玻璃體視網膜手術中曲安奈德的臨床應用

李寅偉 韓麗英 徐燕

隨著玻璃體視網膜手術的開展，我們親身體會到玻璃體后皮質的殘留是導致視網膜再脫離的重要原因之一［1、2］，因此完全去除玻璃體后皮質是玻璃體視網膜手術中的一個關鍵步驟［3］。但是玻璃體后皮質的透亮性使我們在術中難以辨認，在操作時易造成視網膜損傷，也容易造成玻璃體后皮質殘留，引起術中術后嚴重的并發癥。近幾年來，國內外將曲安奈德應用于玻璃體視網膜手術中，使玻璃體可視化，其臨床效果已初步得到肯定［3-5］。我院自2011年3月開始將2 mg曲安奈德應用于部分玻璃體視網膜手術中，取得較好的臨床效果，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2011年3月至2012年6月間住院行玻璃體視網膜手術患者56例56只眼，經手術前或手術中檢查無明確的玻璃體后脫離。其中男性36例36只眼，女性20例20只眼。年齡48～70歲，平均年齡(54.6±4.26)歲。術前視力手動至0.02。術前眼壓(12.57±0.85)mm Hg。其中:視網膜脫離PVR-C3級以上12例，高度近視合并黃斑裂孔視網膜脫離6例，合并脈絡膜脫離的視網膜脫離5例，增殖型糖尿病視網膜病變18例，玻璃體積血12例，眼外傷并球內異物3例。左眼26例，右眼30例。

1.2 曲安奈德處理方法 將市售曲安奈德混懸液(1 ml:40 mg，昆明積大制藥有限公司)搖勻，用注射器抽吸1 ml加平衡鹽溶液至5 ml，靜置30 min，待曲安奈德顆粒沉淀后棄去上清液，以去除其防腐劑及賦形劑。

1.3 手術方法 實施標準三通道玻璃體切除手術，其中18例聯合超聲乳化白內障吸除及人工晶狀體植入術。所有手術均由同一位醫師完成。首先切除大部分玻璃體后，自右側鞏膜切口向玻璃體腔注入曲安奈德0.05 ml(2 mg)，用笛針輕吹曲安奈德顆粒使其與殘余玻璃體充分混勻，可見白色的曲安奈德顆粒附著于玻璃體后皮質，此時通過玻璃體切割頭或帶軟硅膠頭的笛針制造玻璃體后脫離，直至看到附著白色顆粒的玻璃體后皮質成一層菲薄的膜狀被吸起為止。通過頂壓切除周邊部特別是鞏膜穿刺孔附近的玻璃體。再次注入曲安奈德，置換玻璃體腔液體后，檢查是否有玻璃體后皮質殘留。同時對于有視網膜前膜27例用膜鑷或自制的膜鉤充分的剝除之。

2 結果

本組56例56眼中有54眼顯示不同程度的玻璃體后皮質殘留，經玻璃體切割頭或帶軟硅膠頭的笛針一次性制造玻璃體后脫離的共30(55.56%)例，24眼經二次染色后仍有玻璃體后皮質殘留，這其中包括增殖型糖尿病視網膜病變18例，視網膜脫離PVR-C3級1例，PVR-D1級2例，眼外傷并球內異物2例，高度近視合并黃斑裂孔視網膜脫離1例。有2例玻璃體積血顯示玻璃體完全后脫離。高度近視合并黃斑裂孔視網膜脫離有4例出現曲安奈德顆粒進入裂孔內，用笛針清除后有2例仍有少量曲安奈德殘留。術后觀察眼壓:僅有3(5.36%)例術后第3天始眼壓偏高，在25～30 mm Hg之間，經藥物控制，術后7～10 d眼壓恢復正常。2例視網膜下曲安奈德殘留者于術后2周基本消失。至術后隨訪3個月無一例白內障發生。本組采用曲安奈德染色玻璃體視網膜手術，手術視野清晰，目的性及針對性強，明顯縮短了手術時間，術后隨訪3個月，無視網膜脫離復發者。

