我國基本藥物供應保障體系的交易費用及制度變遷

左根永

山東大學衛生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

國際基本藥物制度改革的實踐證明，基本藥物是為了解決弱勢群體的基本醫療需求而產生的，但是由于基本藥物利潤低，激勵不足，基本藥物的可及性方面存在諸多問題。2009年3月，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出建立基本藥物供應保障體系，但在改革過程中，出現了部分基本藥物供應短缺、供應不及時等問題，從而影響患者用藥。因此，2010年11月，國務院頒布了《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》，開始實行以省為單位集中招標采購，以解決供需之間出現的不均衡。上述改革是對國際已有基本藥物政策的創新，改革過程由于實行零差價銷售，價格信號的市場協調作用大大減弱，這使供方和需方的交易協調更依賴數量信號，但是數量協調傳遞信息和激勵利益相關者的能力遠小于價格協調，這造成交易復雜化、控制難度增大，從而使基本藥物日常交易費用上升。為了更好的完善基本藥物供應保障體系，制度開始向定點生產變遷，2012年11月，工業信息化部、衛生部、國家發展和改革委員會和國家食品藥品監督管理局聯合發布了《關于對用量小、臨床必需的基本藥物品種實行定點生產試點的實施方案》。上述制度變遷是如何發生的，主要的影響因素是什么，變遷的邏輯是怎樣的?本文將基于交易費用理論，建立基本藥物供應保障體系制度變遷的理論框架，并以此為基礎分析該體系向定點生產模式變遷的歷史邏輯及主要影響因素，來回答上述問題并對有關政策的完善提出初步建議。

1 理論與方法

1.1 理論框架

康芒斯認為，制度分析應該以交易為基礎單位。［1］諾思認為，制度變遷可以分為制度建立、制度運行兩階段。制度績效主要取決于兩階段的相關制度安排，因為它界定了利益相關者的選擇空間、相互關系、對不確定性的預期，決定了激勵結構。［2］制度建立和運行的過程需要投入資源，會發生利益相關者之間的沖突，這些資源和沖突所產生的交易費用是影響制度績效的關鍵因素。在此基礎上，米爾格羅姆從協調、激勵角度來分析交易費用對制度運行的影響。［3-5］

鑒于上述理論，本文將基本藥物供應保障體系的交易費用界定為制度建立費用和制度運行費用，前者決定制度設計形式，后者決定制度演化的具體模式，主要包括協調費用和激勵費用，協調費用又包括交易確定(招標采購)、交易協調(市場或政府)和交易監督費用。制度建立費用決定基本藥物供應保障體系制度設計的形式，制度運行費用決定該體系的具體模式。具體來說，即市場或政府的協調活動所產生的費用，決定了利益相關者更注重價格，還是數量，還是兩者兼顧;而價格與數量的聯合作用，會對利益相關者產生激勵費用，決定其對制度的支持力度，影響制度的運行質量，并幫助鞏固或修正制度，從而產生制度變遷(圖1)?；诖颂岢鲆韵录僭O1:制度建立費用逐漸降低，有利于制度演變為定點生產模式;假設2:數量協調為主的基本藥物供應保障體系，難以有效收集交易信息，協調和激勵費用較高，提高了制度向定點生產模式變遷的趨勢。

圖1 基本藥物保障體系制度變遷的理論框架

1.2 資料與方法

資料來源主要包括相關文獻、關鍵人物訪談以及山東省基層醫療機構基本藥物中標結果數據。訪談在山東省3縣開展，主要包括縣級衛生局負責采購人員3名、藥品配送企業負責人3名以及鄉鎮衛生院院長9名、藥劑科負責人9名。

分析方法主要以交易費用理論為基礎，結合關鍵人物訪談、中標結果數據對基本藥物供應保障體系影響供方和需方行為的邏輯進行描述和歸納。為了更好的驗證假設，將基本藥物供應保障體系分為“自主分散采購”(2009年3月前，主要靠價格協調)、“地區集中采購”(2009年3月—2010年11月，價格協調作用減輕)和“省集中網上采購”(2010年11月以后，主要靠數量協調)三個階段。

