小切口非超聲乳化治療白內障心得體會

楊永娜

超聲乳化白內障手術雖然具有對組織損傷輕、切口愈合好、角膜散光小、視力恢復快等特點，但是超乳設備貴、手術難度大等原因，限制了在基層醫院的應用。小切口非超聲乳化人工晶體植入術是最近幾年發展迅速的手術方法，具有操作簡單、經濟實用、易普及等優點。作者認為，只要注意白內障眼的篩查、散瞳、麻醉、眼壓控制、切口、粘彈劑、開罐式或環形撕囊、水分離、皮質與核分離、角膜內皮保護、晶體植入囊袋內、切口密閉等環節，它與超聲乳化治療白內障相比，會取得同樣的效果?，F將近幾年我院小切口治療白內障之情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年元月至2012年元月1921例小切口非超聲乳化白內障手術患者的資料，其中男性925例，女性996，年齡38～93歲，平均年齡55.3歲，術前視力光感至0.5，單純老年白內障1815例，先天性白內障5例，糖尿病性白內障73例，外傷性白內障12例，青光眼術后16例。

1.2 術前準備 已選擇眼球大的患者，常規進行血、尿常規、血糖、HIV、梅毒、乙肝、丙肝、胸透、心電圖、血壓、視力、眼壓、光覺、色覺檢查。裂隙燈檢查角膜、瞳孔，行角膜曲率檢查，眼科A超測眼軸，眼科B超檢查，采用SRL-II公式自動計算出人工晶體度數。術前剪睫毛，沖洗淚道及結膜囊。術前3 d滴0.25%氯霉素眼藥水。

1.3 手術方法 用復方托品酰胺散瞳，每5分鐘滴一點，至瞳孔散最大后，再繼續滴半個小時。常規消毒，鋪無菌巾，用2%利多卡因1 ml加0.5%布比卡因1 ml作球后麻醉，作眼球按壓，使眼壓降至10 mm Hg左右，開瞼器開瞼，做以上穹窿為基底的結膜瓣，燒灼止血，在12點角膜緣后2 mm鞏膜處作5.5～6 mm長隧道，再在3點透明角膜緣做約1.0～1.3 mm輔助切口，從此口注入透明質酸鈉，作開罐式或環形撕囊，再把主切口隧道打通，內口以5.5 mm為宜，水分離松動囊膜、皮質與核之間的聯系，用破囊針頭將晶狀體核旋轉進入前房，用林格液沖洗前房，并將皮質沖出前房，只剩核，注入粘彈劑，用圈套器將核娩出。如果遇到核大而硬時，用碎核器將核碎裂，再用圈套器將其娩出［1］。用8號雙管沖洗針頭一邊沖洗、一邊吸剩余皮質，直到抽吸干凈為止。向前房及囊袋內注入粘彈劑，將人工晶體放入囊袋內，吸除前房內粘彈劑，檢查切口密閉情況好，不漏液者，不需縫合。切口有滲漏者，需縫1～2針，關閉結膜切口，并在結膜下注射慶大霉素1萬單位和地塞米松2 mg，術后包扎1 d。術后常規輸抗生素頭孢曲松2 g地塞米松10 mg，術后1 d打開術眼，用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，第一周4次/d，每次一滴;第二周3次/d，每次一滴;第三周2次/d，每次一滴;第四周1次/d，持續10 d停藥。

2 結果

1921例中，6例因后囊破裂，人工晶體植入睫狀溝，3例因白內障過熟期無法囊袋內植入人工晶體而改懸吊植入人工晶體，其他均無特殊并發癥發生，術后視力均有不同程度提高，其中0.15～0.3者52例，0.3～0.6者317例，0.6～0.8者523例，0.8以上者1029例，術后并發角膜水腫12例，一過性高眼壓17例，虹膜炎25例。

3 討論

本作者認為，小切口非超聲乳化白內障手術的成功，與白內障眼的篩查及手術的每一個環節至關重要，稍有疏忽，就會造成術后視力欠佳。

3.1 白內障眼的篩查 光覺、色覺正常，眼球大且較突出者，成功率高;瞼裂小，眼球小，眼窩深時，成功率就低。

3.2 白內障的成熟度 用裂隙燈檢查不能看到后囊，且有核形成為最佳。過熟期特別是形成四級核以上時，核大且硬，碎核后可造成有棱的小塊狀碎核，易下沉刺破后囊。二級以下核由于皮質較多，需要充分的水分離和水分層，否則不易將其旋轉到前房，操作時間長，也易出現角膜水腫，術后視力下降。

3.3 散瞳 散瞳至最大時，應持續點散瞳藥30 min，否則，器械進入前房后，瞳孔易縮小，影響晶狀體核進入前房及安裝人工晶狀體達囊袋中。

3.4 麻醉 對于初學者應做球后麻醉［2］，一是可以持續麻醉時間，二是可以促進瞳孔散大，三是可以避免因患者緊張導致眼壓增高，這三個方面都是決定手術成敗的關鍵因素。不利是球后麻醉不慎，會引起球后出血。只有達到一定操作熟練度后，再僅用表面麻醉方法麻醉。

3.5 眼壓 當球后麻醉后，應按壓眼球，使眼壓降至10 mm Hg左右時，此時有利于手術操作。不利是可能出現心眼反射，引起心跳驟停。

3.6 粘彈劑 初學時應選擇透明質酸鈉，不應用甲基纖維素。因透明質酸鈉的比重大，有利于維持前房深度，便于操作。否則，前房淺，易損傷角膜內皮。

3.7 開罐式或環形撕囊 如果開罐式截囊，須注意形成的鋸齒形邊緣要大小統一，而且要圓。否則，在水分離時易造成囊破，給以后的操作帶來困難。環形撕囊為最佳，其承受的壓力最大，水分離時囊不易破，但要注意撕囊口大小，過小術后遠期易導致囊袋攣縮，影響視力。

3.8 前房沖洗 當將晶狀體旋轉到前房后，一般核周粘連有許多皮質，用復方氯化鈉沖洗皮質，將皮質從核上沖洗掉，并將之沖出前房。只剩下核時，核不與囊粘連，易娩出。

3.9 人工晶體植入 當后囊破時，在周邊前囊足以支撐人工晶體情況下將應人工晶狀體置入睫狀溝內，但術后易造成一過性眼壓高。當后囊完整時，應將人工晶狀體放入囊袋內。人工晶體襻都應水平位放置，懸吊人工晶體時應注意兩襻保持水平固定，避免傾斜。

3.10 術后前房維持 當植入人工晶狀體后，將粘彈劑吸出并注入復方氯化鈉維持前房正常深度，使眼壓保持在18 mm Hg左右。

3.11 切口密閉 當注入復方氯化鈉維持正常眼壓后，觀察切口是否漏液。如不漏，不需縫合;如漏液，需縫1～2針。

3.12 術后 當手術完畢后，結膜下注射慶大霉素1萬U和地塞米松2 mg。術后1 d打開。術眼滴復發妥布霉素地塞米松滴眼液，點眼方法已述，用藥簡單，操作方便。

［1］趙堪興，楊培增.眼科學，第7版.人民衛生出版社，2010:147-148.

［2］劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學，第2版.人民衛生出版社，2009:750-751.