腦卒中后肩關節半脫位的研究進展①

周文萍，闞世鋒，陳文華

1 定義

肩關節半脫位(glenohumeral subluxation)又稱肱盂關節半脫位，是指肱盂關節機械連續性改變，肩關節肱骨頭從關節盂下滑，導致肩峰與肱骨頭之間出現可以觸及的間隙。

2 流行病學

偏癱后肩關節半脫位好發于BronnstromⅠ～Ⅱ期肌張力遲緩階段，多數發生在病后1個月內。國內報道的發病率為60%～70%[1]，國外報道的發生率為7%～81%[2]。

發病率的高低可能與腦卒中后上肢癱瘓的程度有關。Najenson等報道，在腦卒中后肩關節無主動運動的患者中，81%發生肩關節半脫位；Smith等報道為60%；Miglietta等統計為56%。在腦卒中后上肢能夠輕微主動運動的患者中，肩關節半脫位的發生率，Linn等報道為40%，Chaco、Wolf和Hurd等報道在腦卒中后1個月內，上肢有主動運動的患者中只有15%和7%發生肩關節半脫位[2]。

3 發病機制及相關因素

研究發現，偏癱所致肩關節半脫位的發生與性別、年齡、病程無關。

3.1 肌力下降

岡上肌可防止肱骨頭在關節盂內下滑；三角肌向上牽拉肱骨，可使肱骨頭抵喙突肩峰韌帶上。腦卒中患者軟癱期，這些維持肱盂關節正常位置的主要肌肉機能下降，難以維持肱盂關節正常位置，老年人尤為顯著。

3.2 重力影響

軟癱期受重力影響，患側上肢向下脫垂，使得韌帶松弛、破壞及長期牽拉所致的延長，肱骨頭從關節盂下滑，出現肩關節半脫位。

3.3 肌肉功能失衡

肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣或拮抗肌之間張力失衡及豎脊肌的影響導致肩胛骨下旋。偏癱早期，肩胛帶失去前鋸肌和斜方肌上部的支持，而背闊肌、菱形肌和提肩胛肌的痙攣致使肩胛骨下旋內收或回縮。由于患側肩胛骨的旋轉使得關節盂向下傾斜、脊柱向健側功能性側凸導致的軀干傾斜、上肢被動外展，或幾種因素聯合作用，均可造成肱骨相對外展。

3.4 護理不當

偏癱側上肢早期護理時，包括姿勢治療、功能訓練和搬動過程中被不恰當的處理。

在上述因素中，以三角肌和岡上肌張力低下最為重要。除此之外，國外還有學者報道，腦卒中后肩關節半脫位還可能與交感神經反射性營養不良、肩袖肌損傷、臂叢神經及其他周圍神經功能障礙等因素有關[3]。

4 評定方法及復位標準

4.1 評定方法

對患者肩關節進行視觸診，并通過X線片確診；按《中國康復醫學診療規范》[4]中肩關節半脫位的標準進行評估，排除肩部外傷。具體方法為：患者取坐位，肩關節半脫位時肩峰下沉或可觸及凹陷，肩胛骨下角位置低，翼狀肩；肩關節正位片示病側肩峰與肱骨頭之間的間距(AHI)＞14 mm或病側上述間距比健側寬10 mm，將上肢下垂時患者可感到肩部不適或疼痛，若將上肢被動托起時，疼痛或不適減輕。符合以上條件可診斷為肩關節半脫位。

4.2 復位標準

患者健、患兩側AHI值相等，同時相應指檢肩峰與肱骨頭間隙小于1/2橫指，表示患者肩關節復位。

5 康復治療

5.1 支持治療

5.1.1 良肢位擺放 偏癱患者的良肢位包括健側臥位、患側臥位、仰臥位時肢體的擺放。其主要目的是抑制偏癱肢體痙攣，預防異常運動模式，維持肩關節正常解剖位置，避免肩關節半脫位的發生。黃金英等通過早期對患者進行良肢位的擺放與保持，發現腦卒中偏癱患者的肩關節半脫位的發生情況較對照組明顯減少[5]。

