Disc-FX系統治療包容性腰椎間盤突出癥療效觀察①

隰建成，馬遠征，胡明，崔旭，趙文亮，穆小靜，白一冰

腰椎間盤突出癥大多數經保守治療可獲得較好療效，但容易復發。微創手術對大多數腰間盤突出癥可獲得確切療效。目前比較流行的微創手術主要有經椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術，包括由椎間盤內向外逐步切除的單通道或雙通道技術[1]和單通道由外向內切除術(TESSYS技術)[2]。在此基礎上，Yeung設計出一種Disc-FX系統，該技術基于經椎間孔YESS側后路鏡技術，需要X線透視引導的椎間盤髓核摘除、射頻消融術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月～2011年6月在本科住院的腰椎間盤突出癥患者36例，其中男性16例，女性20例；年齡18～77歲，平均55歲；腰椎間盤突出涉及1個、2個、3個、4個椎間盤病變或膨出、突出的分別為5例、26例、4例、1例，多發部位依次為L4～5、L5～S1、L3～4、L2～3。

1.2 器械與設備 Disc-FX微創椎間盤摘除系統及Ellman觸發式可屈曲的雙極射頻電極(美國Elliquence,LLC，國食藥監械(進)字2008第3253433號(更))。

1.3 手術步驟 ①置入穿刺針；②拔出針芯，置入導向針；③椎間盤造影；④移去外套針；⑤置入工作套管和擴張管；⑥選擇性使用環切器將纖維環切開；⑦工作套管和擴張管到達髓核；⑧移走導針和擴張管，從纖維環后方鉗取髓核組織；⑨髓核消融、纖維環熱成形(圖 1)。

1.4 手術適應癥和禁忌癥

1.4.1 適應癥 椎間盤源性腰痛；包容性輕、中度腰椎間盤突出癥(突出1～3 mm)；多節段退變性椎間盤病變的綜合治療。癥狀明確并持續存在，經3個月以上保守治療無效，影響正常工作、生活。

1.4.2 絕對禁忌癥 中度以上巨大腰椎間盤突出、脫出/游離的椎間盤突出；腰椎管狹窄；嚴重腰椎間盤退變和塌陷；腰椎滑脫；腰椎結核、感染、腫瘤等；女性患者應避開月經期；嚴重心、肺疾患；嚴重出血性疾病。

1.4.3 相對禁忌癥 感染性疾病，特別是皮膚感染性疾??；皮膚??；手術切口部位皮膚病變或缺損、破潰等；免疫性疾病，如強直性脊柱炎、類風濕性關節炎、風濕性關節炎，活動期禁忌手術，穩定期手術應慎重。以上情況均需待并發癥緩解，血常規、血沉和C反應蛋白正常后考慮手術。

圖1 髓核消融、纖維環熱成形

1.5 圍手術期處置

1.5.1 術前

1.5.1.1 用藥禁忌 停用抗凝劑如阿司匹林至少10 d以上；停用活血化瘀類藥物；對于糖尿病患者應調整血糖至空腹8 mmol/L以下，餐后10 mmol/L以下，圍手術期禁用糖皮質類激素，術后嚴密監測和控制血糖。

1.5.1.2 術前檢查 常規骨密度檢查；60歲以上老年患者常規心臟B超加心功能檢查，必要時查行24 h動態心電圖檢查；下肢血管超聲檢查；腰椎正側位、前屈后伸位、雙斜位X片，腰椎MRI加抑脂像，同時行腰椎CT檢查。

1.5.1.3 術前準備 認真評估腰椎CT和MRI等影像學資料，確定手術部位、穿刺點，觀察椎間盤有無鈣化，以及小關節突、側隱窩、神經根管的情況；術前行碘過敏試驗(和泛影匍胺)和抗生素皮試；術前2 h預防性抗生素靜脈點滴；建立隨訪檔案。

1.5.2 術中

1.5.2.1 體位、監護、麻醉 患者取側臥位，患肢或病情較重的肢體在上；腰部以下平髂嵴水平墊圓枕；60歲以上老年患者或心、肺功能不全者，術中心電監護和吸氧，留置靜脈通路；一般采取局部麻醉，深筋膜、小關節突附近是麻醉的重點，必要時可采用基礎麻醉加局部麻醉。

