上海市七個示范區結核病防治體系關鍵要素分析與評估

陸 慧 嚴 非 王 偉 王子文 王 群 楊美霞 唐利紅 楊懷霞 鄭亦慧 侯 云 肖紹坦 洪建軍

1．復旦大學公共衛生學院 上海 200032

2．南京醫科大學公共衛生學院 江蘇南京 211166

3．上海市徐匯區疾病預防控制中心 上海 200237

4．上海市閔行區疾病預防控制中心 上海 201101

5．上海市長寧區疾病預防控制中心 上海 200051

6．上海市普陀區疾病預防控制中心 上海 200333

7．上海市楊浦區疾病預防控制中心 上海 200090

8．上海市浦東新區疾病預防控制中心 上海 200136

9．上海市松江區疾病預防控制中心 上海 201620

結核病(Tuberculosis，TB)是我國重點防控的傳染病之一，目前我國結核病的發病人數居世界第二，仍然是全球22個結核病高負擔國家之一。［1］2006年，世界衛生組織提出遏制結核的現代策略(The Stop TB Strategy)，其中重要的一點就是以初級衛生保健為基礎，促進加強衛生系統。［2］近年來，上海市全面實施了以醫防合作重構為特點的結核病防治服務體系改善工程，即由市、區(縣)、社區組成的以疾病預防控制中心(Centers for disease control，CDC)、結核病定點醫院(TB-designated hospitals，TBH)、社區衛生服務中心(Community health service centers，CHS)為核心的三級結核病預防控制網絡。從防治情況來看，2010年上海市結核病新涂陽患者登記率為10.3/10萬，疫情處于全國較低水平。［3］在這種以加強公立衛生機構之間合作(Integrated Public-Public Mix，I-PPM)為特色的結核病綜合防治模式下，衛生系統各要素加強的現狀與效果如何，怎樣使其更合理并具有可持續性是值得研究的問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以上海市7個結核病防治(簡稱“結防”)示范區中的7家區疾病預防控制中心、17家定點醫院、100家社區衛生服務中心作為調查對象，定量資料為7個示范區2005—2009年結核病患者治療和結防經費數據，以及對853名結防人員的問卷調查。定性資料主要來源于2010年5—10月對示范區衛生局、疾病預防控制中心、定點醫院和社區衛生中心負責人開展的個人訪談。

1.2 研究框架與內容

根據WHO衛生系統關鍵因素框架［4］(WHO's HSS core framework)中的結核病防治服務體系關鍵要素及其內涵要求(表1)，來分析上海市的執行情況。

表1 WHO定義的衛生系統關鍵因素

2 結果

2.1 治理/管理

2.1.1 組織體系

上海市及各區縣均建立了政府牽頭、各相關委(辦、局)為成員的公共衛生工作聯席會議制度，結核病防治分屬疾病控制專業委員會，形成了以政府為主導，各部門協作聯動，社會團體參與的地區結防領導組織體系。

2.1.2 政策安排

示范區除了執行《上海市結核病防治規劃(2003—2010年)》、《上海市菌陽肺結核病政府減免治療辦法》、《上海市菌陰肺結核病政府減免治療辦法》等國家和市級結防相關政策和規范外，還研究制定了本地區的結防規劃實施計劃以及進一步擴大診療減免的方案。以某一示范區為例，2006年以來制定了一系列的政策和實施細則:提供X線流動車，服務于重點人員免費篩查，對門診疑似肺結核病患者檢查費用進行減免，并對肺結核病患者二線抗結核及護肝藥物費用進行減免或補助。

2.1.3 質量控制

示范區建立了上下級和機構內部的考核機制，以促進高質量完成肺結核患者發現、轉診和治療管理等工作。各區結防工作要接受市CDC的全面督導。定點醫院、綜合醫院接受市(區)CDC、市臨檢中心的質控和考評以及醫院內部考評;同時，不斷加大國家實驗室室間質控保證體系(External quality assurance，EQA)工作實施力度。社區衛生服務中心要接受上級衛生局、CDC、衛生監督所、社區衛生管理中心的質控考評，結果作為公共衛生經費發放的依據;同時，社區內部實行三級考核，即中心對科室、科室對條線、條線對個人的考核。

