潰瘍性結腸炎活動期腸損微觀證素及中醫辨證分型研究

華志云，趙智強

(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029)

目前，結腸鏡已成為診斷潰瘍性結腸炎的主要手段，筆者試圖探討潰瘍性結腸炎活動期結腸鏡病理所見與證素的關系,進而從微觀領域探討其中醫證素與常見證型,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月-2011年12月期間江蘇省中醫院消化科住院的潰瘍性結腸炎活動期患者89例，全部患者入院符合2007年中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組“對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見”[1]中UC的診斷標準,男45例，女44例，年齡22～83歲，平均52.5歲，病程1年以內19例，1～10年62例，10年以上8例。

1.2 方法

1.2.1 建立UC活動期腸損局部微觀證素診斷標準 根據朱文峰《證素辨證學》[2]，結合腸損的病理形態學特點，制定如下。1)濕：①黏膜水腫；②黏膜糜爛(色淡白)(小片分散，大片融合)；③黏液滲出或膿性分泌物。2)熱：①黏膜充血；②潰瘍(色鮮紅)(小片分散，大片融合)；③質脆易出血(輕觸出血，自發性出血)，色鮮紅；④血管增粗(色紅赤);⑤黏膜紅斑；⑥隱窩膿腫；⑦淋巴組織增生。3)痰瘀：①黏膜色暗紅；②出血色暗紅；③血管增粗、模糊(色暗)；④粗糙，顆粒樣改變；⑤疤痕形成；⑥假性息肉；⑦黏膜橋形成；⑧腸腔狹窄；⑨結腸袋病變(變淺，變鈍或消失)；⑩腺體增生。4)毒：①或腸損面積大，波及廣泛結腸，甚至全結腸；②或腸損嚴重，如腸壁黏膜廣泛出血、壞死、剝脫、大量黏液膿血、大片淺潰瘍形成、腸穿孔、廣泛結腸袋消失，或病程日久癌變等。5)虛:①黏膜蒼白(陽虛或血虛)；②出血色淡紅(血虛)；③黏膜干燥、萎縮(陰虛)。6)寒：黏膜色白，滲出較清。

1.2.2 觀察與統計 由于病例所附腸鏡照片有限,故本研究主要根據腸鏡照片與病理報告描述進行。將各種腸損表現及病理學特點進行分類分析，應用SPSS 18.0統計軟件包，將數據錄入EXCEL表格，統計各種腸損及病理表現出現的頻數、所占百分比等。

1.2.3 探討證素與證型 根據微觀腸損的形態表現與病性證素的對應關系,得出病性證素，通過與病位證素的有機結合，得出微觀常見中醫證型分布，并與宏觀證型分布作初步比較研究。

2 結果

2.1 關于微觀辨證

2.1.1 病位證素 直腸21例(23.5%)，直、乙狀結腸22例(24.7%)，左半結腸13例(14.6%)，區域性結腸炎2例(2.2%)，全結腸31例(34.8%)。腸損部位主要在結腸與直腸,故大腸為主要病位證素。

2.1.2 病性證素及所占百分比 見表1。病例全部為潰瘍性結腸炎活動期，潰瘍主要以紅赤為主，蒼白較少，糜爛多伴見滲出。統計各病性證素出現頻數及百分比，即統計包含對應診斷指標的中的1項或多項，其中包含多項的計為1次，故熱85例(95.5%)、濕82例(92.1%)、痰瘀62例(69.6%)、毒34例(38.2%)。

表1 89例UC活動期結腸鏡病理所見與證素關系 例(%)

2.1.3 病性證素在不同病位的分布 見表2。

表2 89例UC活動期病性證素與病位的關系 例

2.2 微觀證型分布 潰瘍性結腸炎活動期的常見病位證素為大腸，常見病性證素依次為熱、濕、痰瘀、毒，按病性證素出現比例，并與病位證素有機結合，依次得出常見證型依次為大腸濕熱證、大腸痰瘀證、大腸熱毒證、大腸濕毒證等。

3 討論

3.1 關于微觀病位證素 本病活動期腸鏡下均可見不同程度的結、直腸黏膜損傷，故大腸為主要病位證素。傳統中醫認為，大腸可分為回腸和廣腸，回腸相當于現代醫學的回腸和結腸上段，廣腸相當于乙狀結腸和直腸。本病起病多從廣腸出發，逆行向近端發展，當病位延至回腸時，實已累及整個大腸。

