認知行為療法臨床應用研究進展①

汪軍，崔曉，周翠俠，吳毅，孫克興

認知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[1]。該療法的基礎理論認為，人的思維對其情感和行為具有決定性作用；針對患者錯誤、歪曲或紊亂的認知問題，通過改變患者對己、對人、對事的看法與態度，可以改善他所呈現的心理問題。CBT治療的目的在于修正消極的自動式思維和潛在意識或信念的紊亂，從而改變患者對特定相關問題的行為模式[2]。在心理治療研究領域，CBT應用最為廣泛[3]。CBT不僅是心理療法中最普遍的研究形式，也是心理療法中應用最為廣泛的治療方式，同時還是基于心理療法研究證據應用最為廣泛的治療技術[4]。國外眾多臨床研究已經證實，CBT對健康問題具有積極作用。CBT研究領域較為廣泛，涉及心理健康，包括抑郁、焦慮、精神分裂癥等；軀體健康，包括慢性疼痛、癌癥及帕金森病相關問題的研究等；兒童領域，包括孤獨癥、行為障礙等其他方面。

1 精神疾病

1.1 抑郁癥

1.1.1 原發性抑郁癥 抑郁癥是一種心境障礙，表現為患者對事物有不準確、消極的偏見看法。CBT治療的目的在于減輕患者認知修正過程的痛苦，重新調整對現實的想法，幫助抑郁癥患者重新構建認知結構、評價自己、改變認知、糾正不良的情緒或行為，增強自信心。國外眾多文獻證實，CBT治療抑郁癥非常有效[5-6]。

Costal等采用小組式CBT(G-CBT)治療抑郁癥，整個治療計劃被分為2個階段：第一階段主要對患者及家屬進行抑郁癥癥狀及用藥情況心理宣教；第二階段主要是患者學習CBT技巧，包括具體行為和認知技巧的介入。隨訪6個月觀察，G-CBT有效緩解抑郁癥癥狀，明顯提高患者的生活質量[7]。Beutel等認為，短程CBT治療慢性抑郁癥有很高的復發率，療效難以維持，而長期CBT對抑郁癥有較好的療效。他采用五階段治療法：第一階段收集信息、分析問題、建立目標，心理宣教，解釋治療理由及干預步驟；第二階段采用主動行為導向干預措施，增加愉快的活動，平衡消極性和興奮性活動；實際情況分析，構筑每周中每天相應策略；第三階段，認知干預，自我思想控制、專注于自動思想的轉換、干預固定的思維模式；第四階段，技巧學習，包括社會技巧、解決問題技巧、交流技巧、角色扮演、自我壓力管理等；第五階段，現有心境的保持，為應激事件做好心理準備，預防復發；把學到的技能應用到日常生活中去。所有患者接受長達1年的CBT治療，基本治療60次，根據患者個體需要可增加到80次。隨訪3年，患者抑郁癥狀明顯改善，療效持久穩定，有效控制了抑郁癥的復發[8]。Keller等認為，慢性抑郁癥治療難度較大，無論是單一的藥物治療還是心理治療，療效都不確切。他將681例門診患者隨機分為3組，分別采用12周藥物治療、16～20次CBT，或兩種方法聯合，長期觀察顯示，單一藥物治療有效率55%，單一CBT有效率52%，兩種方案聯合治療有效率85%，所以建議對于慢性抑郁癥患者需采用聯合治療方案[9]。

1.1.2 繼發性抑郁癥

1.1.2.1 卒中后抑郁癥 Lincoln等采用小樣本隨機對照試驗，將卒中后抑郁癥患者分為CBT治療組、空白對照、常規治療組；CBT治療方案主要包括：腦卒中及卒中后抑郁癥相關知識宣教；相關等級任務安排；日?；顒佑媱?；識別和修正無助的想法和信念；根據患者的不同需求調整干預措施。共完成10次CBT治療，分別在治療后3個月、6個月進行抑郁癥狀、生活滿意度、日常生活活動能力及殘疾情況測評，三組間無顯著性差異[10]。

1.1.2.2 腦外傷后抑郁 Khan-Bourne1等認為腦損傷后的抑郁會影響患者的康復效果，CBT可打破腦損傷患者抑郁癥狀的惡性循環，幫助患者關注現在，而不是過去。他應用CBT認知重建和行為學習方案干預腦損傷后抑郁患者，長期臨床觀察療效肯定，患者肢體功能改善[11]。

