脊髓損傷中醫康復的研究進展①

程先寬，孫嵐，王征美

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)為脊柱疾病和脊柱損傷的嚴重并發癥。由于神經組織修復的困難性，可導致損傷平面以下感覺運動功能障礙，是一種嚴重致殘性疾病。近年來，隨著工傷和交通事故的增多，脊髓損傷患者越來越多，發病率呈上升趨勢。據報道，美國每年約有1.1萬例新增SCI患者[1]。北京市2002年脊髓損傷年發病率為60/100萬[2]。

中醫古籍沒有記載“脊髓損傷”，也缺乏與脊髓損傷相關疾病的完整記載，只能從一些散在的描述中見到有關病因病機和癥狀?！鹅`樞·寒熱病》：“身有所傷，血出多……若有所墮墜，四肢懈惰不收，名為體惰?！笨赡苁敲枋鐾鈧陆匕c，而體惰可被認為是對本病最早病名記載。由于中醫古籍對急性脊髓損傷缺乏系統認識，對本病沒有特定的治法和方藥。

1 病機理論

《難經·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！倍矫}的解剖部位走行及生理功能與脊髓相似。王明新等根據病變損傷部位和督脈的生理功能，認為本病的病機為督脈受損，導致督脈和其他經絡、督脈和臟腑、督脈和氣血之間的功能紊亂，出現一系列癥狀[3]。手足三陽經均與督脈交會，督脈為陽脈之海，諸陽之會，有統攝元陽、振奮督率全身陽經的功能；而且督脈與任、沖、陽維脈皆有聯系，可調節全身氣血，在全身經絡系統中處于中心地位。這與現代醫學所描述的脊髓作為中樞神經的功能相似。督脈貫脊屬腎，督脈損傷則導致腎陽不足。腎開竅于二陰而司二便，腎陽不足氣化失司則致二便潴留或失禁。腎主生殖，腎陽不足則致性功能障礙。腎陽不足肢體失其溫煦則肢體發涼、痿廢不用?！吨嗅t康復學》根據脊髓損傷臨床表現，認為其病機屬本虛標實，本虛為肝腎虧虛，標實系瘀血和痰濁阻滯經絡，特別是阻滯于督脈。故而臨床證型為肝腎虧虛與痰瘀阻絡[4]?！吨袊鴤鹘y康復治療學》則認為，脊髓損傷的主要病機是督脈損傷，腎陽不足；病位在督脈，累及腎、脾、肺、肝；病理性質則以經絡瘀阻、陽氣不足為主[5]。

綜上，脊髓損傷的中醫病機及辨證，多從督脈立論。但疾病的證候是不斷演變的，隨著脊髓損傷進展，其病機動態變化，要結合脊髓損傷并發癥等進一步認識。

2 中醫康復的主要措施

脊髓損傷患者經早期治療，病情平穩后，大部分面臨截癱、四肢癱等肢體功能障礙，高位癱瘓后還會出現呼吸功能障礙等表現?？祻湍芴岣呋颊呷粘Ｉ罨顒幽芰?，提高生活質量，預防脊髓損傷并發癥，如泌尿系感染、結石、骨質疏松等發生。臨床實踐中，中醫藥療法也常用于脊髓損傷患者康復，具有一定療效。

2.1 中藥治療

早期脊髓損傷藥物治療主要為甲基強的松龍激素治療。雖然有研究證實甲基強的松龍可抑制脊髓損傷后細胞凋亡，并能取得一定的治療效果，但其用藥時間的限制，大劑量或長期使用后引起的諸如免疫抑制、繼發感染、皮質激素性肌病等副作用也是顯而易見的[6]。中藥對脊髓損傷動物實驗研究表明有一定療效。如高益斌應用防己黃芪湯治療脊髓損傷大鼠，結果顯示與甲基強的松龍療效相似，可明顯抑制脊髓橫斷損傷后繼發性炎癥過程；其機理可能通過抑制內皮細胞釋放活性氧基，或抑制中性粒細胞和其他白細胞的繼發性分泌，以降低細胞毒性物質的持續釋放，減緩進行性壞死的進程[7]。陳德喜采用復髓鎮痛合劑治療頸椎損傷模型狗，研究顯示該方劑具有顯著鎮痛、抗炎作用，能增加造模后聯合行為評分，改善下肢神經功能，防止脊髓損傷的繼發性改變，促進脊髓組織的恢復及神經組織的再生，具有一定的抗脊髓損傷作用[8]。張國福等采用補陽還五湯治療脊髓損傷大鼠，神經功能有所恢復，其治療作用機制是通過補氣活血、通經活絡，擴張局部血管，增加血流量，減少脊髓損傷后血栓的形成，從而減輕脊髓神經組織的缺血、缺氧，改善脊髓損傷處微循環[9]。姬軍風應用醒髓湯治療脊髓損傷大鼠，表明能顯著提高受損脊髓組織中神經生長因子的含量，從而對脊髓損傷的修復具有良好的效果[10]。