1.5.2.2 穿刺、擴孔 應用C形臂X-線機正側位全透視；椎間盤造影時，可先注入少量造影劑，C形臂透視提示在椎間盤內后，再將造影劑和亞甲藍的混合劑注入椎間盤內。擴孔時應注意導絲和擴孔套管必須在一條直線上，否則容易將導絲切斷。擴孔套管有鈍性頭、斜形頭和鋸齒形頭3種類型；若通過患者椎間盤纖維環時有困難或突出椎間盤鈣化，可選用斜形頭和鋸齒形頭擴孔套管。穿刺、擴孔過程隨時詢問患者感覺，若患者突感腫脹、疼痛加重，提示已接近神經根或硬膜囊，應立即停止穿刺或擴孔，重新調整位置和方向。擴孔完畢后，抽出內芯，將髓核鉗放入擴孔套管(即工作套管)內，行C形臂正側位透視。確認位置無誤后進行髓核內操作。

1.5.2.3 髓核摘除和射頻電凝 纖維環內操作時一定要輕柔。髓核摘除和射頻電凝全程生理鹽水500 ml+慶大霉素1.6×105U沖洗。C形臂正側位透視下確認限深器的合適位置，摘取髓核組織1～2 ml。射頻時應注意射頻頭不可對著上下緣終板，以免引起術后終板炎；電凝次數3次左右即可；注意電凝封閉纖維環。術畢用生理鹽水50 ml加壓沖洗椎間盤3次，盡量將殘余髓核組織沖洗干凈。

1.5.3 術后

1.5.3.1 用藥 常規應用廣譜抗生素3 d；脫水藥(如甘露醇)可用，不超過3 d，但對于老年人、心腎功能欠佳的患者應慎用；糖皮質激素可用3～5 d，糖尿病患者禁用；其他包括非甾體類抗炎藥、活血化瘀藥。糖尿病患者術后監測、控制血糖，術后3 d可繼續應用阿司匹林類藥物。

1.5.3.2 飲食 術后3個月內不得飲酒、過勞，最好不要進食魚、蝦、蟹、辛辣刺激性食物等。糖尿病患者繼續糖尿病飲食。

1.5.3.3 康復 手術在局麻下進行，術后臥床2 h可自由下地活動。術后第3天開始功能鍛煉，尤其是直腿抬高訓練，應盡早在醫生指導下進行。下地行走需佩戴腰圍1個月。

1.6 出院指導

1.6.1 出院后用藥 建議使用非甾體類抗炎藥、活血化瘀藥、神經營養藥3個月。每2周門診復查1次，遵醫囑服用藥物，并檢查康復進程和效果。

1.6.2 出院后康復訓練 如果條件許可，可轉入康復科進行按摩、理療、熱敷等相關治療?？祻湾憻捯部梢宰约哼M行，如堅持每日做仰頭、挺腰的“燕飛”動作，太極拳、八段錦等也可以作為鍛煉項目。半年內不要久坐久站，不要彎腰抬重東西，不得從事長期彎腰或長時間蹲著的工作或活動，如上網、打牌、開會、拔草等；不得絕對臥床。術后3個月內應與主管醫生保持聯系，以便指導用藥和康復鍛煉。

1.6.3 隨訪 手術后3、6、12個月時來院復查，來院時攜帶術前影像學資料。隨訪內容包括簡單詢問、查體、影像學檢查等，根據患者情況具體制定。術后1年填寫復查隨訪表，進行療效評估。

1.7 評定指標 JOA評分系統(總分29分)、視覺模擬評分(Visual Analogue Score,VAS，總分10分)及疼痛功能指數評分(Oswestry評分，2.0版本，總分50分)[3]。

術后12個月按照MacNab標準評定[4]。見表1。

表1 MacNab評價表

2 結果

所有患者手術均順利，手術時間15～20 min/節段，術中出血量0～5 ml/節段。術后即刻大部分患者腰腿痛明顯減輕或消失，術后3 d內一般會因術后水腫出現癥狀反復，術后1周左右較術后即刻稍差，術后3個月左右明顯好轉。隨著活動量的增加，可能會再次出現癥狀反復，術后1年大部分患者病情平穩，且恢復較好。無其他手術并發癥發生。JOA、VAS及Oswestry評分結果均較術前改善(P＜0.01)。見表2。

MacNab評定：優8例，良7例，中3例，差1例，17例失訪。

表2 不同時相JOA、VAS及Oswestry評分結果

3 討論

近年來，脊柱微創外科技術取得長足發展[5-6]。Yeung等采用激光椎間盤減壓技術、內鏡下激光或射頻技術治療包容性椎間盤突出癥時發現，有65%的患者腰痛得到了緩解，但對于巨大的、非包容性腰椎間盤突出者，不能做到完全、徹底清除。Hoogland等采用經椎間孔脊柱內鏡系統(TESSYS)髓核摘除術的設備和技術使內鏡下觀察纖維環成為可能[2]。