3.2 關于微觀病性證素 由表1可知,腸損主要表現為多發糜爛及潰瘍，局部紅赤、滲出等，故熱、濕為最為常見病性證素?！半x經之血即為瘀血”，瘀血阻滯腸絡，腸腑氣血失和，水液運行失調，凝聚成痰，痰瘀搏結，形成息肉、黏膜橋等有形之物，或伴見結腸袋病變，尤其是慢性復發型患者，更為多見。因此，瘀、痰亦屬重要病性證素。有研究[3]認為微血栓為潰瘍性結腸炎的主要發病原因，血小板在UC的發病過程中起重要作用，從現代醫學角度證明了血瘀這一病性證素的存在。少數患者，痰瘀阻滯，久病釀生癌毒，形成癌瘤腫塊；或急性暴發起病，全身中毒癥狀明顯，并有貧血、消瘦與衰竭等；或伴中毒性巨結腸、腸穿孔、多發性關節炎、敗血癥等并發癥，由于致病劇烈，病情兇險，其病性證素又與“毒”相關[4]。病例病理均表現為活動性炎癥，充血紅赤中醫認為與熱有關，故病性證素為熱；而糜爛滲出，病性證素應為濕；腺體增生，其病性證素當為痰瘀；而異型增生，西醫認為屬于癌前病變，進一步發展有可能轉變為結、直腸癌，故病性證素似為瘀與癌毒。

3.3 關于微觀與宏觀證素的異同 從宏觀角度研究，脾虛濕熱證為44例、大腸濕熱證19例、脾虛濕蘊證10例、脾胃虛弱證6例、寒濕困脾證4例、肝郁脾虛證2例、脾腎陽虛證2例、陰虛濕熱證1例、濕熱血瘀證1例等，涉及病性證素有濕、熱、寒、瘀、氣滯、虛(陽虛或陰虛)，病位證素有脾、大腸、胃、肝、腎。與微觀證素比較，二者在病性證素上均涉及熱、濕、瘀，在病位證素上均有大腸。宏觀辨證時對病性證素的認識往往不夠深入，如臨床部分患者腸損非常嚴重，但臨床表現可能不太明顯，往往不利于指導辨證；而微觀證素寒、虛、氣滯、肝、腎、脾、胃等則較難表達。目前臨床對于腸鏡結果的利用往往只限于病名的診斷，腸損的具體表現及與中醫辨證的關系常被忽略，且還存在證型分類不夠統一，證名不夠規范的問題。部分醫者以癥套證，辨證結果難以準確。筆者以為，臨床辨證時若能以微觀證素辨證的精準為主，結合宏觀辨證，這樣既可彌補微觀辨證的不足，又可使辨證更精確與全面，并由此規范辨證，從而更有效地指導治療。

3.4 臨床啟迪 1)臨床針對病性證素進行治療時，應結合病位而有所側重。如不同病位，其病性證素分布有所不同，廣腸部位常見病性證素為濕、熱、痰瘀、毒，而回腸部位常見病性證素則為痰瘀、濕、熱，但當病變累及整個大腸時，病性證素依次可為熱、毒、濕、痰瘀。2)病性治療，應針對熱、濕、痰瘀、毒等病性證素，分別以清熱、化濕、活血化瘀、祛痰軟堅、涼血解毒等法為主。濕熱者，治以清熱化濕為法，以芍藥湯、白頭翁湯等加減；痰瘀者，應配伍八月札、石打穿、莪術、海藻、炙僵蠶等活血化瘀、軟堅散結之品，以利結腫消散；熱毒者，應重用地榆、敗醬草、紫草等清熱解毒涼血之品；濕毒者，重用黃連、黃芩、黃柏、苦參等燥濕解毒之品。

[1]歐陽欽,胡品津,錢家鳴,等.對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見[J].現代消化及介入診療,2008,12(2):139-145.

[2]朱文峰.證素辨證學[M].北京:人民衛生出版社,2008.

[3]楊龍，徐周敏.錫類散灌腸劑治療潰瘍性結腸炎56例[J].中國中醫藥信息雜志,2003,10(8):49.

[4]趙智強.中醫毒邪學說與疑難病治療[M].北京:人民衛生出版社,2007.