單體及單味中藥，如人參皂甙、三七、丹參、馬錢子、黃芪等也用于脊髓損傷實驗研究。潘樹義等用MTT法觀察9種人參皂甙單體對脊神經元生長的影響，實驗表明人參皂甙可增強神經元的活力，使神經元代謝功能旺盛；細胞內粗面內質網和游離核糖體生產更多蛋白；線粒體可以提供足夠的能量；通過軸漿運輸，營養物質被輸送到軸突遠端，使軸突生長得到加強[11-12]。丹參能改善脊髓微循環，提高脊髓組織耐缺氧能力，抑制膠質細胞浸潤，對輕度牽張性損傷有肯定的防治作用。三七皂甙能減輕脊髓損傷的病理形態變化，具有調節微循環和減輕繼發性病理損害的作用；抑制自由基的產生，減輕脂質過氧化，并對白質的存活創造了條件，使脊髓的傳導功能得以改善，促進功能恢復[13]。馬錢子所含的士的寧對整個中樞神經系統都有興奮作用，首先興奮脊髓的反射機能，其次興奮延髓呼吸中樞和血管運動中樞，并提高大腦皮層感覺中樞的機能，特別對脊髓有高度的選擇性。

在脊髓損傷臨床實踐中，中藥單體、單藥應用較少，一般多采用補氣活血類藥，選用古方及經驗方，多具補氣活血、溫經通絡、補腎通陽之功。大多系臨床經驗報道，缺乏規范的臨床試驗研究。因此，雖然目前治療脊髓損傷的中藥較多，但總的來說多限于臨床經驗，一家之言，大多不盡如人意，還需深入研究。而大多中藥研究還在動物實驗階段，尚未臨床應用。短期應用中藥大部分針對脊髓損傷并發癥等防治。

2.2 針灸

針灸是脊髓損傷的主要治療手段之一。時素華采用電針大椎、命門治療脊髓損傷大鼠，發現可下調caspase-3表達、上調calpastatin表達水平，與甲基強地松龍作用類似，并且能明顯促進受損脊髓神經的修復[14]。電針還可能通過降低脊髓損傷部位的Nogo-A的含量，促進神經元功能的恢復；對大鼠脊髓損傷后Slit-2 mRNA表達具有促進作用，可能對軸突的正確導向性生長發揮重要作用，有助脊髓損傷的修復[15-16]。席莉采用電針大椎、命門、華佗夾脊穴等治療脊髓損傷大鼠，大鼠后肢功能都有不同程度提高；其機制可能包括電針治療抑制興奮性氨基酸的釋放和鈣離子的內流、抗自由基、抑制脂質過氧化反應、降低脊髓組織內皮素含量，從而進一步改善微循環和內環境，減少局部組織血栓素的含量，清除導致繼發性損傷的內源性治病因素[17]。韓清民等采用電針督脈觀察對大鼠脊髓損傷后水通道蛋白4(AQp4)表達和后肢功能恢復的影響[18]。針灸能明顯促進受損傷的脊髓組織合成和分泌內源性神經營養因子[19]。

針灸治療脊髓損傷實驗研究也從機制上為臨床應用提供依據。許健鵬等[20]和徐斌[21]應用督脈電針治療脊髓損傷患者，取穴多首選督脈，其次選用華佗夾脊穴，還選用足陽明胃經穴，患者的運動功能均有一定恢復。針灸治療外傷性截癱，臨床實踐證明有一定療效，其中以督脈經及局部取穴配合電針治療應用得比較廣泛，效果較顯著[22-23]。在脊髓損傷早期采用電針對督脈及局部穴位行電刺激，有助于脊神經細胞軸突的延伸，防止肌肉萎縮[24]。針灸與康復治療結合有利于脊髓損傷患者的神經功能恢復，早期干預更有利于脊髓損傷神經功能恢復，能夠明顯提高患者的生活質量[25]。陳榮良等綜述針灸治療脊髓損傷尿潴留的研究進展，采用關元、八髎、陰陵泉、三陰交、曲骨、中極、夾脊穴、秩邊等穴位都取得了不錯的療效；可能是直接或間接刺激了排尿中樞和膀胱周圍組織，以及進行了某種神經體液調節，但具體機制尚有待進一步的研究[26]。