2.2 服務提供

現行結防網絡整合了各級醫療衛生機構的資源，使其職責更加明晰。原有區級結防機構的職責拆分給兩個機構:區CDC主要負責疫情監測、業務培訓、質量控制、督導考評和健康質控，突出歸口管理的職能;定點醫院明確承擔結核病歸口診治的職能，實施規范化診斷和治療、疫情報告和健康教育工作。此外，綜合醫院和社區衛生服務中心負責可疑癥狀者集中篩查、網絡直報、疑似/確診病例轉診和健康教育等。社區衛生服務中心發揮與服務對象密切接觸的優勢，以條線醫生管理、全科團隊管理、條塊結合管理為主要工作模式負責接觸者篩查、結核病人追蹤、落實督導化療管理。

2.3 人力資源

2.3.1 基本情況

共調查了7個示范區853名結防人員，男女性別比例為1∶1.6，平均年齡為40.2歲，以中青年為主。區CDC結防人員較為年輕化，25～34歲年齡組所占比例最高，為48.9%。定點醫院有11名返聘人員，其中有10名都在結防門診崗位，社區結防人員約有8%的退休返聘人員(表2)。示范區結防人員的學歷以本科(33.8%)和大專(33.5%)為主，中專占27.5%;職稱以初級(49.9%)為主，其次為中級(31.1%)。專業方面，區CDC結防人員主要是公共衛生專業(76.6%);定點醫院以臨床為主(31.7%)，其次為影像、檢驗(39.8%)和護理(24.7%);社區衛生服務中心以公共衛生為主(36.8%)，其次為臨床(26.8%)和影像(21.4%)。

調查發現，示范區CDC結防人員數量比較穩定，社區衛生服務中心有所增加，而定點醫院波動較大。目前平均每個示范區約有24名專兼職結防人員，其中CDC 7名，定點醫院11名，社區衛生服務中心6名。區級結防人員(包括區CDC、定點門診、放射、檢驗、防保等，不含住院服務)的實際數量低于國家配置的要求(表 3)。［5］

表2 2009年7個示范區不同結防機構人員年齡分布情況，%(n)

表3 2009年7個示范區區級結防機構人員配置情況

2.3.2 人員培訓

2009年平均每個示范區CDC對下級單位進行了18次培訓，155次督導。對結防人員的調查發現，2009年人均參加培訓2次、每次約3.4日;對培訓滿意和比較滿意的占84.34%。從培訓機制上看，各區實施逐級分類培訓制度，采用專業教育與在職培訓相結合，利用督導、例會、專題培訓(讀片與核片)、專家講課、繼續教育學分制等多種培訓方式。在定性訪談中，有社區醫生反映，培訓的針對性、全面性有待提高，但社區主要由結防條線醫生作為“二傳手”進行培訓，影響培訓效果。

2.4 籌資與補償

上海市結防經費施行“以政府投入為主，多方籌資”的方式，主要來源于中央、市、區(縣)三級政府的財政投入和研究項目投入。

2.4.1 經費投入

2009年，平均每個區財政專項經費96.8萬元，中央、市級和區級經費投入的比例分別為20%、23%和57%。隨著肺結核病專項課題的開展以及減免政策范圍的拓展，與2005年相比，中央、市級和區級財政專項經費投入分別增加了4.2、2.3和2.6倍(圖1)。但各示范區區級財政投入變化趨勢并不完全相同(表4)。同時，2009年社區公共衛生服務補助標準提升至50元/年/人，其中，結核病防治經費比例占4%以上。

7個示范區中有5個區參加了第五輪中國全球基金項目(2006年10月—2012年7月)，對流動人口結核病患者進行交通費和營養費補助，同時增加對相關業務人員培訓。［2］2009年到位基金134.5萬，比2007年提高了15.5%。

2.4.2 供需雙方的費用與補償

戶籍患者例均報銷費用為381元，所有患者例均減免約1 105元。而目前患者人均治療費用約為5 500元，本地患者費用達9 825元;患者確診前自付比例達72.7%。部分患者反映個別醫療機構仍存在截留患者、開大處方的現象，特別是在三級醫院;確診后定點醫院應用二線藥物、輔助藥物比例也較高。