我們所選用的Disc-FX系統是Yeung于2006在選擇性楊氏(YESS?)椎間孔鏡椎間盤切除術的基礎上發展而來[1]，是一種需要X線透視引導的椎間盤髓核摘除、射頻消融技術，用于治療包容性椎間盤突出癥和疼痛性椎間盤破裂。它直徑3 mm的工作套管使外科醫生在X線透視下容易使用。

Disc-FX技術是一種簡單實用的“三合一”的技術，包括椎間盤切除、射頻纖維環熱成形、椎間盤灌洗，基于脊柱內鏡技術發展而來，也可用于脊柱微創外科手術中病變間盤的鑒別與診斷[7]。其專利的Trigger-Flex裝置可單手操作，提供直型/多角度型雙向電極頭，準確地對病理組織定位，進行手術治療；椎間盤鉗能快捷實施髓核摘除和椎間盤減壓；與脊椎內鏡配合使用，可直視和實錄手術過程。

Disc-FX系統的優點在于：創傷更小、手術耗時更短、并發癥更少、安全性更高，而且手術效果明顯，患者恢復快?？捎陂T診手術，患者術后數小時便可回家，可更早恢復正常工作生活。一次性經皮椎間盤切除、髓核成形器械包，使用便捷。

可彎曲雙極射頻系統特點為：①低溫安全：其組織界面的損毀與“冷切割刀”近似，有加強模式和電凝模式，前者因延長的能量釋放達到增強效果，最高溫度可達41℃，用于可控性軟組織如髓核組織消融；后者可有短暫能量釋放，最高溫度32.5℃，用于可控性的軟組織收縮和止血，如破裂纖維環的皺縮；②椎間盤內外的可介入性；③可經皮膚介入，也可使用內窺鏡；④精確定位。

手術結束后，癥狀一般能緩解70%～80%，完全或大部分緩解應在3～6個月以后。術后3 d開始出現正常的術后反應，即所謂“術后反復期”，約30%患者會出現，癥狀可輕可重，嚴格遵醫囑隨訪可以避免發生。反復期持續時間從數天到3個月，甚至更長。術后反復期癥狀多樣，一般表現為患側腰痛、臀部疼痛等，麻木、脹感，也有少數為對側出現癥狀，多數為站立和坐位時出現或明顯。囑患者不必驚慌，特別告知：術后反復期不是復發或療效不好，是可以恢復的，平均持續時間3個月，多數可以自行緩解；如果臥床時癥狀異常明顯或持續加重，應復查MRI，觀察是否出現終板炎、血腫形成，或脫出的髓核組織未摘除干凈，或間盤內殘余組織再次脫出至椎管內；此時治療方案要有所更改，治療周期也會延長。

術后半年可見到影像學變化，影響因素主要是年齡、病史長短、是否接受過其他過渡治療、突出程度、疾病的嚴重程度等。

總之，Disc-FX技術是治療腰椎退變性疾病更加微創、簡便、療效可靠的技術，患者也更容易接受，相對于昂貴的椎間孔鏡設備來講，也更適合在多數醫院推廣應用。在本研究中，Disc-FX經皮腰椎髓核摘除、射頻消融術，輔以完善的圍手術期處置方法，可有效治療椎間盤源性腰痛、包容性腰椎間盤突出癥，近期療效滿意。

此次研究病例數較少、隨訪期較短，有待于在今后改善和提高。

[1]Yeung AT,Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc Herniation：surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases[J].Spine,2002,27(7)：722-731.

[2]Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine,2006,31(24)：890-897.

[3]Yonenobu K,Abumi K,Nagata K,et al.Interobserver and intraobserver reliability of the japanese orthopaedic association scoring system for evaluation of cervical compression myelopathy[J].Spine,2001,26(17)：1890-1894.

[4]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg Am,1971,53(5)：891-903.

[5]Sengupta DK,Mulholland RC.Fulcrum assisted soft stabilization system：a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain[J].Spine,2005,30(9)：1019-1029.

[6]Postac F,Postac R.Operative management of lumbar disc herniation：the evolution of knowledge and surgical techniques in the last century[J].Acta Neurochir Suppl,2011,108：17-21.

[7]Yeung AT.A retrospective review of adjunctive technologies：one surgeon's experience with evolving endoscopic foraminal surgery for painful degenerative conditions of the lumbar spine[J].SAS Journal Summer,2007,1(3).