河南省宜陽縣供方支付制度改革效果評估

孫 楊 謝雙保 張 敏 吳 建 趙要軍 孟慶躍

1．北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

2．河南省衛生廳 河南鄭州 450003

3．鄭州大學公共衛生學院 河南鄭州 450001

4．華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

2012年衛生部發布《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》(衛農衛發〔2012〕28號)［1］，正式要求開展新農合支付制度改革。有研究表明，截至2011年底，我國已有1 700多個縣開展了新農合支付制度改革。［2］隨著新醫改的逐步深入，支付制度改革將成為熱點內容。以住院醫療服務費用支付制度改革為例，雖然目前對住院醫療服務實施單病種付費或按床日付費改革的評價研究很多，并認為這些實踐具有積極的現實意義［3-7］;但也有研究表明，表面上運行態勢良好的支付制度改革實際上很難得到正面的結論［8］。這就意味著，雖然對支付方式改革的理論、方法以及效果做過很多的分析和研究［9-11］，但對支付制度改革推進過程中面臨的主要矛盾尚未形成廣泛共識。支付制度改革的困境主要體現為:(1)沒有形成具有有力話語權的買方力量;(2)改革目標過于單一，僅是控費;(3)支付方式變化過于簡單，缺乏有效激勵機制，導致供方沒有參與改革的動力，或在行政壓力下簡單應付，使得改革流于形式。本文分析了河南省宜陽縣支付制度改革實踐的基本做法，評價其初步效果，為我國支付制度改革提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于對河南省宜陽縣支付制度改革情況的調研。定量資料主要來源于定期收集宜陽縣人民醫院支付制度運行相關數據，包括醫院收入情況、住院服務量、用藥情況等;定性資料主要是對醫院管理者和醫護人員進行半結構式訪談，并收集相關的政策文件。

1.2 研究方法

首先對新醫改實施以來宜陽縣支付制度改革的措施進行總結和歸納，分析宜陽縣人民醫院運行相關具體指標的變化情況，對支付制度改革效果進行評價。評價指標包含三個維度:一是支付方式覆蓋面指標，具體包括新支付方式覆蓋的住院患者比例、覆蓋的住院費用以及占醫院整體收入的比例;二是收入與費用發生情況，具體包括醫院總收入、住院收入以及次均費用變化等;三是用藥情況，具體包括藥占比的比較與變化、抗生素使用率變化情況。

2 結果

2.1 宜陽縣支付制度改革的主要做法

宜陽縣支付制度改革的重點是住院醫療服務的支付制度改革，支付方式經歷了3個時期的變化:一是2009年開始的單病種限價和按項目支付;二是2010年10月開始的單病種定額支付;三是2011年6月開始的單病種分組分類定額打包支付，對機構整體的住院患者組別比例進行控制。在付費環節，宜陽縣確立和增強了對新農合經辦機構買方話語權，圍繞買方與供方對等地位建立了病種支付標準/價格的談判機制(表1)。

表1 宜陽付費方式改革措施

2.1.1 買方角色的轉變

新農合經辦機構要保證基金運行安全，而在基金的支出上卻只能作為單純的報銷機構。近年來，雖然基金總量迅速擴大，但醫療需求也迅速得到釋放，基金運行面臨壓力。河南省賦予了新農合經辦機構新的功能，從服務購買者的角度，提升其在住院醫療費用上的議價能力，與醫療機構就特定的單病種進行價格談判，并根據談判價格進行總額預付下的定額支付。主要措施有:(1)新農合經辦機構對單病種病例實行分組支付。以嚴重程度為依據對單病種所有病例進行分組，設置A、B、C三個組別，分別對應一般、較重與特重病例。對A、B組實行定額支付，C組繼續實行按項目付費，并要求實行“應納盡納”管理。(2)基于大數法則，對每個機構A、B、C三組的病例比例實行7:2:1的總體控制，機構內部具體科室、病種間的比例控制由醫院內部自行管理。(3)具體支付標準必須由新農合經辦機構與醫療機構談判產生，并由縣政府以正式文件形式下發和公示，并嚴格遵照執行。

2.1.2 單病種成本的評估和測算

宜陽縣推廣了單病種臨床路徑，通過確定A組和B組的臨床路徑，買方和供方對于“產品”已經形成一定的標準化認識，而圍繞具體病種的成本測算主要有三種模式:

一是根據既往病種歷史費用進行測算。這是單病種支付方式改革中十分常見的費用測算方法。新農合管理辦公室與醫療機構均會對既往病例的平均費用進行測算并作為價格談判的參考。