3 討論

玻璃體視網膜手術的主要目的是盡可能切除、松解增生的膜及可能引起增生的殘存玻璃體。玻璃體視網膜手術后殘留的玻璃體后皮質可產生視網膜牽拉，同時還為血管內皮細胞、成纖維細胞和玻璃體細胞的增生提供支架，從而導致視網膜再脫離的發生。雖然在玻璃體視網膜手術中可以通過高負壓切割頭、膜鉤或膜鑷、笛針等人工制造玻璃體后脫離，但這些方法不僅對手術顯微鏡要求甚高，同時還要求手術者有豐富的手術經驗。在以往的手術中，我們在制造玻璃體后脫離時，有以下體會:手術中，通過高負壓強力吸引即使看到Weiss環或菲薄透明的薄膜被吸起，卻容易造成視網膜出血、裂孔等損傷;用膜鉤、膜鑷或笛針制造后脫離時又出現玻璃體后皮質殘留而不能發現。2000年Peyman等［4］在玻璃體切除手術中利用曲安奈德使玻璃體后皮質可視化，此后國內用于玻璃體手術的報告較多［3-5］，這對于剛開始從事玻璃體視網膜手術的醫生，尤其在沒有較高分辨率手術顯微鏡的基層醫院，利用曲安奈德輔助識別玻璃體具有一定臨床意義。利用曲安奈德染色在行玻璃體視網膜手術時的優點:(1)可以清晰的顯示透明的玻璃體，包括基底部玻璃體，通過頂壓能看到基底部玻璃體著染，從而比較徹底的切除玻璃體，特別是鞏膜穿刺孔附近的玻璃體，增加了手術的安全性，縮短了手術時間，同時也降低了因穿刺孔附近玻璃體殘留而導致的視網膜再脫離的發生率［6］;(2)可以清晰的辨別和發現殘留的玻璃體后皮質。術中有24眼經二次染色后仍有玻璃體后皮質殘留，我們用帶軟硅膠頭的笛針自殘留的玻璃體后皮質邊緣輕輕掃、吸至后皮質與視網膜出現分離界面，除18例糖尿病視網膜病變不易剝離，只好用玻璃體切割頭切除外，其余均順利剝離。(3)能更好地處理裂孔周圍視網膜。經過染色，發現裂孔周圍視網膜有殘留玻璃體牽拉，在頂壓裂孔周圍視網膜下用玻璃體切割頭清除裂孔周圍殘留的玻璃體。(4)利于剝離視網膜前膜。通過染色我們發現12例PVR-C3以上級視網膜脫離在視網膜皺褶處有曲安奈德顆粒殘留，我們用自制膜鉤順顆粒邊緣輕輕勾刮，視網膜前膜邊緣翹起時，利用眼內膜鑷，均順利的剝除視網膜前膜。當然有報道曲安奈德有抑制PVR的發生，減輕術后炎癥反應［7］等等優點，這不在這次觀察之列。文獻報道［8］應用曲安奈德后出現眼壓升高及白內障等并發癥，我們在實踐中雖然有3例出現一過性高眼壓，但均在可控之內?；仡櫼酝中g，術后也時常發生眼壓升高的病例，考慮到玻璃體視網膜手術后眼壓升高的原因復雜，因此不能斷定就是由曲安奈德引起的。況且我們應用的僅是2 mg含量，術后眼內無或少量殘留。

總之，在玻璃體視網膜手術中，利用曲安奈德染色玻璃體，能增加玻璃體視網膜手術的安全性，提高手術效率，對基層醫生來說是一種廉價的手術工具。

［1］陳曉，金中秋，洪玲，等.硅油取出術后視網膜再脫離的原因分析及治療.眼科新進展，2006，26(6):452-453.

［2］張世杰，楊柳，聶紅平，等.單純氣液交換聯合環扎治療玻璃體切割術后視網膜脫離的療效.中國實用眼科雜志，2009，27(1):65-67.

［3］張明，馬麟，張軍軍，等.曲安奈德在玻璃體視網膜手術中的應用.中華眼底病雜志，2005，21(4):226-228.

［4］Peyman GA，Cheema R，Conway MD，et al.Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloids during pars plana vitrectomy.Retina，2000，20:554-555.

［5］周占宇，牛膺筠，袁春燕，等.曲安奈德輔助玻璃體后皮質可視化在玻璃體切割術中的應用.中華眼底病雜志，2005，21(4):242-243.

［6］劉文，李加青，王丹丹，等.鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓是玻璃體手術失敗的首要原因.中國實用眼科雜志，2006，24(6):577-580.

［7］易全勇，趙培泉，魏愛民，等.小劑量曲安奈德在復雜玻璃體視網膜手術中的應用.中國實用眼科雜志，2010，28(9):1022-1025.

［8］魏文斌.曲安奈德眼內注射的并發癥不容忽視.眼科，2005，14:228-231.