1.1.2.3 帕金森病并發抑郁 Dobkin等針對帕金森病患者抑郁的特點，應用改良的CBT為帕金森病并發抑郁患者提供每周1次CBT干預，共治療10周，CBT干預明顯降低帕金森患者抑郁癥狀；患者的焦慮、生活質量及帕金森病癥狀都得到明顯的改善[12]。

1.2 精神分裂癥

CBT治療精神分裂癥可以追溯到1952年[13]。近幾年，CBT被廣泛應用于治療情緒障礙及焦慮癥，特別是那些有嚴重精神分裂癥癥狀，并且拒絕接受藥物治療的患者。在美國、英國，CBT是精神分裂癥首選的基本治療方案[14-15]。

一些精神分裂癥陰性癥狀為主的患者，存在明顯社會功能障礙，擔憂并拒絕服用藥物。這部分患者更愿意接受CBT治療，通過CBT治療可以明顯改善患者與其家庭、朋友、同事的關系[16]。Milev等認為，對于精神分裂癥患者，CBT不但可以明顯改善癥狀，也可以改善其社會功能障礙，同時提高其他治療、服務(藥物治療、職業支持等)的有效性；建議盡早使用CBT治療一些急性期的住院患者。他的研究發現，對于有陽性癥狀的精神分裂癥患者，在起初治療的12周，癥狀改善最快；隨訪9個月，陽性癥狀的復發率仍然很少[17]。Buchanan認為，精神分裂癥患者在接受藥物治療的過程中，仍存在明顯社會功能障礙，如動機、快感缺乏，情感表達遲鈍等，這類人群更需要接受CBT治療，以改善他們的社會參與性[18]。精神分裂癥引起的焦慮、抑郁、恐懼等同樣需要CBT及早干預[19]。Frueh等報道，由于創傷引起的精神分裂癥患者往往拒絕CBT治療[20]。Wykes等[15]、Pilling等[21-23]認為，CBT基于循證醫學證據，被廣泛用于精神病癥狀的治療，例如妄想、幻覺等，CBT治療不但可以改善陰性癥狀、陽性癥狀，也可以提高患者社會功能。但仍缺乏通過CBT治療及療效測評來預測精神疾病的預后及滿足患者個人的需求[24]。

Bechdolf等[25]對有罹患精神病高度危險的人群分別采用抗精神病藥物干預、CBT治療及空白對照，CBT參照Bechdolf[26]制定的方案，采用前4個月每周1次，接下來6個月每周2次，最后2個月每周1次CBT治療，共觀察12個月，發現CBT治療對于預防精神病高危人群與抗精神病藥物同樣有效，同時CBT對于高危人群及其家庭更容易接受。

然而Tai等[27]和Drury等[28]研究發現，當患者認為自己沒有精神問題及妄想癥狀，或者其有極端消極情緒時，CBT治療無效。也有研究認為，CBT治療對精神分裂癥治療無效，甚至有害[29-30]?？赡軆炏鹊目紤]是抗精神類藥物[31]。

1.3 焦慮癥

Stanley等對廣泛性焦慮障礙患者采用CBT治療，并與常規治療方法進行比較。CBT方案包括：焦慮癥相關知識、思維宣教；動機性訪談；放松訓練；認知干預；發現問題及解決問題技巧訓練；睡眠行為管理等。CBT治療周期為3個月，共接受10次治療；治療結束后分別在第4、7、10、13個月進行電話溝通心理支持，并分別在治療后第6、12、15個月進行隨訪，分別對擔憂、焦慮、抑郁癥狀程度及生活質量進行測評，并與常規治療進行比較，結果發現，CBT療效優于常規治療方案[32]。Robinson等的研究證明，CBT對老年癡呆產生的焦慮癥有效，增加了患者與家庭交流能力，也提升了患者實踐或體驗新技能的機會[33]。

1.4 強迫性神經癥

Andersson采用基于網絡的CBT(Internet-based cognitive behavior therapy,ICBT)治療強迫癥，對強迫癥患者采用心理教育、認知重建、暴露與反應預防等技巧訓練，共15周，發現強迫癥患者的臨床癥狀減少，強迫癥患者的總體功能提高[34]。同時也建議需要隨機對照的臨床試驗進一步驗證ICBT模式的有效性。

