運動想象改善腦卒中患者手運動功能的臨床研究進展①

張亞菲，張通

腦卒中后上肢運動功能障礙是偏癱后患者常見的后遺癥之一。不同于站立行走，上肢及手功能最主要的是精細動作以及協調性，這些功能很難通過增強肌力、擴大關節活動度來改善。運動想象療法可明顯改善患者上肢運動功能及生活質量，且副作用小、操作簡便[1-3]，不依賴于患者的殘存功能[4]，使那些上肢運動功能損傷較重的患者，也能“主動”地參與到康復訓練中來。

運動想象和身體鍛煉相結合，具有改善肌力、耐力和活動的精確性，促進運動或新技巧的學習，被專業及業余運動員廣泛應用于各種體育訓練中。20世紀80年代末、90年代初運動想象技術開始應用于腦卒中的功能訓練。近年的研究發現，運動想象還可改善腦卒中偏癱患者的運動功能[5]。

1 運動想象能力評價

正常人運動想象能力與年齡以及受教育程度密切相關[6]，而腦卒中患者由于腦原發性損傷，會影響其進行運動想象的精確性和及時性。例如，頂葉具有產生和保留運動模式的功能，頂葉損傷的患者實施運動想象療法的精確性會受到影響[7-8]；干擾初級運動皮質(primary motor cortex)的功能會延長運動想象的反應時間[9]；頂葉或額葉損害也會影響運動想象的精確性和及時性。具體表現為混亂運動想象(chaotic motor imagery)，即不能夠進行精確的運動想象，或者可以進行精確的運動想象而不能在時間上配合。對混亂運動想象進行排除是運動想象治療的前提。

運動想象最基本的要求包括：患者的聽理解正常；認知功能正常，可用簡易精神狀態檢查表(Mini Mental State Examination,MMSE)得分作為指標；沒有焦慮、抑郁的情緒障礙等。

臨床研究中常用的有以下幾種問卷，即運動想象問卷(Movement Imagery Questionnaire,MIQ)[10]、運動想象清晰度問卷(Vividness Of Motor Imagery Questionnaire,VMIQ)[11]和運動覺-視覺想象問卷(Kinesthetic And Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)。MIQ、VMIQ都有改良版本，較新的評價方法KVIQ已在健康和殘疾受試者中進行了信度及效度評估[12]。這些問卷均以患者的主觀感受為標準，對想象能力的評價具有一定的指導性，但不具備較高的敏感性，也不是唯一標準。

較客觀的方法有混亂想象成套測試(Chaotic Motor Imagery Assessment Battery,CMIA)[13]。測試包括3個部分，旋轉手、簡單對指實驗、復雜對指實驗。ter Horst[14]以及Simmons等[13]的研究均提到了使用旋轉的3D手部圖像做為運動想象的篩查指標之一，患者需要對96張12個不同角度、不同軸面的手部圖像進行判斷，指出其左右，如果正確率＜75%，則患者被排除。此種方法有效避免了視覺想象，即以第三人稱角度想象。簡單及復雜對指實驗是通過想象動作和實際身體動作完成時間的差值評估。Simmons等使用對指實驗對想象精確性進行檢測，在對指實驗基礎上改變節拍器節律，以排除混亂運動想象。此種方法是反應時測試之一。

CMIA能夠將想象內容轉化為具體可計量的方式，并以同一動作的實際操作為標準，對患者的運動想象能力進行判斷。此種方法較為客觀，是運動想象能力的重要評價指標。

2 治療方法

臨床試驗中運動想象的實施通常包括以下操作步驟：說明、任務、預習、運動想象、重復、問題的解決、實際應用[15]。運動想象的內容多種多樣，可依據治療目的進行選擇，如想要改善上肢功能，可以制定如梳頭、翻書等想象任務，也可以有針對性地從功能訓練活動中選出一些動作，如穿衣、行走等。

運動想象療法治療時間一般10～30 min，全部過程由指導語錄音帶指引。首先，患者在安靜的環境下，閉目仰臥于床上進行全身放松。接著提示患者進行運動想象，想象的內容集中于某項或某幾項任務，如行走、穿衣等，最后讓患者把注意力重新集中于自己的身體和周圍環境。

為增加患者的依從性，一方面應盡量選取簡單、患者較為熟悉的任務；另一方面，可以提高想象內容的生動性，比如在進行運動想象前觀看視頻、加入有節奏的聲音等聽覺信息輸入，這些視聽刺激能使運動想象更清晰，有助于患者完成想象。