5.1.2 肩吊帶的使用 目前多數研究者認為，肩吊帶固定患肩能減輕患肢本身重量所造成的牽拉，對肩關節有較好的保護作用，一旦發現有肩關節半脫位，應盡早使用肩吊帶。劉月芳等設計的偏癱肩關節半脫位復位功能帶既能使患者坐位、站位及功能訓練時患肢肱骨頭回納固定在關節盂內，又能保持肩關節的良肢位[6]。

另一種觀點不主張使用肩吊帶，認為吊帶并不能減輕半脫位；而且用吊帶將上肢吊于胸前會加重或促進偏癱臂的屈肌痙攣模式。畢研貞等[7]、安巧等[8]在研究中使用充氣式肩吊帶，要求患者在坐位、站位或步行時佩戴，臥位休息或功能訓練時卸下。后者的結果顯示對照組和實驗組復位率有顯著性差異，而前者的研究結果并無統計學差異。

有學者提出分期采用肩吊帶。馮洪等認為，上肢處于軟癱期或肩峰與肱骨頭間隙2橫指(及以上)的肩關節半脫位患者，為了安全起見可以適時使用肩吊帶；對于痙攣期或間隙2橫指以下的患者則不必要使用肩吊帶，只要實施正確的體位擺放并進行康復訓練，就能改善患者肩的問題[9]。早期使用肩吊帶可能有預防肩關節半脫位的發生，但究竟療效如何還有待進行循證醫學方面的研究。

5.2 物理治療

5.2.1 低頻電刺激 低頻電刺激包括經皮神經肌肉電刺激(EMS)、功能性電刺激(FES)等，主要作用是激活癱瘓肌肉的神經纖維，恢復神經支配，有效地提高被刺激肌肉的張力。

綦向用經皮肌肉內電刺激的方法治療偏癱患者的肩關節半脫位，治療后患者的肩關節半脫位得到明顯的緩解，肩關節疼痛和外旋程度減輕，疼痛度緩解，患者的自理能力和關節活動范圍都明顯增加[10]。Ada等的Meta分析也證明，早期予以電刺激可使三角肌和岡上肌產生運動，提示早期進行電刺激可以預防肩關節半脫位的結論是可靠的；但肩關節半脫位已經發生再予以電刺激治療，其作用不大[2]。

曾秋萍等對FES治療肩關節半脫位進行研究，結果顯示在偏癱后的早期應用FES治療，肩關節半脫位較治療前有明顯改善，與對照組比較差異有顯著性意義[11]。然而FES用于肩關節半脫位的長期治療時，療效不顯著[12]。Handy等的Meta分析證明，FES對偏癱后肩關節半脫位的治療有積極的意義[13]。

5.2.2 低頻調制中頻電刺激 低頻調制中頻電兼有低頻和中頻電的特點，通過本體反射機制促進中樞神經功能的恢復與重建，恢復偏癱肢體的運動功能。王憑等利用低頻調制中頻電流輔助治療肩關節半脫位，結果顯示實驗組和對照組兩組間復位率差異具有統計學意義[14]。白蓉等的研究顯示，雖然復位率差異無統計學意義，但對患者運動功能的恢復起到積極的促進作用[15]。

5.3 運動療法

5.3.1 本體感覺促進技術 本體感覺促進技術是指通過刺激存在于肌梭、肌腱或關節內的本體感受器達到促進肌肉收縮、促進關節穩定的治療技術。主要包括神經肌肉本體感覺促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)和肩關節擠壓等。

5.3.1.1 促進技術 PNF治療肩關節半脫位的機制尚不十分明確，有研究表明可能與短期本體感覺刺激能使目標肌肉皮質代表區興奮性提高有關。治療時采用患側肩胛帶模式和患側上肢組合模式進行針對性訓練[16]，包括肩胛帶前伸、肩胛帶后縮、肩胛帶前縮、肩胛帶后伸、上肢單側D2屈模式、上肢雙側D2伸屈模式。李華等[17]、楊丹丹等[18]采用PNF治療早期偏癱后肩關節半脫位，結果顯示治療組較對照組上肢功能和肩關節復位率有明顯提高。