交易費用理論表明，決定交易費用的是交易的數量和復雜程度;并且有的交易費用對政策目標是正貢獻，有的交易費用對政策目標是負貢獻，因此不能單純的從總交易費用判斷制度模式的優劣。另外，從方法學來說，總交易費用也極難觀察到。而微觀經濟學理論告訴我們，人和組織的行為受邊際量的影響。因此，在分析過程中，我們應該以交易為分析單位，且以增量變化來分析交易費用，具體表現為:以“自主分散采購”階段為基準，分析“地區集中采購”交易費用的增量變化及影響;然后以“地區集中采購”為基準，分析“省集中網上采購”交易費用的增量變化及影響。

2 結果

2.1 基本藥物供應的交易費用和制度變遷

本研究的假設1提出，制度建立費用在逐漸降低，這導致定點生產模式成為可能?；舅幬锕Ｕ象w系制度變遷的邏輯驗證了該假設。

2.1.1 自主分散采購階段制度建立費用最高導致定點生產的流產

此階段主要是藥品生產企業委托藥品銷售企業向基層醫療機構銷售基本藥物，使患者可以及時、足量獲得基本藥物。訪談中鄉鎮衛生院院長反映:“改革前，交易主要通過下訂單、電話議價、確認定單等形式來協調相關交易事項”。此交易過程主要靠價格信號協調供給和需求，政府僅提供基本藥物目錄、質量監督的職能，不干預基本藥物的供應過程。但是由于基本藥物利潤較低，難以激勵藥品生產和配送企業供應這些藥品，他們更愿意供應價格貴的品牌藥。

為解決這一問題，政府計劃建立全新的國家基本藥物制度。在醫改方案征求意見稿中，明確規定基本藥物將實行定點生產。為了完善基本藥物定點生產制度，國家食品藥品監督管理局選擇部分企業試點定點生產，但是這一試點沒有取得進一步的進展［6］，其主要原因在于基本藥物定點生產將造成大量藥品生產企業失去市場份額，他們聯合醫藥行業管理部門向政府反映，給基本藥物定點生產的出臺施加壓力。政府為了緩解基本藥物制度對醫藥產業的沖擊，最后在正式出臺基本藥物制度時，將定點生產取消了?？梢?，在基本藥物供應保障體系形成過程中，影響制度形成的主要因素是制度建立費用，這主要是由于醫藥產業利益和衛生領域公共利益的沖突造成的，制度的主要反對者是藥品生產企業。

2.1.2 地區集中采購階段制度運行費用趨高導致配送環節的市場化

新醫改方案正式實施后，各省以基本藥物零差價為切入點，相繼啟動基本藥物制度改革。大部分省份在一年左右的過渡期內，主要由各縣或地市衛生局組織招標，招標的目的是以國家基本藥物目錄為準，確定適用于本地的基本藥物具體品種、規格及價格，中標藥品實行零差價銷售。在這種情況下，藥品生產企業一般通過和當地藥品配送企業合作，由其參與投標，所以藥品配送企業在當地的影響力決定了其占有的市場份額。在這一過程中，部分地區出現了少數幾家藥品配送企業壟斷地方基本藥物市場的局面，甚至地方保護主義抬頭，這引起無法進入市場的藥品配送企業的不滿。他們采取了與改革初藥品生產企業同樣的策略，通過各種渠道影響政策制定。以安徽省為例，該省藥品配送企業較多，藥品生產企業較少，為了減輕藥品配送企業的壓力。在藥品配送環節采取了“生產企業第一責任人”，將藥品配送環節市場化，交給藥品生產企業協調。［7］

可見，該階段政府開始部分介入交易確認環節，基本藥物需方(基層醫療機構)和供方(藥品配送企業)之間的沖突增多，交易費用有所增加?；舅幬镄璺胶凸┓降慕灰讌f調變化不大，交易費用基本和自主分散采購階段類似。尤其重要的是，由于實行零差價銷售，價格信號開始部分失靈。但是由于招標采購以地區為單位，各地之間的價格仍然存在差異，同時改革初基本藥物零差價的執行仍然存在變通空間，這造成價格協調作用沒有完全消失，但是激勵作用減小。尤其是基層醫療機構經常尋找各種借口，不使用國家基本藥物。為了監督基本藥物政策執行，政府需要投入新的人力、物力解決這一過程中的沖突，監督費用有所增加。將配送環節市場化，也是在一定程度上恢復價格信號作用，減少監督費用的一種措施。但是這一措施也給下一階段基本藥物的足量、及時供應帶來了隱患。

