美國醫改實施的進展、前景與啟示

王云屏 周曉爽

1.衛生部衛生發展研究中心 北京 100191

2.哈爾濱醫科大學 黑龍江哈爾濱 150081

21世紀初期，全球陷入二戰以來最嚴重的金融危機，引發了包括美國在內諸多發達經濟體的經濟衰退。龐大和快速增長的醫療費用加重了美國政府、企業和居民的經濟負擔，甚至威脅到美國的經濟基礎;割裂的衛生體系耗費了大量資源卻績效低下，過度服務和服務不足并存。［1-2］在中國，久而未決的看病難、看病貴問題也推動決策者從頂層設計上對中國醫藥衛生體制進行重新設計和布局，2009年3月，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布，標志中國開始實施新一輪醫改。美國也于2010年3月發布了《患者保護和可負擔的醫療保健法》(Patient Protection and Affordable Care Act，ACA)，希望以醫療衛生改革作為突破口，為經濟復蘇提供新的動力。［3］這一法案實施三年以來，美國是否落實了ACA的相關改革措施，切實改善了醫療衛生服務的可及性、可負擔性、質量以及衛生系統的運行效率，值得探討。本文回顧了美國醫改法案生效三年以來的主要改革進展，探討奧巴馬連任美國總統后推進醫改的主要政策和壓力，總結美國的經驗教訓對中國醫改的啟示。

1 美國醫改三年的實施進展

圍繞美國醫改三大政策目標，即為沒有醫保的人提供高質量、可負擔的醫療保險;為已有醫保的人提供更穩定和更安全的醫療保險;降低美國家庭、企業和政府醫療費用上漲速度，奧巴馬政府在過去三年里，推出一系列改革措施，目前已開始實施的主要措施及進展可以歸納為以下三方面。

1.1 擴大醫?？杉靶?/h3>

一是醫保的覆蓋對象擴展到26歲以下的成年子女。據美國健康和人類服務部的最新統計，大約有310萬名19～25歲的年輕人通過其父母的保險計劃而獲得保障，而這部分群體在過去是不能享受醫保的。［4］二是為被拒保6個月以上的健康高風險人群提供州或聯邦“高風險保險者保險計劃”，保費不因健康、職業、性別和收入狀況有異，而只受所在州的標準的影響。截至2012年9月，已覆蓋9萬多名健康高風險者。［5］三是為企業、學校、州和地方政府、工會、非營利組織等各類組織中55～65歲提前退休人員及其配偶、遺屬和撫養(贍養)人建立籌資總額為50億美元的再保險計劃，幫助其減免保費，并為15 000～90 000美元的高額醫療費用提供補償。四是設定基本醫療衛生服務包，并逐步取消年度封頂限額和終身受益限額。各州有權設定基本醫療衛生服務的基準內容，一般包含住院服務、母嬰保健、處方藥、家庭健康護理、?？崎T診、急診等。2010年9月—2012年9月，基本醫療衛生服務包的年度封頂限額已從75萬美元升至200萬美元，直至2014年全面取消個人和團體投保者的年度封頂線。［6］五是擴大免費預防保健服務，共有5 400萬美國人享受到免費的癌癥、糖尿病、高血壓篩查，有4 510萬名婦女獲得了免費的預防保健服務，如乳腺癌和宮頸癌篩查、產前護理、流感疫苗接種、嬰幼兒常規健康隨訪，乃至母乳喂養用品等。［7］

1.2 改革醫療服務市場

醫療服務提供方面，目前最主要的改革成果是建立了自愿加盟的責任保健組織(Accountable Care Organizations，ACO)，由醫生、醫院、長期護理機構、醫藥供應商等服務提供者組成一個協作網絡，為Medicare參保人提供不同病程中的無縫銜接的醫療保健服務，以改進服務質量、減少費用。［8-9］ACO有以下幾種形式:ACO所屬的醫生和醫院形成的合伙執業群體，ACO所屬個體執業者形成的合作網絡，其他醫院與ACO所屬的醫生和醫院形成的合伙、合資組織等。［10-11］ACO由各參與主體代表，包括患者代表所成立的理事會來管理。為整合資源，提高服務質量并減少服務成本，Medicare設立了結余分享計劃，凡參與該計劃的ACO至少要覆蓋5 000名Medicare參保人，并要達到相應的績效基準，包括服務的整合協調性、服務有效性與人群健康、安全性、患者參與性、過度使用與效率這五項內容。［12］聯邦醫療保健及醫療救助中心(Centers for Medicare＆Medicaid Services，CMS)除了繼續采用按項目付費的方法對每個服務提供者進行支付外，還對績效考核達標的ACO給予結余分享獎勵或是讓其承擔超支損失。［13］據估計，未來三年，ACO通過整合服務將為Medicare節約9．6 億美元。［14］