2 兒童疾病

2.1 孤獨癥

Pardini等認為，大腦白質異常是孤獨癥發病的病理生理學關鍵性因素，孤獨癥與大腦鉤束完整性密切相關。他采用長期、長時間、小組式CBT聯合擴大交流策略治療孤獨癥兒童，平均每周進行40 h干預，分為3個場所完成：康復中心每周2次，每次2 h，主要進行訓練并實踐與同伴相處的社會技巧，在治療過程中注重訓練與同伴的交流和自我情感控制，盡可能應用緩解焦慮的技巧；學校平均每周25 h，重點在于與同伴的小組活動，讀寫能力，認知、情感和社會能力的提高，發展交流技巧；在家中每天1～2 h，主要發展家庭作業、交流及自我控制能力，以及社區適應及社區活動參與。數字減影檢測表明，長期、長時間、小組式CBT聯合擴大交流策略治療可以使孤獨癥兒童大腦白質結構發生改變，從而在孤獨癥兒童的長期康復中充當非常重要的角色[35]。

2.2 兒童反復行為障礙

Flessner綜述了CBT治療兒童反復行為障礙：妥瑞氏綜合征、慢性抽動癥、拔毛發癖等常見的行為障礙。對于反復行為障礙患者的CBT治療主要進行行為逆轉訓練：意識訓練、基于功能的干預措施、自我監督、習慣逆轉訓練、厭惡感、集中練習、放松訓練、社會支持、相關刺激的控制等技巧。他認為，CBT治療這種疾病具有巨大的潛能和應用前景[36]。Connor的臨床研究也證明CBT對改善反復行為障礙的有效性[37]。

3 軀體疾病

3.1 惡性腫瘤

Goedendorp等采用隨機對照臨床試驗觀察CBT、基礎護理不同干預措施對惡性腫瘤患者活動后疲勞感的影響[38]。CBT治療包括認知和信念的重構、宣教和行為指令、情感支持、注重患者軀體活動、疲勞的相關認識、睡眠周期管理、癌癥治療效果、與他人聯系與焦慮、將來的打算與計劃[39]。CBT在6個月內進行10次，每次1 h，重點在于軀體活動和社會心理支持，結果顯示，CBT可以有效降低惡性腫瘤患者疲勞感。然而，Campbell等在對大量CBT干預晚期癌癥的系統綜述中總結，CBT對于晚期癌癥患者在提高生活質量、心理社會功能、情緒障礙等諸多方面，干預的有效性有限，確切的療效需要設計合理的臨床研究進一步驗證[40]。但也強調，雖然CBT干預療效有限，但癌癥患者從診斷開始，整個生存期都需要CBT介入，從而為其他治療提供積極的心理支持。

3.2 腸易激綜合征

Lackner等[41-42]和Ford[43]采用CBT治療腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)，CBT治療方案包括：提供壓力與IBS相關性信息的認知教育；學會自我檢測IBS發作的誘因及結果；學會應對IBS壓力源的策略；學會放松技巧，降低腸道的生理性激發；提高應對及戰勝IBS癥狀的意識；修正對IBS，對自身生理、情感反應的錯誤評價，并進行認知重建。每周1次，共10周。結果CBT治療4周時，患者不適癥狀有明顯改善，治療的即刻效應及3個月隨訪，癥狀改善率90%～95%。Andersson應用隨機對照臨床試驗觀察1年，發現CBT可以明顯降低IBS的治療成本，原因在于CBT的介入改善了患者由于IBS對工作的影響，同時也具有改善癥狀的作用[44]，值得臨床推廣。

4 其他

4.1 戒煙

Kapson等采用8次小組CBT治療，發現CBT治療明顯提高戒煙者在戒煙過程中的補償應對技巧[45]。CBT治療對于戒煙有效及可接受。

4.2 飲食障礙

Wilson等[46]和Lowe等[47]發現，CBT可有效改善飲食障礙，尤其對神經性貪食和神經性食欲缺乏有明顯的療效。

4.3 無法解釋的軀體癥狀

對于臨床上無法解釋的軀體不適癥狀，Escobar等采用CBT進行干預，總共治療10次，通常在10～20周內完成，6個月隨訪發現，CBT在治療期間內能有效緩解醫學上無法解釋的軀體不適癥狀，并為管理這些軀體不適癥狀提供了一種切實有效的選擇[48]。

4.4 創傷后應激

Schnurr等觀察CBT對女性退伍軍人外傷后應激障礙的療效[49]。CBT干預方案主要包括：創傷反應的一般教育；呼吸訓練；創傷記憶再現；家庭作業(聆聽治療過程中的敘述記錄，避免引起患者恐懼反應)；討論對CBT治療的認識和想法。前兩次CBT治療主要進行創傷后應激障礙的教育，接下來治療幫助患者面對創傷事件的記憶，患者要學會認識事件本身的情況與自我記憶的區別，并且要學會安全經歷記憶的再現，隨著時間的推移，應激障礙會減弱。CBT干預共10次，并隨訪6個月。結果證實，CBT可以改善女性退伍軍人和現役軍事人員創傷后應激障礙，可以長期應用于臨床治療中。Duangchun等觀察CBT治療恐怖襲擊后引起的創傷性應激障礙，結果表明CBT治療可以改善臨床癥狀，包括創傷后應激障礙、抑郁、嚴重悲傷等；CBT在改善創傷后嚴重悲傷(憂傷、不幸)方面及在功能障礙恢復方面都優于常規治療[50]。