對供方的投入，較少涉及部門的運營成本，更多的是提高對結防人員的補助。如報病補助，在中央每例補助10元的基礎上，部分示范區增加了補助額。如某區對每發現一例涂陰和涂陽患者分別給予10元和20元補助。此外，示范區對涂陰和涂陽患者的督導管理費用分別達到100元和150元，高于國家標準;其中全球基金項目區對流動人口的標準更高。但在定性訪談中發現，結防人員并未明確得到這些費用，這兩類補助經費發放周期較長，報病補助半年到一年統計核發一次，再加上數額較少，難以真正感受到補助經費的激勵作用。

表4 2005—2009年7個示范區結核病防治區級財政投入金額及環比增長率，萬元(%)

2.5 衛生信息和技術

2.5.1 直報和專報信息系統

示范區充分利用現代網絡信息技術，建立和完善結核病的報告、登記、統計、監測、評價系統，將結核病防治信息作為疾病預防控制信息網建設的重要內容，并結合國家衛生改革發展方向，將結核病防治信息與居民健康檔案進行有機結合。市、區(縣)CDC由專人負責結核病報告、登記、治療和管理等信息資料的綜合與分析，2009年網絡直報質控報告及時率和審核及時率均達到99.9%以上，重卡為零。

2.5.2 實驗室技術

上海市已建立了一個由市CDC結核病參比實驗室、市臨床檢驗中心、定點醫院檢驗科和其它各級綜合性醫院檢驗科組成的結核病三級實驗室檢測網絡。作為全國唯一對結核病患者開展痰培養檢查的地區，也同時具備了開展結核分枝桿菌藥敏檢測、菌型鑒定和分子生物學研究等能力。示范區所有定點醫院的結核病檢測實驗室均符合國家二級生物安全的要求，可開展痰涂片和痰培養檢查。2010年有6個示范區的定點醫院啟動實施結核分枝桿菌快速檢測，以建立結核分枝桿菌早期、快速檢測平臺。

3 討論

上海市7個結核病防治示范區重視防治體系關鍵要素建設，重點加強政府領導，充分發揮各級各類公立醫療衛生機構相關職能，細化防治工作各環節的質量控制，在加強人才培養、提高診療技術水平、加大對患者費用減免等方面實施了有效的保障措施，從而實現了結核病控制的階段性目標。但是，目前的結防體系隊伍建設可持續性不強，患者疾病負擔仍然較重，對供方的補償不足，以及各類防治機構間信息反饋效率仍然有待提高。

3.1 經驗與成效

3.1.1 上海市結核病防治具有明顯的政府主導性

在治理方面，不斷完善制度和規范的制定和評價。針對各類結核病防治相關機構，建立了綜合性的質量控制機制。同時，政府結防經費穩定增長，特別是在區級層面。2005—2009年，各區政府投入平均增幅達75%。2009年人均肺結核病防治經費達0.78元，高于2011年全國的考評要求(0.5元的標準)，區財政更是加大了對全球基金的配套力度，部分地區達到了2/3的比例。與全國相比，上海市肺結核患者減免力度更大、報銷范圍更廣，對患者采取診治減免報銷的方式更靈活，并對弱勢群體有所傾斜。

3.1.2 新的服務提供模式下各類結防機構職責明晰

示范區充分發揮了綜合醫院在“非中心化”病人發現和定點醫院在及時診療患者方面的重要作用，建立了其與定點醫院之間較為完善的轉診機制和信息反饋系統。綜合醫院與結核病防治機構之間加強合作以提高肺結核患者的發現水平，與全國多地試點的重要經驗相符合。［6］結核病定點醫院診療職能明確，發揮了醫療機構的優勢。［7］社區衛生服務中心在肺結核患者督導管理、預防保健和健康教育方面的作用越來越突出，信息化水平不斷提高。

3.1.3 CDC和社區衛生服務中心的結防人員隊伍得到加強，形成逐級分類培訓機制

近年來，示范區CDC的結防人員不斷年輕化，具備高學歷(本科及以上)、高技術職稱(中高級)的人員比例高于全國平均水平，且專業和崗位較為匹配。社區衛生服務中心的結防人員數量也明顯增加，中級和初級職稱的比例超過90%。同時，結防人員對參與的逐級分類培訓滿意度較高。