1.3 降低醫療費用，提高服務質量

在降低企業、個人和社會的醫療費用方面，一是降低小企業的參保成本，對擁有25名以上雇員且人均年薪少于5萬美金的參保小企業給予35%的所得稅減免。二是為老年人處方藥超支自付部分提供補貼，并取消預防保健服務的起付線和共付比例。據統計，2010年已為400萬老年人提供人均250美元的處方藥補貼;2011年對購買品牌處方藥的老人提供50%的折扣;為530萬老人提供每年至少一次的免費預防保健服務。［15］三是嚴格管理保險公司所收保費的用途，降低管理費用。法案要求保險公司收取大企業的保費中，至少85%要用于醫療保健服務及其質量改善;對個人或小企業投保者，這一比例至少為80%。

在提高服務質量方面，健康和人類服務部負責制定國家醫療衛生質量戰略，提出減少醫療傷害促進患者安全、以患者個人及其家庭為中心、促進有效溝通和服務整合、促進主要死因疾病的有效預防和治療、鼓勵社區居民選擇健康生活方式、提高質量優良服務的可負擔性六大優先領域及其評價指標，定期對全國醫療服務質量進行系統評估。［16］此外，健康和人類服務部與司法部合作成立了醫療保健防欺詐和強制執行行動工作組，在聯邦和州政府部門、醫療保險公司和私人部門之間加強合作，利用現代信息監測技術識別有欺詐嫌疑的服務行為和理賠行為。2009—2011年，已成功追償107億美元的欺詐款。［17］

2 奧巴馬連任后推進醫改的主要政策和壓力

回顧三年來美國醫改的進程不難發現，主要成果集中于擴大醫保的可及性，包括覆蓋更多的人群、提供更多的服務和補貼。這些政策相對而言易出政績，亦易贏得選民的支持，而許多觸及既得利益集團的核心改革政策尚未正式啟動，這也將成為奧巴馬第二任期內全面深入推進美國醫改必須攻克的難題。

2.1 建立醫療保險交易所，改進醫?？杉靶?/h3>

目前的政策只是將部分特殊人群如有雇主醫保家庭的成年子女、健康高風險者、提前退休人員納入政府和雇主保險計劃，并為婦女和老年人提供更優惠的服務，它只是暫時地對現有制度漏洞的修補，而無醫保的最大群體，小企業雇員、自雇傭者、無就業人員和貧困邊緣家庭需要通過2014年正式啟動的醫療保險交易所(一個以州為基礎的競爭性的“一站式”醫療保險市場)才能獲得醫保覆蓋。同時，高風險人群、提前退休者等特殊人群也必須在2014年1月進入保險交易所購買保險，結束此前的過渡性保險計劃。這意味著各州必須在2013年底前完成保險交易所的建設，包括網站、電話和信息系統建設，籌集資金、設計日常運營制度以及與利益相關方協商等。盡管強制個人和企業購買醫療保險被最高法院裁定為符合憲法，并且聯邦政府根據各州改革的力度和進度，給予3年或1年期的啟動資金支持州建立醫療保險交易所，但還有20個州沒有啟動或者拖延進度。［18-19］這反映了崇尚自由競爭市場經濟，強調個人自由和責任的美國社會對政府擴大醫療市場干預，強制個人和企業參保的抵制。即便各州認真執行法案，到2019年，全美的參保率也只能達到92%，仍有2 300萬人沒有醫療保險(表1)。［20］商業醫療保險公司也會設法通過拖延審批等手段，增加高風險者的參保難度，將其外推至政府醫保計劃，并采取各種優惠措施吸引年輕健康參保人參加商業保險，增加政府財政的衛生支出，加重政府債務負擔。

表1 美國醫療保險擴面的預測

2.2 實施按績效付費，提高服務質量和效率并降低成本

2013年起對醫院、醫生和各類服務提供者的支付將從按服務數量轉為按服務質量付費，從各種分散的支付方式，轉為按統一費率的按病程打包付費(Bundled Payment for Episodes of Care)、總額預付或部分封頂(Partial Capitation)，鼓勵不同服務提供者通過協作，提高患者病程內的服務效率與質量，并分享醫保結余資金。［21-22］這意味著ACO以按項目付費為前提的結余分享計劃要向按病程付費或者風險調整的總額付費模式轉變。在這一改革過程中，如何對醫療服務提供者授權，使其擁有對資源消耗較多的重病患者的醫療成本獲得補償和抵消的靈活性，如何保護醫務人員免于因超出控制能力范圍外的醫療開支而被處罰，如何在改革醫保對醫療服務供方的支付方式的同時，改革醫療機構內部醫生個人按服務數量定酬的補償方式，從而改變服務行為將成為下一步改革的主要挑戰。另外，占主導地位的商業醫療保險公司大部分不愿意推行新的支付方式，更愿意保持當前按項目付費基礎上的結余分享模式。［23］因此，若僅僅是聯邦政府主導的Medicare推行打包付費，作為占比很小的單一服務購買者，很難從根本上改變供方的激勵機制和服務行為。