二是根據臨床路徑內容進行費用測算。宜陽縣支付制度改革中，伴隨著基層臨床路徑的開發與使用。因此，以單病種不同組別的具體臨床路徑為基礎，根據臨床路徑所規定的醫療服務價格可以測算具體病種、分組的標準病例價格，以此作為定額支付談判的參考依據。

三是與周邊或典型地區相應單病種價格進行比較。為彌合供、買雙方對具體單病種成本和費用的認識差異，衛生局組織新農合經辦機構和醫療機構相關人員走訪周邊縣域，考察典型地區的新農合支付方式改革，了解這些地區單病種定額支付的具體標準及制定依據。這些地區一般與試點地區社會、經濟和人口水平處于同等狀態，以便為試點地區單病種價格的形成提供實際借鑒。

2.1.3 醫療服務價格的談判和調整機制

宜陽縣支付制度改革中，定額付費的標準最終由新農合經辦機構和醫療機構談判產生，談判周期為一年一次。通過年度性談判確定之后一年試點地區實施的所有單病種及A、B組的定額支付價格。值得注意的是，行政力量主要為雙方的談判搭建平臺，并監督談判的進行，最終以行政發文的形式確認談判結果，并不會干預談判過程和內容。這保證了談判雙方最終形成合議的權威效力。

新農合經辦機構在已經形成的價格基礎上，通過既往患者數量可以測算出新農合基金的使用情況。因此，在保障基金安全的前提下，需要對基金進行精細化管理。新農合經辦機構和醫療機構都可以對特定病種的定額支付標準申請進行調整(而不需要等到下一輪談判)，通過組織臨時性的談判會議，雙方一旦對新價格形成合議，即可根據新價格進行支付。這樣的制度設計更為人性化，供方和買方的關系得到進一步的改善與促進。

2.2 病種數量變化

表2顯示了宜陽縣從2010年10月實施單病種定額付費之后，縣級醫療機構開展按病種付費的病種數量和支付方式的變化情況。截至2012年8月，宜陽縣實施的病種數量達到188個(包含了196種具體的治療方式)，考慮到宜陽縣實施分組分類的支付方式，具體實施定額支付的疾病分組已經超過350個。

表2 宜陽縣單病種數量變化情況

2.3 機構患者與費用覆蓋情況

表3顯示了宜陽縣人民醫院實施支付制度改革以來，單病種定額支付制度所覆蓋的患者和費用情況。2010年實施單一價格的病種數量雖然有40種，但住院患者和費用的整體覆蓋率較低，分別為9.83%和10.07%，而覆蓋費用占醫院整體收入的比例僅為7.07%。實施分組分類的支付方式以后，覆蓋率得到顯著提升，住院患者和費用的覆蓋率分別達到42.89%與42.54%，對醫院整體收入的覆蓋達到30.29%。2012年8月病種擴展至188種以后，當月患者與住院費用覆蓋均超過65%，同時對醫院整體收入的覆蓋達到50%。在覆蓋的患者中，C組患者的比例一直維持在總數的10%左右。

表3 宜陽縣人民醫院支付方式覆蓋情況(%)

2.4 醫院收入與住院次均費用變化

由表4可以看出，宜陽縣人民醫院總體收入在2012以后出現較大幅度的增長，平均每期增長率約為9.8%。住院收入的整體增長趨勢與總收入保持一致，平均每期增長率約為6%。值得注意的是，近兩年來住院收入在醫院整體收入中的比重逐步下降。

表4 宜陽縣人民醫院收入與構成變化情況

從次均住院費用上來看，2012年之前次均費用呈現下降的趨勢，但在2012年，次均住院費用與病種覆蓋患者次均住院費用呈現上升趨勢，但納入病種支付患者的次均住院費用始終低于整體的次均住院費用水平(表5)。

表5 宜陽縣人民醫院次均住院費用變化情況(元)

2.5 藥占比以及抗生素使用

由表6可以看出，支付制度改革后，抗生素使用率下降，2012年初期下降至28.70%。2012年中期較之前又下降近10個百分點。同時藥占比也有一定程度的下降，2012年納入患者藥占比已經降至30%左右。

表6 宜陽縣人民醫院用藥情況分析(%)

