帆狀胎盤的彩色多普勒超聲診斷與鑒別診斷

陳 德

（海南文昌市慶齡婦幼保健院，海南 文昌 571300）

帆狀胎盤，尤其是并發前置血管被胎先露壓迫或破裂出血時，可發生胎兒宮內窘迫，胎死宮內，新生兒窒息或新生兒死亡，極易引起醫療糾紛[1]。早期診斷和及時處理可使圍生兒獲得較好的預后。超聲產前準確診斷帆狀胎盤并準確篩出前置血管非常重要，為此我們將2004年1月至2010年8月在我科行彩色多普勒超聲產前檢查且產后臨床診斷為帆狀胎盤的患者聲像圖進行回顧性分析，目的是探討超聲對帆狀胎盤的診斷價值及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2004年1月至2010年8月，在我院產后臨床診斷為帆狀胎盤且在我科行彩色多普勒超聲產前檢查的孕婦32例。年齡為18～42 歲，平均25.6歲，胎齡13～36周，平均25+4周，雙胎（包括雙胎之一流失）3例。

1.2 儀器

采用Sequoia 512、IU22、GE-E8彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～6MHz；腔內探頭頻率5～8.5MHz。

1.3 方法

檢查時孕婦取仰臥位，對胎兒進行常規或系統掃查后，重點觀察臍帶根部與胎盤連接部位的位置關系及追蹤臍血管的走形及分支情況，對有可疑血管前置病例行陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察胎兒先露部前方、宮頸內口及其附近有無血管橫跨，并用頻譜多普勒檢測橫跨血管的血流頻譜的情況等。臨床診斷帆狀胎盤標準參照衛生部統編教材《婦產科學》第6版，所有病例在剖宮產或陰道分娩后仔細觀察胎盤，并行病理檢查。

1.4 隨訪孕婦分娩方式及圍生兒結局。

2 結 果

2.1 超聲診斷結果

臨床產后診斷帆狀胎盤例32例，超聲診斷帆狀胎盤22例，漏診6例，4例誤診為球拍狀胎盤。帆狀胎盤合并血管前置16例。雙胎（包括雙胎之一流失）3例。

2.2 超聲聲像圖特征

帆狀胎盤典型聲像圖表現：彩色多普勒超聲顯示臍帶根部入口遠離胎盤實質，并在胎膜下延伸至胎盤實質再分支(圖1)。并血管前置時，還可見胎膜下移行血管跨過宮頸內口，脈沖多普勒探及臍動脈血流頻譜。

圖1 顯示臍帶根部入口處遠離胎盤

2.3 圍生兒結局

24例行剖宮產，8例經陰道分娩，活嬰30例，2例新生兒死亡；其中雙胎2例。

3 討 論

帆狀胎盤（velamentous placenta）既臍帶帆狀附著，是指臍帶入口在胎盤邊緣以外的游離胎膜內，由于膜內臍血管無華騰膠保護，易并發臍帶血管破裂和栓塞[2]。文獻報道其發生率為0.24～1.8%[3]。帆狀胎盤最大的危險是合并前置血管。前置血管一旦發生壓迫或破裂，會致宮內胎兒缺氧或急性失血、短期內窒息死亡；圍生兒病死率可高達58%～73%[4]。改善圍生兒預后最理想的辦法就是產前明確診斷并適時行剖宮產終止妊娠。

超聲是目前最常用的產前診斷帆狀胎盤方法。超聲系統地檢查胎兒附屬結構狀況在帆狀胎盤篩查中具有重要價值，國外有學者建議中孕期觀察臍帶根部附著位置應作為常規產前檢查[5]。妊娠晚期，由于孕周、羊水、胎兒位置和胎盤位置影響，部分臍帶根部胎盤入口處顯示困難，胎盤帆狀附著及并發血管前置較易漏診。因此筆者認為宜就早進行帆狀胎盤篩查，在中孕期能顯示胎盤全貌，很好顯示臍帶根部胎盤入口，并注意觀察宮頸內口處彩色多普勒是否探及一條血管跨過宮頸內口，頻譜多普勒檢測為臍動脈頻譜，對可疑病例行陰道超聲檢查，提高血管前置的檢出率；國外也有學者甚至于孕早期（孕9～11周）經陰道超聲檢測來觀察臍帶根部附著位置[6]。本文漏診6例，分析原因：①孕周過大，胎盤位于后壁，顯示困難，且未行陰道超聲檢查觀察胎盤下緣與宮頸內口的關系；②檢查過程中忽略了臍帶根部胎盤入口處的檢查，未完全掃查胎盤全景。