2.3 開源節流，為醫?；I措資金

盡管醫改可以提高衛生系統效率，節約不必要開支，但所需凈投入仍為7 880億美元。如何在不過度增加政府財政赤字的前提下，籌集醫改資金，是奧巴馬在第二任期內面臨的最大挑戰。美國財政部最新數據顯示，2012年聯邦政府財政赤字為1．09萬億美元，雖有所縮小，但已連續第四年超過1萬億美元，而公共債務累計高達16萬億。［24］這意味著增加稅收、削減醫療等社會福利是奧巴馬第二任期內的必然趨勢。盡管奧巴馬政府擬通過對個人年收入超過40萬美元，家庭年收入超過45萬美元的富人階層上調稅率［25］，對雇主支持的高端醫療保險(個人年度保費超過10 200美元、家庭年度保費超過27 500美元的保單)征收40%的消費稅，向藥品和醫療器械制造企業征稅，同時還削減部分支出項目，如削減Medicare優惠計劃的財政付款，減少財政對醫院門診患者的評價和管理服務以及低收入人群醫療服務壞賬等方面的支付，但這些措施能否得到切實執行，在執行中能否保護消費者利益，并逆轉美國醫療費用快速上漲的趨勢，仍是未知的。目前，改革的信號已引起了高收入者、老年人、雇主、醫院、藥品器械企業等的不滿。主導醫療市場的醫療、醫藥、醫保等利益集團在追求利潤最大化的驅動下，必能利用各種信息和技術優勢，繼續推高醫療費用，向政府施加壓力，并將成本轉嫁給消費者。另外，在2011年后陸續進入退休年齡的“嬰兒潮”一代也會帶來醫療服務需求增長和醫療費用增長的壓力。據美國國會預算辦公室預測，2013—2017年聯邦財政在醫療保健方面的累計支出約為5.38萬億美元，占GDP的比重約為6.1%，占財政支出的比重約為28.2%(圖1)，幾乎為歐盟第四大經濟體西班牙2011年國內生產總值的 4 倍。［26］

3 對中國醫改的啟示

盡管美國醫改實施前景還面臨著財力風險和利益集團角力等挑戰，但有以下幾點值得中國借鑒。

3.1 鼓勵發展整合的醫療服務提供體系，為患者提供從預防到治療、康復和長期護理的全程醫療保健服務

美國醫改涌現出的責任保健組織這一新的整合醫療服務提供者的形式，不僅可以有效整合區域內的醫療服務資源，促進初級衛生保健服務提供者與醫院、乃至藥品和器械耗材供應商之間的協作，還可以減少醫療市場中供需雙方的搜索成本，并通過整合和競爭降低個人和社會的醫療支出，改進服務質量。更重要的是由患者參與理事會的管理有利于維護患者的利益。目前中國承擔初級衛生保健服務的各類專業公共衛生機構和社區衛生服務機構、農村衛生室與大型綜合醫院之間，各類疾病預防、治療、康復和護理機構之間的有機協作關系還沒有建立，尤其是在沒有建立統一、明晰的權責關系、資源共享關系、績效管理與財務管理、行業監管以及轉診約束機制的情況下，現有的機構協作距離實質性的服務整合還存在經濟基礎和制度上的缺失。

圖1 美國財政收支及醫療保健支出情況預測

3.2 慎重發展商業醫療保險

以雇主提供的商業醫療保險不可能解決美國人民的醫療保障問題，這不僅是因為以就業為前提的醫療保險體系會讓廣大無就業的人群、小企業主及其雇員、貧困邊緣家庭的兒童和家屬、健康高風險者遺落在這一體系外，而且追逐利潤的商業醫療保險公司會設法拒?；蛘呒又剡@些弱勢群體的投保費用和難度，并耗費高額成本(近1/3的保險收入)去管理商業醫療保險公司、醫院、私人開業醫師和雇主［27］，同時由保險公司、制藥商、醫院、醫生等利益集團主導下的醫療保險市場更容易侵害小企業主及雇員以及其他弱勢消費者的利益。因此，奧巴馬2009年著手設計醫改方案時就力圖加大政府在公共醫療保險領域的干預力度。盡管將公共醫療保險計劃引入醫療保險交易所的努力失敗，但這兩年，美國在擴大兒童醫療保險、成年女子及健康高風險者參保，以及推動各州建立醫療保險交易所等方面還是取得了很大進步，彌補了基于雇主提供的商業醫療保險計劃主導的不足。因此，中國應當堅定政府主導的公共醫療保險體系的道路，堅持政府在規劃、籌資、監管等方面的責任，這是實現健康全民覆蓋的基礎和前提。