2.1.3 省集中網上采購階段的低制度建立費用和高運行費用導致定點生產試點

省集中網上采購的招標政策(單一貨源承諾、招采合一)造成基本藥物某一品種在一省內獨家中標，這種壟斷地位將原有交易模式改變為藥品配送企業向藥品生產企業尋求代理權，交易的主動權開始向藥品生產企業轉移。在這種情況下，“生產企業第一責任人”政策的推廣，進一步加大了藥品生產企業控制基本藥物供應鏈的權力，這使藥品配送企業在基本藥物供應鏈利益分配上處于劣勢，從而弱化了其及時、足量供應基本藥物的積極性。同時，“全國統一市場”政策也使國家基本藥物和省增補藥品中標企業、品規均以外省企業居多，同時平均每家企業的中標品規數也比較低(表1)。這雖然有利于防止地方保護主義，但是卻破壞了原來已經形成的本地交易關系，同時外省企業與本省基層醫療機構間的供應鏈被拉大，增加了基本藥物供應網絡的復雜性。尤其是隨著基本藥物零差價政策逐漸嚴格化，價格協調的作用越來越小，藥品生產和配送企業越來越重視基本藥物的銷售數量。訪談中藥品配送企業負責人普遍反映:“藥品生產企業一方面要求配送企業交保證金，完不成銷售數量，就扣掉保證金;另一方面對于訂單少的基本藥物要求預提貨量，這給配送企業造成了很大負擔”。

可見，該階段政府通過招標采購全面介入交易確認環節，大大減少了參與基本藥物配送的生產企業數量，但這不代表交易數量會減少，也很難說交易費用會減少。但是，由于基層醫療機構不了解藥品配送企業的基本藥物庫存，造成基本藥物訂單中經常出現無法供貨的情況，交易協調難度越來越大，導致交易協調費用上升。尤其重要的是，這一階段基本藥物零差價的深入實施，造成價格信號的激勵作用進一步減弱，數量協調的重要性越來越突出。不僅藥品生產企業和配送企業注重基本藥物銷售數量，政府更注重通過“單一貨源承諾、招采合一”增大中標企業的基本藥物銷售數量，另一方面為了解決改革中出現的基本藥物供應短缺問題，政府越來越重視基本藥物庫存管理。但是由于基本藥物庫存信息的不透明(藥品網上集中采購系統無法獲得藥品庫存信息)，部分基本藥物通過庫存管理根本無法解決問題，因此這部分被篩選出來的基本藥物開始向定點生產模式演變。由于這部分基本藥物數量少，并且是通過藥品生產企業參與的改革篩選出來的，這種制度建立的費用要遠低于改革初期，在這一階段，部分基本藥物定點生產的時機成熟了。［8］

2.2 向定點生產模式制度變遷的影響因素

從制度變遷的整個過程來看，之所以產生了“自主分散采購”向“省集中采購”的制度變遷，主要決定因素是政府的推動(表2)。由表2可以看出基本藥物制度變遷過程中的交易費用逐漸降低，這為定點生產政策的出臺奠定了基礎。另外，從“省集中采購階段”的運行邏輯來看，制度因素和技術因素導致數量協調開始占主體。以下分析驗證了本文理論框架提出的研究假設。

表1 山東省國家基本藥物和省增補藥品中標企業地域分布

表2 基本藥物供應保障三階段的比較分析

2.2.1 制度因素

向定點生產模式轉變的制度因素主要有五個:單一貨源承諾，招標采購合一，全國統一市場，生產企業第一責任人，零差價銷售。前三者影響外省藥品生產企業的數量，從而導致基本藥物供應鏈的復雜化。第一和第四個因素影響藥品生產企業和配送企業間的利益分配，對基本藥物的供應是負向激勵。第五個因素影響價格信號的協調作用，在價格信號失靈的情況下，數量協調對于供方和政府來說越來越重要。對政府來說，控制基本藥物數量雖然可以靠監督，但是由于信息不對稱，尤其是監督的交易費用在增加(表3)，這種措施的操作空間越來越小。因此，控制基本藥物數量的最直接方式就是控制基本藥物生產。但是控制所有基本藥物的生產交易費用太高，而制度運行篩選出來的用量小、臨床必需的基本藥物成為了定點生產的最佳對象。