3 臨床療效觀察

運動想象對腦卒中患者上肢運動功能的恢復有較明確的療效，對增強殘存肌力、誘發肢體分離運動出現、提高日常生活活動能力等效果明顯。

胡永新等采用常規康復訓練聯合運動想象治療，治療后治療組肌力較只進行常規康復訓練的對照組增強[16]。王剛等觀察到，運動想象療法結合常規功能訓練可促進恢復期腦卒中偏癱患者的上肢功能恢復，與已有的康復治療方法相比，可降低治療費用，并且患者易于接受此種療法[17]。李春鎮等指出，運動想象療法結合神經肌肉電刺激能改善腦梗死患者運動功能，促進其日常生活活動能力的恢復，強化主動運動學習，促進功能重組[18]。

4 機制探討

運動想象是通過怎樣的途徑影響患者肢體運動功能，這項康復技術是否促進了神經的可塑性及腦功能重組？隨著運動誘發電位(MEP)、功能核磁共振(fMRI)等技術的發展，為運動想象的機制研究提供了依據。

Fujisawa等運用肌電技術進行運動想象對脊髓、大腦皮質興奮性影響的研究[19]。本研究對入選的10名健康人實施兩組獨立的實驗。兩組實驗均按以下3個順序記錄一側拇短展肌MEP F波：①基線；②保持拇短展肌不動3 h后；③短暫的拇外展動作后。第一組實驗中，受試者在第二步時進行放松手部肌肉，即放松任務；第二組實驗中，受試者在第二步時進行拇外展動作的想象，即想象任務。結果表明，放松任務會抑制MEP和F波，而想象任務則使MEP和F波抑制減輕，恢復到接近基線水平。運動想象可以減少脊髓及大腦皮質水平的抑制，提高兩者的興奮性。

Hovington等運用磁刺激誘導運動誘發手段，得出運動想象對MEP的提高作用，同時指出，想象時對受試者加入聽覺、視覺刺激可以促進這種作用[20]。

fMRI可以更直觀地顯現腦內功能重組的位置、腦內連接方式等[21]，對于運動想象這類不伴有運動輸出的腦內激活的研究，fMRI以其高空間分辨率、較高時間分辨率的優點，在臨床試驗中廣泛應用。

Porro等通過fMRI研究發現，運動想象時出現了中央溝前緣、初級運動皮層、中央前回前部明顯的功能活動，運動想象時被活化的肌肉、運動皮層區、基底節和小腦區與實際進行該活動時活化的部位一致[22]。目前，健康人進行運動想象在腦內的激活區域的定位較為明確，即位于對側為主的運動皮層，即初級運動區Brodmann 4區，次級運動區6區、44區，以及部分頂下小葉(與本體感覺有關)、前額葉皮質(與行為的組織、運動記憶及注意力相關)[23]。

Szameitat等研究了右側偏癱患者與健康人在幾種沒有運動輸出模式下，右手腕背伸在腦內激活區的表現[24]。這幾種模式包括運動想象、被動活動、運動觀察，并把以上非運動輸出狀態下的激活區，與運動輸出進行比較。結果發現，在健康人中，與運動輸出的神經激活模式最相似的是被動活動，其次是運動想象，最后是運動觀察；而在患者中，與運動輸出最類似的是運動想象，其次是被動活動，最后是運動觀察。因而，對于較嚴重的腦卒中偏癱患者，運動想象可能是首選的治療方式，效果優于被動活動。Sun等發現，運動功能的改善與進行運動想象時偏癱對側SMC區的激活呈現正相關性，即對側初級運動皮層激活的增大伴隨著運動功能的改善，因而運動想象訓練對運動功能的提高具有了肯定的作用[25]。

5 存在的問題及展望

運動想象療法在適應癥的選擇、任務內容及指導語的規范等方面尚未有統一的標準?，F有研究由于樣本量小、樣本同質性差及缺乏有效的干預，使結論的說服力降低。對于偏癱早期、運動功能損傷嚴重的患者還缺乏系統的研究。

fMRI對探究腦損傷后腦功能重組有著獨特的作用。fMRI已經證實人類大腦皮質具有可塑性，腦卒中偏癱者運動功能恢復時腦皮層運動區存在代償和重建的變化。在運動想象領域，fMRI亦可以成為一種有效的工具幫助探討腦功能重塑的規律。

運動想象作為一種新的康復方法，仍需大量臨床試驗進行規范和完善，并在今后臨床試驗中進一步探討其機制。

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