3 討論

宜陽縣的改革主要是轉變住院服務供方支付制度，形成以單病種為基礎的分組分類定額支付形式，確立支付方和供方對支付標準的談判商定機制，形成一個相對平等的互動平臺。

3.1 病種覆蓋面的持續擴大是宜陽縣供方支付制度改革取得進展的基礎

宜陽縣的改革雖然已經開展了近兩年的時間，但依然處于起始階段。本研究認為，支付制度改革起始階段的特點體現在新支付制度覆蓋水平的變化，即依靠新型的單病種分組分類支付方式，從無到有，覆蓋醫療機構大部分的住院醫療服務(患者與費用)，在機構整體收入中占據一定的比例。

單病種支付制度改革的難點在于，由于多方面的原因(如制度設計、受到利益相關者的抵制等)，支付制度覆蓋面的拓寬面臨阻礙，難以實現最低水平的改革效果。此前開展支付制度改革的地區，只有重慶黔江區限額付費病種保持在350個左右，定額支付的病種大多在20～50個［12］，同時國內對單病種定額支付覆蓋的患者與費用情況研究較少，僅有少數提及目前單病種定額支付改革實踐中患者和費用的覆蓋率不足20%［5］。

宜陽縣的實踐解決了目前國內單病種支付方式改革中覆蓋面狹窄的問題，為支付制度改革爭取了更多的時間和空間，也為新支付方式效用的發揮奠定了基礎。在覆蓋面穩定的情況下，下一步需要通過穩定運行來使得改革效果充分顯現出來，以達到改革目的。

3.2 宜陽縣供方支付制度改革已初具成效，繼續深化改革才能鞏固成果

宜陽縣改革以來，已經取得明顯效果，如藥占比以及抗生素使用率持續降低，這表明隨著新的支付方式與臨床路徑的開展，醫療服務中的過度用藥行為與抗生素濫用已經得到逐步糾正。同時，住院收入的增長速度低于醫院整體收入增長速度，這意味著新的支付制度已經對住院醫療服務的整體費用增長出現初步的控制作用。但改革各方對新支付方式的運行需要一個適應過程，這些改革效果可能隨著改革的推進變得不再明顯。同時由于改革地區沒有開展門診預付制支付方式改革，因此也需要對后期可能出現的住院患者成本向門診患者轉移的現象進行密切關注并予以應對。

但是，反映改革效果的部分指標尚未有明顯變化，如納入新支付制度管理的患者次均費用雖然低于總體患者，但二者的差異不大，同時兩者都處于整體上的增長趨勢中。究其原因可能與改革尚未進入穩定運行階段有很大關系:在改革的起始階段支付方式發生調整，特別是病種數量變化以及病種談判價格變化等，都會對次均費用產生影響，因此支付方式改革對費用的影響還需要進一步的跟蹤和研究。

4 政策建議

4.1 科學合理地擴充病種數量

從改革進展來看，試點地區為達到覆蓋面的目標，不斷擴充病種數量，但病種數量的增加需要一系列配套措施，包括病種臨床路徑的制定與執行、病種成本測算與價格談判、機構內部病種監測與管理等。病種數量的擴充應充分考慮這些配套措施的承受能力，否則將難以實現改革效果。當覆蓋面達到一定程度，如已經覆蓋了機構內75%的患者與住院費用時，進一步擴大病種數量將不再是改革的首要任務。

4.2 對患者和費用的覆蓋情況進行實時監測和分析

住院單病種定額支付方式中，患者和費用的覆蓋面是敏感指標，能夠反映出改革過程中政策設計、激勵機制的安排是否良性運轉。因此，對這一指標的統計和監測就顯得格外重要。下一步改革中，加強信息系統建設，通過信息化方式對患者與費用的覆蓋情況進行實時監測，以提高工作效率。一旦出現覆蓋率的異常，應尋找原因，排除改革阻礙或調整改革措施，以保證改革的持續推進。

4.3 開展成本核算，并作為支付標準談判的依據和基礎

河南省建立了供方和支付方的支付標準談判平臺，但目前的判斷標準缺乏足夠的依據，也無法充分真實地反映醫療服務的成本與結余空間，因此需要開展成本核算，以此作為單病種分組分類支付標準的談判依據。

4.4 精細化管理，推進與支付制度改革有關配套措施的建立

宜陽縣支付制度改革的核心是三個關鍵環節的標準化，即服務、支付和管理的標準化，本文重點討論支付環節，但改革效果是三個環節共同作用的結果，臨床路徑的開發、執行與管理，機構內部質量監督、內部結余分配機制、信息化的引入和使用等都將直接或間接影響支付制度改革的效果。因此，應建立相關的配套措施，以精細化管理的手段推進改革。

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