表3 基本藥物供應保障制度變遷過程中交易費用的變化

2.2.2 技術因素

向定點生產模式轉變的技術因素主要有:一是供應網絡的復雜性，基本藥物中標結構(價格、生產企業)改變了原有的交易關系，總體上擴大了供方和需方之間的交易鏈條，使網絡的復雜性增加。二是省集中網上采購系統的不完善，系統難以監督藥品生產企業和藥品配送企業間的交易(“生產企業第一責任人”制度排除了監督這一環節的可能性);同時，供方和需方沒有共享基本藥物庫存信息，這進一步加劇了信息不對稱的程度。因此，從技術角度來看，控制生產環節減輕供應網絡的復雜性，共享庫存信息也越來越必要。

3 政策建議

根據研究結果得出以下結論:制度變遷過程中，利益集團反對的聲音在減少，制度建立的費用在降低，這使出臺定點生產政策成為可能;從價格協調和數量協調、激勵作用的變化角度來看，制度的運行要求必須控制所有環節，尤其是生產環節，才能保證基本藥的及時、足量供應;從基本藥物供應網的空間分布角度來看，外省中標企業占多數，不利于降低基本藥物供應的交易費用，提高基本藥物的及時、足量供應。鑒于上述結論，提出如下政策建議。

3.1 供應保障模式的選擇應以交易為基礎單位權衡供應鏈所有環節的增量交易費用

無論是采取定點生產模式，還是現行的混合模式，都是為了解決基本藥物供應保障各環節的沖突，使交易順利達成，實現基本藥物制度的政策目標?；舅幬锏墓Ｕ蠎撘越灰诪榉治鰡挝挥^察交易費用的變化，而不是以利益相關者(藥品生產企業、藥品配送企業)數量的變化，因為參與者數量即使減少，但是交易的復雜程度所產生的費用可能遠大于利益相關者數量變化減少的交易費用。另外，以基本藥物供應保障供應鏈的總交易費用來權衡制度，存在總交易費用難以觀察的方法學難題，而從增量變化可以達到同樣的目的，并且減少了分析難度，有利于政策的完善。

3.2 定點生產的實施范圍應限于市場份額小的基本藥物

如果對所有基本藥物都實行定點生產，一方面，制度建立的交易費用非常高，可能會出現改革早期利益集團的集體反對;另一方面，如此大范圍的實施定點生產，同樣存在對生產環節的信息控制問題，由于信息不對稱，監督管理等交易費用會很高。因此，對不同基本藥物品種應該采取不同的改革策略，市場份額高的基本藥物(價格低，銷售數量非常大;價格高，銷售數量也較大)應該維持現行的制度;市場份額低的基本藥物(價格低，銷售數量較小;價格高，銷售數量非常小)可以實施定點生產。

3.3 基本藥物的定點生產應該盡量本地化

基本藥物生產本地化符合世界衛生組織的原則，而我國基本藥物供應保障體系的改革，外省企業無論是中標品規，還是企業中標數量均占主體，這無異增大了基本藥物供應網的復雜性，增加了交易協調的難度，提高了交易費用。因此，定點生產應該盡量限于省內企業，如果省內企業沒有生產能力或市場太小，可以將基本藥物定點生產委托給外省企業。

3.4 完善網上信息采購系統的庫存管理功能

無論是實施定點生產的基本藥物，還是仍然沿用現行制度的基本藥物，其庫存信息都關系到基本藥物的供應是否能夠足量、及時。因此，網上信息采購系統非常有必要完善庫存管理，使庫存信息透明化，實現供方和需方庫存信息的共享，方便需方采購基本藥物，也方便落實“生產企業第一責任人”制度。

［1］康芒斯．制度經濟學(上)［M］．北京:商務印書館，1997．

［2］諾斯．制度、制度變遷與經濟績效［M］．上海:格致出版社，2008．

［3］保羅·米爾格羅姆，約翰·羅伯茨．經濟學、組織與管理［M］．北京:經濟科學出版社，2004．

［4］左根永，孟慶躍，孫強．我國基本藥物制度的運行機制和政策涵義［J］．中國衛生經濟，2012，31(4):56-58．

［5］左根永．我國農村地區基本藥物供應保障體系研究——制度設計、運行結果和交易費用［M］．北京:經濟科學出版社，2012．

［6］張利剛．基本藥物定點進退兩難［J］．中國衛生產業，2008，5(12):91-95．

［7］左根永，孫強，何平．安徽省基本藥物供應保障模式的政策分析［J］．中國衛生政策研究，2011，4(7):4-10．

［8］胡善聯．我國基本藥物制度改革的進展與挑戰［J］．中國衛生政策研究，2012，5(7):1-5．