雖然針灸可以促進脊髓損傷康復期患者運動功能的恢復，但治療方法應該重視個體性、靈活性，因人而異，因時而異，采用中醫辨證取穴，督脈、夾脊為主穴，穴位分組、交替取穴，排刺取穴，巨針治療，針對某些癥狀的治療，刺激肌肉興奮點，穴位注射療法等不同方法[27]。

2.3 其他治療

在脊髓損傷康復實踐中應用了很多其他中醫療法，如推拿療法可降低肌張力、改善肢體功能，能促進、加快肢體功能康復，對脊髓損傷的恢復、臥床并發癥的預防也有很好作用。我們在臨床中應用中藥足療、蠟療等療法治療脊髓損傷肢體攣縮等不適，也取得了理想的效果。對脊髓損傷患者進行水浴，利用氣泡浴或一些中藥的作用，可降低脊髓損傷患者肌張力偏高等不適。脊髓損傷患者多經歷外傷等經歷，常懷恐懼心理，從而影響康復療效。通過調攝情志、控制情緒的方法，可消除患者心理負擔，建立康復信心，從而更好地發揮主觀能動性。

3 存在問題及對策

近年來，中醫藥的諸多康復措施愈來愈趨于與現代康復手段結合應用，這也是我國脊髓損傷康復臨床的特色及優勢。需要加強脊髓損傷中醫藥康復研究。

3.1 疾病理論

中醫有關脊髓損傷的論述大多零星地分散在歷代醫籍之中，沒有形成獨立、系統的理論體系；外傷性脊髓損傷病因明確，但目前對于其病機病位的辨證多建立在對疾病早期的認識上；脊髓損傷患者恢復時間較長，臨床癥狀多樣。進一步整理、挖掘傳統理論并加以提高非常必要。需要對相關的病因病機進行系統的梳理，以科學的觀點和方法全面、系統地發掘、整理、研究、提高，完善脊髓損傷的中醫康復理論，使臨床實踐更具目的性和前瞻性。

3.2 治療方法

中醫學康復手段較多，如中藥、針灸、推拿、傳統體育、飲食、沐浴、情志療法等?？v觀近年的有關報道，這些方法在臨床實踐中顯得較為零散，缺乏有機的統一。很多報道為小樣本，或局限于個人臨床經驗的總結，過于強調辨證施治的個體化原則，忽視了康復療程的規范化、系統化，導致中醫康復臨床治療隨意性較強，對目前中醫康復缺乏參考指導意義。因此，積極引入現代康復醫學的理論與方法，使之與傳統方法有機融合，在繼續進行脊髓損傷臨床實踐經驗總結的同時，加強對中醫不同的康復措施的規范化、系統化的綜合研究；應采用循證康復醫學方法探索中醫康復模式，得出可靠數據，并制定康復診療規范，形成脊髓損傷中醫康復指導性方案。

3.3 實踐方法

由于脊髓損傷中醫康復手段的選擇隨意性強，一些未經論證的方法也可能用于臨床，破壞了康復治療的嚴謹性和科學性，在一定程度上影響了綜合康復治療的效果。因此在今后的工作中，首先要以科學的觀點和方法，全面、系統地發掘、整理、研究前人經驗，完善中醫康復理論和方法；其次要結合現代科學手段，對行之有效的康復療法進行臨床及實驗研究，證實療效，闡明作用機制；還要針對面臨的新問題，提出新理論，創立新方法，并在實踐中進一步完善和發展；要加強中醫康復療法機制的研究，通過動物實驗、藥理學等研究，探索中醫康復療法的科學依據。

中醫康復手段較多，具有一定的特色和優勢。但與現代康復醫學相比較，中醫康復學缺乏系統的理論支持和規范有序的診療方案。如能結合現代醫學研究進展，挖掘整理和完善規范中醫康復學中有關脊髓損傷的病因、病機、預防和治療理論，以現代科學方法進行功能檢查和療效評估，探討傳統康復療法機制，并積極探索中西醫結合的最佳模式，必將大大提高脊髓損傷的臨床康復療效。

[1]朱悅,范廣宇,王星鋒.脊髓損傷治療的研究進展[J].中華外科雜志,2002,40(11)：865-868.

[2]李建軍,周紅俊,洪毅,等.2002年北京市脊髓損傷發病率調查[J].中國康復理論與實踐,2004,10(7)：412-413.

