangshan DistrictNo.1 Hospital,Beijing 102400,China

Ob jectiveTo compare the effects of continuous femoral nerve block(CFNB)and intravenous patient controlled analgesia (IPCA)on postoperative analgesia and rehabilitation therapy for patients after knee arthrolysis.M ethods60 patientsw ere random ly allocated into CFNB group(n=30)in which patients received CFNB via a catheter inserted in femoral sheath and IPCA group(n=30)in w hich patients received IPCA via an intravenous infusion pump contained with analgesics.A ll patientsw ere successively offered passive rehabilitation therapy and active rehabilitation therapy at6,24,30,and 48 h post-operation.An injection of 50mg ropivacaine(0.25%)was adm inistrated via the catheter before rehabilitation therapy in CFNB group.Analgesics(200～250μg sufentanil and 100mg ketam ine in 100m l normal saline)were transfused intravenously at a constant rate during the w hole postoperative period in group IPCA.Visual Analogue Score (VAS),active flexion angle(AFA)of suffered knee joint,and side effects related to CFNB or IPCA were recorded.Resu ltsThe VAS score and the side effect ratewere lower in CFNB group than in IPCA group(P＜0.05).And the AFA was significantly larger in CFNB group than in IPCA group(P＜0.001).ConclusionCFNB isa safe and beneficialanalgesia for patients in postoperative rehabilitation.

knee;stiffness;arthrolysis;continuous femoralnerve block;intravenous patient controlled analgesia;rehabilitation

R684

A

1006-9771(2012)05-0463-03

2012-03-16

2012-03-24)

書訊

1.北京市房山區第一醫院麻醉科，北京市102400；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院麻醉科，北京市100050；3.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068；4.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068。作者簡介：羅克金(1968-)，男，北京市人，主治醫師，主要研究方向：臨床麻醉與疼痛。通訊作者：王強。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.05.021

由李永庫主編《嬰幼兒發育障礙的診斷及治療》已由北京中國中醫藥出版社出版。本書主要討論3歲及以下嬰幼兒的運動、精神及語言發育障礙的診斷及治療，包括嬰幼兒的運動、精神及語言發育的家庭促進方法，附有詳細的神經發育學基本手技說明。全書約29萬字。本刊編輯部有售。郵購價：18元/冊，另加郵資5元，共計23元。郵購地址：北京豐臺區角門北路10號，《中國康復理論與實踐》編輯部。郵編：100068。聯系人：張愛民、李美榮。