5.3.1.2 肩關節擠壓 肩關節擠壓能刺激本體感覺，提高肌張力。廖云輝運用電針配合肩關節擠壓治療肩關節半脫位，治療組與對照組治療前后比較均有顯著性差異，配合電針療效更佳[19]。

5.3.2 Rood技術 劉傳道等在常規治療的基礎上，加強肩部Rood技術和肌電生物反饋，治療組的復位率和肩部運動功能改善均好于對照組[20]。

5.3.3 肌力訓練 腦卒中后肩關節半脫位主要與偏癱患者的肌張力和肌力有關，普遍發生于卒中早期的弛緩階段。肌力訓練對肩關節半脫位的患者來說尤為重要。楊年煜根據現存肌力水平不同選用不同的訓練方法，治療后，患者上肢運動功能評定、日常生活能力評定以及X線檢查都有明顯改善[21]。

5.4 作業療法

由麗等在運動療法及中頻脈沖電刺激等的基礎上，根據患者上臂和手有無功能給予不同的作業療法，以提高患手的靈活性和雙手的協調性，研究顯示，作業療法可提高偏癱患者上肢的功能和手的實用性[22]。在運動療法的基礎上教會患者穿衣、轉移等日?；顒又惺褂没紓壬现恼_方法，并配合推滾筒及磨砂板等作業治療會明顯減少肩關節半脫位的發生，對上肢的功能恢復具有重要意義[23]。

5.5 藥物治療

5.5.1 口服藥物 針對肩關節半脫位引起的疼痛可以口服解痙鎮痛藥，如卡馬西平、妙鈉等，也可以選用非甾體類抗炎藥。

5.5.2 關節注射 若患者肩部疼痛較劇烈，可行肩關節腔內注射技術于關節內給藥。注射藥物主要采用曲安奈德注射液。

5.5.3 局部封閉治療 劉雅麗采用麻醉藥物和皮質類固醇激素局部封閉治療取得一定療效[24]。

5.6 軟組織貼扎技術

患者取坐位，肩關節外展45°，患肢屈肘90°，約于肩胛下角水平，采用“I”形貼布來促進肌肉收縮，引導肩關節上提、外旋，增加感覺輸入[25]。目前這一領域國內尚缺乏具體的臨床研究。

5.7 心理護理和健康教育

心理康復治療應貫穿于整個康復過程中，著重幫助患者消除畏難和抑郁等消極心理，樹立信心。

應盡早對腦卒中患者進行健康教育。醫務人員應指導患者及家屬進行簡單的活動，建立正確的康復觀念，避免并發癥及誤用的發生，促進功能恢復，提高生存質量。

據統計，約80%的卒中后患者存在不同程度的功能障礙，尤其是肢體的偏癱。腦卒中后肩關節半脫位是常見的并發癥之一，普遍發生于偏癱早期的遲緩階段。對于肩關節半脫位的發生機制尚不十分明確，通過支持療法、物理療法、運動療法、作業療法、藥物治療、手法治療，結合健康教育以及心理護理等雖然使偏癱后患者的肩關節半脫位情況有所好轉，但目前治療肩關節半脫位仍缺乏明確有效的辦法。就肩關節半脫位而言，預防的意義遠大于治療。

[1]卓大宏.中國康復醫學[M].北京：華夏出版社,1990：637-643.

[2]Ada L,Foongchomcheay A.Efficacy of electrical stimulation in preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke：A meta-analysis[J].Aust J Physiother,2002,48：257-267.

[3]Paci M,Nannetti L,Taiti P,et al.Shoulder subluxation after stroke：relationships with pain and motor recovery[J].Physiother,Res,Int,2007,12(2)：95-104.