4.5 慢性疲勞綜合征

眾多研究證明CBT治療慢性疲勞綜合征有效[51-52]。Scheeres等采用的CBT干預方案首先是向患者解釋長期存在疲勞的心理及行為因素；接著向患者規劃治療目標，制定循序漸進的日?；顒佑媱?，提高自我調節和控制疲勞感覺，并促進行為改變；最后自我制定職能康復計劃并付諸實踐。治療周期為8個月，總共接受16次治療，結果顯示CBT在經濟衛生學方面有利[53]，值得推廣應用。

4.6 頑固性失眠

Morin等應用CBT與藥物治療頑固性失眠，CBT組和CBT結合藥物治療組集中治療6周(急性期)，后維持治療6個月。在開始(急性期)的1個月內，CBT組可同時間斷使用藥物或不使用。CBT治療方案主要通過認知和行為治療幫助患者建立一個“睡眠窗”，并根據CBT治療情況每周進行調整。開始時共接受6次CBT治療，每周1次；維持治療期間每月1次。結果發現CBT及CBT結合藥物治療均可以改善入睡困難，延長睡眠時間，提高睡眠質量。長期隨訪觀察，CBT維持療效優于治療療效(急性期)[54]。Ong等觀察到，頑固性失眠患者在接受4次CBT治療之前退出者，總的睡眠時間明顯減少；同時，提前結束相應療程的CBT治療增加了短睡眠周期，提高了抑郁癥狀的風險[55-56]。

4.7 自殺

Stanley等將CBT治療、預防自殺分為急性期及慢性期維持治療，急性期12周CBT治療每周進行1次，包括一系列自殺事件的分析；建立和發展安全計劃；建立相應的技巧；心理教育；家庭宣教干預；預防復發。結果證明了CBT治療、預防自殺的可行性和可接受性，特別是降低了青少年抑郁癥的自殺風險[57]。

4.8 帕金森病患者照料者的干預

由于大多數帕金森病患者長期生活在家中，由家庭成員照料；長期照料患者是照料者壓力的來源，眾多照料者經歷睡眠障礙、抑郁、焦慮、孤獨及其他緊張性或壓力性心理癥狀，CBT是一個使用最廣泛的治療方法。Secker對帕金森病患者照料者給予12～14次CBT治療，3個月后照料者的精神癥狀改善，減少了照料者心理疾病的發生率[58]。

4.9 腦卒中患者配偶的干預

Bergstr?m等對腦卒中患者配偶采用小組式CBT干預，主要內容包括腦卒中患者配偶情感傾訴和社會分享；減少社會孤獨感、提高情緒穩定性；認知重構的心理教育，接受卒中后生活狀況的改變；提高主動解決問題的能力，學會怎樣處理日常生活中的障礙，鼓勵積極健康的行為；意識到自己的重擔，又要學會放松技巧；必要時接受專業人員的支持。2個月進行15次干預。6個月隨訪結果發現，CBT干預短期內可以明顯提高腦卒中患者配偶的生活質量，長期干預在提高生活質量的同時，也可改變腦卒中患者配偶的抑郁心境[59]。

5 結語

縱觀文獻報道，CBT臨床療效肯定。由于CBT有很好地可行性及較高的可接受性，被廣泛應用于各個領域。其中以精神心理疾病居多，同時也涉及諸多軀體疾患，以及兒童行為障礙及患者照料者及家庭成員相關干預研究。

在對臨床研究文獻分析發現，首先，CBT方案設計較為合理規范，眾多文獻都采用共10次CBT干預，平均每周1次，每次持續1 h，10次CBT干預在2個月內完成，并有一定周期的療效隨訪。但是目前仍缺乏不同干預周期、不同干預頻率的療效比較研究。其次，在采用CBT的干預模式方面有進展，如小組式或基于網絡的CBT，在提高療效的同時，也使得CBT易于操作，這可能是CBT臨床應用發展的方向。最后，在CBT療效評定方面注重精神心理因素的測評，雖然有軀體功能障礙的關注，但涉及較少，應該加強CBT與軀體功能障礙的相關性研究。

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