產前超聲診斷帆狀胎盤需要與下列疾病鑒別：①球拍狀胎盤，球拍狀胎盤是臍帶根部胎盤入口處位于胎盤邊緣，約7%的妊娠臍帶入口為偏中央型，臍帶入口距胎盤實質邊緣＜2cm[7]；此型易與帆狀胎盤混淆，臍帶根部胎盤入口處與胎盤的位置關系是關鍵；在檢查過程中，受孕婦條件和胎兒大小、胎盤位置及胎盤邊緣血池影響，很難全面顯示入口處與胎盤的關系，這就是本文4例誤診為球拍狀胎盤的主要原因。②副胎盤，主胎盤與副胎盤之間有胎膜和血管相連，部分會合并血管前置，此時如能追蹤前置的血管與臍帶根部入口處臍血管關聯不大，就可以排除帆狀胎盤；③輪狀胎盤，輪狀胎盤為胎盤邊緣向羊膜腔內卷曲，分為完全性輪狀胎盤和部分性輪狀胎盤，有些輪狀胎盤的臍帶入口處位于向羊膜腔內卷曲的胎盤子面邊緣，需與帆狀胎盤鑒別，此時應以臍帶入口處做360°的掃查，可見入口處周圍有胎盤組織；④膜狀胎盤，胎盤附著范圍廣泛，較薄，通常厚度＜2cm，臍帶入口位置要仔細尋找。

帆狀胎盤并發血管前置是剖宮產的絕對指征[8]。產前超聲一旦診斷本病，應加強對胎兒的監測，術中斷臍前盡量將臍血擠向新生兒，斷臍后將胎盤血回輸給新生兒；宮口已開全、胎兒可短時間內娩出者可選擇陰道助娩方式，立即行產鉗或胎吸助產，分娩結束后，即刻補充血容量，斷臍前將臍血擠向胎兒側，斷臍后可胎盤血經臍靜脈回輸給新生兒。有報道，臨產前未診斷帆狀胎盤血管前置的病例，圍生期兒病死率高達58～100%[9]；因此早發現，早處理，可降低圍生兒病死率。一但診斷帆狀胎盤，一定要追蹤臍血管的走形，并注意其與宮頸內口的關系。經陰道超聲可直接觀察到胎膜上前置血管走行情況，對帆狀胎盤并發血管前置的早期診斷及時處理有重要價值[10]。

4 結 論

產前超聲檢查能直接顯示臍帶根部胎盤入口與胎盤的位置關系，并判斷是否并發血管前置，是診斷帆狀胎盤及篩查血管前置的首選方法。產前系統篩查時注意對胎兒附屬結構的全面掃查，并注意與相近病例的鑒別，可以提高帆狀胎盤及并血管前置的檢出率，對于臨床選擇恰當的分娩方式，具有重要的指導價值，從而降低圍生兒病死率。

[1]蘇丹,林麗玲.53例帆狀胎盤臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2007,28(23):2841.

[2]朱潔萍,戴鐘英.前置血管的病因、診斷及處理[J].實用婦產科雜志,2007,23(6):325.

[3]皮桂玲.帆狀胎盤附著并前置血管52例臨床分析[J].山東醫藥,2008,48(11):59.

[4]葉恒君,周玉玲,鐘春華,等.帆狀胎盤并前置血管12例臨床分析[J].當代醫學,2010,16(18):82.

[5]Sepulreda W,Rojas I,Robert JA,et al.Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospective color Doppler ultrasound study[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(6):564-569.

[6]Hasegawa J,Matsuoka R,Ichizuka K,et al.Cord insertion into the lower third of the uterus in the first trimester is associated with placental and umbilical cord abnormalities[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2006,28(2):183-186.

[7]李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學[M].北京:人民軍醫出版社,2004:550.

[8]吳乃森,接連利,徐延峰.產前超聲診斷與鑒別診斷學[M].北京:科學技術文獻出版社,2010:182.

[9]馬長偉.妊娠晚期帆狀胎盤前置血管破裂2例臨床分析[J].現代婦產科進展,2008,17(3):232.

[10]Lee W,Lee VL,Kirk JS,et al.Vase previa:prenatal diagnosis,natural evolution,and clinical outcome[J].Obstet Gynecol,2000,95(4):572-576.