[4]中華人民共和國衛生部醫政司.中國康復醫療診療規范[M].北京：華夏出版社,1999：82-83.

[5]黃金英,彭小文,張薇平.良肢位對預防腦卒中偏癱患者肩關節半脫位的影響[J].中外健康文摘,2011,8(7)：19-20.

[6]劉月芳,趙勇,王蓓蓓,等.偏癱患者肩關節半脫位復位功能帶的設計與應用[J].中華護理雜志,2007,42(6)：575-576.

[7]畢研貞,鄭志雄,李康增,等.充氣式肩吊帶對偏癱后肩關節半脫位的療效[J].中國康復理論與實踐,2011,17(5)：452-453.

[8]安巧,李哲,蘇慈寧,等.肩吊帶結合康復訓練治療肩關節半脫位的療效觀察[J].中國康復醫學雜志,2010,25(6)：575-577.

[9]馮洪,方玉美,李淑會.腦卒中肩關節半脫位患者使用肩吊帶的護理觀察[J].中國康復理論與實踐,2011,17(1)：98-99.

[10]綦向.經皮肌肉內電刺激對偏癱病人肩關節半脫位的康復方法介紹[J].中國臨床康復,2002,6(7)：982-983.

[11]曾秋萍.功能性電刺激并磁療治療腦卒中后肩關節半脫位及肩痛臨床觀察[J].中國社區醫師：醫學專業,2010,12(15)：20-21.

[12]Koyuncu E,Nakipo?lu-Yüzer GF,Do?an A,et al.The effectiveness of functional electrical stimulation for the treatment of shoulder subluxation and shoulder pain in hemiplegic patients：A randomized controlled trial[J].Disabil Rehabil,2010,32(7)：560-566.

[13]Handy J,Salinas S,Blanchard SA,et al.Meta-analysis examining the effectiveness of electrical stimulation in improving functional use of the upper limb in stroke patients[J].Phys Occup Ther Geriatr,2004,21(4)：67-78.

[14]王憑,周潔信,付金霞.低頻調制中頻電流佐治腦卒中早期肩關節半脫位[J].中國現代醫學雜志,2006,16(17)：2663-2668.

[15]白蓉,李麗.低頻調制中頻聯合PNF技術治療腦卒中后肩關節半脫位療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(21)：4-6.

[16]Luke C,Dodd KJ,Brock K.Outcomes of the Bobarth concept on upper limb recovery following stroke[J].Clin Rehabil,2004,18：888-898.

[17]李華,王玉龍,龍建軍,等.神經肌肉本體感覺促進技術對早期腦卒中患者肩關節半脫位的影響[J].中華物理醫學與康復雜志,2009,31(3)：173-176.

[18]楊丹丹,徐琳峰,陳麗娜,等.PNF技術治療早期偏癱后肩關節半脫位的療效[J].中國康復,2007,22(2)：104-105.

[19]廖云輝.電針配合肩關節擠壓治療肩關節半脫位的臨床應用[J].中外健康文摘,2011,8(34)：148.

[20]劉傳道,朱紅軍,王海波,等.Rood技術聯合肌電生物反饋對腦卒中早期肩關節半脫位的作用[J].中國康復醫學雜志,2011,26(11)：1071-1073.

[21]楊年煜.肌力訓練對卒中后肩關節半脫位的療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(23)：66-68.

[22]由麗,邵偉波.作業療法對腦卒中患者上肢功能及并發癥的療效觀察[J].中國康復理論與實踐,2006,12(10)：897-898.

[23]劉璇.偏癱患者上肢功能康復療效與ADL相關性研究[J].中國康復理論與實踐,2004,10(9)：545.

[24]劉雅麗.偏癱后肩痛的原因及治療[J].國外醫學物理醫學與康復學分冊,1999,19(4)：149-152.

[25]陳文華.軟組織貼扎技術臨床應用精要[M].上海：浦江教育出版社,2012：75-76.