3.1.4 實驗室和信息技術得到不斷發展

上海市結核病三級檢測網絡建設、先進設備的添置和領先檢測項目的開設，實現了對所有結核病患者開展痰培養檢查，也為科研水平的提高提供了良好的實驗室條件。在結核病信息系統建設中，業務信息得到及時采集，保證了各類登記信息和統計資料的準確，并及時掌握結核病疫情動態。

3.2 問題及原因

3.2.1 患者費用控制問題仍然比較突出

患者的人均費用約為5 500元，與山東省肺結核病人經濟負擔研究結果(人均5 641.42元)較為接近。［8］但上海本地患者的費用遠遠高于外地患者，并且患者確診前費用的自付比例較高。一方面可能與定點醫院的經濟效益驅動有關［7］，容易出現大處方現象。而衛生行政部門對此監管乏力;另一方面，患者確診前費用和二線、輔助用藥的補償不足。

3.2.2 政府對供方的補貼較少

目前結防服務的運行成本仍然較高，這在定點醫院最為明顯。而政府的公共衛生經費往往以打包形式下發，個人的報病補助、督導管理補助等額度較低，周期較長，影響結防人員工作積極性。

3.2.3 結防專職人員仍然較少，定點醫院和社區衛生服務機構人員相對不足

現有的國家結防人力配置標準(依據常住人口)不適用于有較多短期流動人口(居住不滿半年)的大城市。另外，經濟收入較低、職稱晉升、職業隱患、培訓與崗位需求的矛盾也是結防人員面臨的突出問題，特別是定點醫院的結防工作對人員缺乏吸引力。

3.2.4 各類結防機構間和機構內部信息反饋效率有待提高

在定點醫院內部臨床和防?？剖抑g，綜合醫療機構、定點醫院和社區衛生服務中心之間還存在信息反饋不及時的問題。

4 啟示與建議

4.1 對其它地區的啟示

上海市示范區的防治體系關鍵要素建設經驗對尚未或正在開展改革工作的地區具有一定的借鑒意義:(1)應加強政府的主導作用，建立綜合性的質量控制機制，完整政策及實施細則的制定和評價，確定因地制宜的患者減免制度和方式;(2)明確各類結防機構的職責，加強機構間的信息反饋;(3)建立結防人員的逐級分類培訓機制;(4)加大實驗室和信息技術的發展等。

4.2 進一步完善上海結防體系的建議

對上海的示范區來說，建議下一步:(1)應針對患者的確診前費用和二線、輔助用藥的合理補償問題進行研究，同時加強衛生行政部門對醫療機構的行政干預力度，監督其醫療行為，確保實行規范診治和健康教育，控制醫療費用;(2)重點研究結防崗位需要的人員數量、如何配置以及保證其可持續性的問題;(3)依托全市范圍內公共衛生信息網絡平臺，進一步開發結核病信息系統，提高服務體系的診療和管理效率。

致謝

感謝上海市、長寧區、楊浦區、閔行區、松江區、徐匯區、浦東新區和普陀區疾病預防控制中心的大力支持，感謝被調查人員的積極配合，并感謝團隊成員為本研究作出的貢獻。

［1］WHO．Global tuberculosis report 2012［R］．Geneva:World Health Organization，2012．

［2］WHO-Stop TB Partnership．The Stop TB strategy:building and enhancing DOTS to meet the TB related millennium development goals［R］．Geneva:World Health Organization，2006．

［3］肖東樓．全國結核病防治規劃(2001—2010年)終期評估報告［M］．北京:軍事醫學科學出版社，2011．

［4］WHO．Everybody's business:strengthening health systems to improve health outcomes．WHO's framework for action［R］．Geneva:World Health Organization，2007．

［5］衛生部疾病控制局，衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)［M］．北京:中國協和醫科大學出版社，2009．

［6］黃飛，王黎霞，成詩明，等．醫防合作對提高肺結核患者發現的影響［J］．中國防癆雜志，2010，32(7):361-364．

［7］李新旭，姜世聞，王黎霞，等．醫療機構參與定點醫院結核病防治模式試點實施情況的定性調查［J］．實用預防醫學，2012，19(1):133-136．

［8］廖唐洪，徐凌忠．疾病診斷水平對肺結核病人經濟負擔影響研究［J］．中國衛生事業管理，2009，26(1):8-10．