當前中國城鄉居民大病醫療保險值得注意的一個問題是，由商業保險機構承辦大病保險，是否真的可以提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。必須承認的一個基本前提就是商業保險機構是營利性企業組織，追求利潤是內在動力和目標。而城鄉居民大病醫療保險無論是從其參保人群，還是資金來源上看，都具有較強的普惠性、公平性、利貧性、福利性色彩。由以營利為本性的商業保險機構承辦一個公益性的社會保險計劃，理論上是違反二者各自內在發展規律的。其次，商業保險機構承保時既不可能通過對老年人和兒童、無就業群體等“非優質客戶”設置差別費率去營利，也缺乏參與醫保政策制定、與醫療機構談判支付方式的權限和自由度，因此，實施的操作性和運作空間也相對缺乏。從美國商業醫療保險機構運營的雇主醫療保險的實踐可以看出，不僅利潤和管理成本高昂，而且拒保和成本轉移現象也十分普遍，因此商業保險的參與并非自然就等同于提高效率。中國選擇商業保險機構承辦大病保險在理論和實踐上還存在許多值得商榷的問題。

3.3 改革支付制度，從按項目付費轉為以服務質量為核心的按績效付費

從按服務數量轉向按服務質量，從后付制轉為預付制是國際上支付方式改革的主流，美國醫保是世界最貴的醫保，除了浪費、欺詐和高額的管理成本與商業利潤外，按項目付費制度的缺陷也是一個重要因素。因此，無論是政府管理的Medicare和Medicaid，還是商業保險，都在嘗試各種形式靈活的打包付費方式，通過設定嚴格的質量及其他績效標準，激勵醫生和醫療組織提供優質服務。中國也在廣泛推行支付制度改革，在各地設計和實施支付改革中，需要注意的是不能搞形式主義，不能把支付制度改革簡單理解為一個控制費用總額或者次均費用的手段［28］，它的更深層意義在于增強供方的質量管理和成本管理意識，鼓勵其合理分工協作，整合資源，以更低的成本提供更優的服務，同時，加強醫保對服務組織支付改革與組織內醫務人員薪酬改革的協同性，以保護供方積極性。

3.4 加強預防保健服務

預防為主已成為各國政府發展衛生事業，提高國民健康的共同選擇。擴大預防保健服務的受益人群并免除多項服務的費用，從源頭上控制醫藥費用增長，改善居民健康是美國醫改成績較為斐然的領域。2009年中國醫改基本公共衛生服務均等化的實施，讓占世界近1/5的人口享受到了11項免費的基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目，對國內和全球公共衛生事業盡到了發展中大國政府應盡職責。但是美國預防保健服務內容之精細，尤其是注重健康生活方式和對行為、心理的指導與支持值得我們借鑒。

3.5 醫療改革的成敗依賴于國家的政治穩定和經濟發展

中美兩國都在2013年初順利實現了國家新領導就任或政府組閣。奧巴馬的連任無疑對美國醫改具有決定性意義，因為大部分實質性的改革措施在2014年生效。奧巴馬在第二任期內可以帶領美國人民在醫改道路上前進多遠，還取決于美國政府動員和平衡黨派之間及利益集團之間利益的能力，以及汲取經濟資源的能力，后者又嚴重依賴于美國經濟復蘇和可持續發展?？涨暗恼畟鶆?、居高不下的失業率，缺乏國內投資，對奧巴馬經濟社會改革無疑是巨大考驗。盡管美國醫改在政策制定和實施過程中有國會立法保障，措施更加清晰、程序更為規范，但法律條款和法律程序也屢次被共和黨利用，作為阻撓甚至推翻醫改的工具。若共和黨在奧巴馬第二任期結束后執掌美國政壇，美國醫改的前景則不容樂觀。

相比之下，中國醫改沒有如此高的政治風險，改革的必要性、指導思想和原則及重點領域得到黨內和黨外、中央與地方的共識，面臨的挑戰更多是政策具體設計上的技術風險和實施中的管理與監督風險。同時，中國經濟的持續增長為醫改提供了有力的財力保障。因此，各級決策者和管理者的關鍵要務是要確保決策內容的科學性與適用性、一致性與創新性，管理的規范性、監督的有效性，讓中國人民既能更好地分享經濟發展的成果，又不透支未來。

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