[3]王明新,汪茜,姚共和.中醫對脊髓損傷病機的認識[J].湖南中醫藥導報,2004,10(6)：7.

[4]傅世垣.中醫康復學[M].上海：上?？茖W技術出版社,2003：107-110.

[5]許健鵬,高文柱.中國傳統康復治療學[M].北京：華夏出版社,2005：349-350.

[6]Wingrave JM,Schaecher KE,Sribnick EA,et al.Early induction of secondary injury factors causing activation of calpain and mitochondria-mediated neuronal apoptosis following spinal cord injury in rats[J].J Neurosci Res,2003,73：95.

[7]高益斌,楊米雄,葉紅明.防己黃芪湯加減對急性脊髓損傷大鼠的組織形態學影響[J].浙江中醫藥大學學報,2007,31(3)：299-301.

[8]陳德喜,劉玉江,林均馨,等.復髓鎮痛合劑對狗頸椎揮鞭樣損傷的實驗研究[J].世界中西醫結合雜志,2009,4(4)：248-250.

[9]張國福,王和鳴.補陽還五湯對骨髓間質干細胞移植治療大鼠脊髓損傷的影響[J].中國骨傷,2006,19(8)：452-454.

[10]姬軍風,朱艷,張智慧.醒髓湯對大鼠實驗性脊髓損傷受損組織中NGF的影響[J].中醫正骨,2006,18(5)：11-13.

[11]潘樹義,劉大庸,鐘世鎮,等.9種人參皂苷對培養鼠胚脊髓神經元生長的影響[J].腦與神經疾病雜志,2000,8(6)：311-333.

[12]潘樹義,劉大庸,余磊,等.人參皂苷對引導的鼠胚脊髓神經節細胞軸突生長的影響[J].中國神經科學雜志,2000,16(4)：345-348.

[13]李志強,雷君,陳澤斌,等.三七總皂甙對大鼠脊髓損傷后HSP70陽性神經元表達的影響[J].中國中醫骨傷科雜志,2001,9(3)：20-22.

[14]時素華,李志剛,宋金玲,等.電針對大鼠脊髓損傷后caspase-3、calpastatin表達及髓鞘變化的影響[J].廣州中醫藥大學學報,2011,28(2)：149-154.

[15]尹明錫,時素華,宋萌,等.電針對大鼠脊髓損傷后Nogo-A表達的實驗研究[J].陜西中醫,2010,31(3)：371-373.

[16]尹明錫,宋金鈴,時素華,等.電針對大鼠脊髓損傷后Slit2表達的影響[J].陜西中醫,2010,31(5)：611-613.

[17]席莉,王瑞輝.電針對實驗性脊髓損傷大鼠血栓素B2和行為學的影響[J].陜西中醫,2009,30(2)：246-247.

[18]韓清民,謝杰,柴生廷,等.電針督脈對實驗性脊髓損傷大鼠水通道蛋白-4的影響[J].中國中西醫結合雜志,2005,25(7)：637-639.

[19]周雪,吳良芳,王廷華,等.針刺對部分去背根貓脊髓背角與備用背根節神經營養素家族及其mRNA表達的影響[J].中國針灸,2002,22(11)：769-771.

[20]許健鵬,王明久,劉學茹,等.以督脈電針為主治療脊髓損傷80例的臨床觀察[J].針灸臨床雜志,1994,10(6)：13-15.

[21]徐斌.脊髓針為主綜合方法治療外傷性截癱286例療效觀察[J].中國針灸,1990,2(1)：7-9.

[22]米建平,蒙昌榮,李建強.以華佗夾脊穴及背俞穴為主治療截癱療效觀察[J].中國針灸,2000,(9)：517-519.

[23]彭享娣.督脈電針治療外傷性截癱的臨床研究[J].中國康復醫學雜志,1992,7(1)：26.

[24]吳映華,蔡穎,周莉,等.綜合康復治療脊髓損傷患者的療效觀察[J].中國現代醫學雜志,2010,20(10)：1581-1583.

[25]陳啟波.針灸結合康復治療干預時機對不同程度脊髓損傷患者神經功能恢復的影響[J].中國老年學雜志,2011,31(5)：772-773.

[26]陳榮良,全仁夫.脊髓損傷后尿潴留的針灸治療進展[J].醫學綜述,2011,17(23)：3627-3629.

[27]戚其華.脊髓損傷康復期患者的針灸治療方法探討[J].中國針灸,2007,27(7)：533-535.