公共財政視角下的我國西部地區婦幼衛生投入狀況

趙 寧 申俊龍 趙 琨 李 雪 邱英鵬 齊雪然 徐 浩

1.南京中醫藥大學 江蘇南京 210023

2.衛生部衛生發展研究中心 北京 100191

3.中國醫科大學 遼寧沈陽 110001

4.中南大學 湖南長沙 410078

婦女與兒童健康是人類持續發展的前提和基礎，衡量健康的三大指標中，有兩項與婦幼衛生直接相關，即孕產婦死亡率和嬰兒死亡率。［1］隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，我國婦女兒童總體健康狀況取得較大改善。2011年全國孕產婦死亡率為26.1/10萬，較2000年下降了51%;嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別為12.1‰和15.6‰，較2000年分別下降了62%和61%，已提前實現千年發展目標。［2］婦幼衛生健康狀況的改善對國家經濟社會發展有重要貢獻。

然而，與發達國家相比，我國婦幼衛生保健水平仍有較大差距。同時，不同地區之間孕產婦死亡率和5歲以下兒童死亡率差距雖有所縮小，但仍然明顯?？傏厔菀廊皇俏鞑康貐^高于中、東部地區，中部地區居中。2010年西部地區孕產婦死亡率和5歲以下兒童死亡率分別為45.1/10萬和21.1‰，比2000年分別下降60.7%和65.3%，但均高于全國同期平均水平，西部地區的孕產婦死亡率和5歲以下兒童死亡率面臨實現千年發展目標和國家發展目標的雙重挑戰。如青海省和甘肅省2010年孕產婦死亡率分別為46.14/10萬和30.72/10萬，嬰兒死亡率分別為19.24‰和16.8‰。

政府對疾病預防控制、婦幼保健和醫療服務的投入比例反映衛生資源配置的優化程度。［3］由于婦幼保健機構在我國屬于公共衛生機構，需要靠國家財政投入維持運行，公共財政對婦幼衛生事業的發展能夠產生直接和間接的影響，研究目前我國公共財政對婦幼衛生投入狀況并做出相關評價，進而提出政策建議，對我國婦幼衛生事業發展具有重要意義。

1 資料與方法

基于項目研究設計，在綜合考慮地區人均GDP、教育水平、健康狀況等因素的情況下，選取四川、貴州、青海三個省份為樣本進行研究。數據來源主要包括:2006—2011年《中國衛生統計年鑒》，2007—2011年《全國衛生財務年報資料》，2008—2011年《中國人口統計年鑒》。數據資料用Excel 2007錄入后，進行描述性分析和比較。

對某項財政投入的規模研究主要包括絕對量指標和相對量指標，本研究絕對量指標包括公共財政年度對婦幼衛生投入總量和人均婦幼衛生財政投入;相對量指標包括婦幼衛生財政投入占財政支出的比重和婦幼衛生財政投入占衛生財政投入的比重。本研究主要分析指標為樣本省份的婦幼衛生財政投入總量、婦幼保健機構財政補助收入占總收入比重、婦幼保健機構財政補助收入占衛生總財政投入比重以及全國和樣本省人均婦幼衛生財政投入等。

2 結果

2.1 我國婦幼衛生財政投入規模

從公共財政對各類醫療機構的投入情況來看，近年來，政府對婦幼保健機構的投入呈逐年增加趨勢，我國婦幼保健機構財政補助收入占其總收入的比重從2005年的15.12%上升到2010年的20.50%，均高于同期各級各類醫療衛生機構政府投入的平均水平。同時，政府對婦幼保健機構投入占總投入比例保持在5%左右，但有一定的下降趨勢(表1)。

表1 2005—2010年各類醫療機構財政投入情況

2.2 我國婦幼衛生財政投入的分配結構

為研究目前我國婦幼衛生財政投入實際存在的問題，僅研究投入規模是不夠的，還需要進一步分析在財政投入量一定的前提下，婦幼衛生財政投入分配是否合理，婦幼衛生資源如何利用，才能最大限度改善婦幼衛生事業財政投入不足的現狀。

2.2.1 婦幼衛生財政投入的省際分配

2007—2011年，四川、貴州、青海三個樣本省份婦幼衛生財政投入總量總體呈上升趨勢并有一定的波動，且2009年新醫改以來，投入明顯增加;三省份的婦幼保健機構財政補助收入占總收入比重波動較大，變化趨勢不明顯;而婦幼保健機構財政補助收入占衛生總財政投入比重波動較小。

表2 2007—2011年樣本省婦幼衛生財政投入情況

為了消除人口變化因素對婦幼衛生財政投入的影響，選用人均婦幼衛生財政投入這一指標反應婦幼衛生財政投入的水平(表3)?？梢钥闯?，四川、青海兩省的人均婦幼衛生財政投入均高于全國平均水平，反映了中央和地方財政對西部婦幼衛生工作的重視程度;從變化趨勢來看，全國的人均婦幼衛生財政投入呈上升趨勢，而三樣本省份的人均婦幼衛生財政投入隨年份變化存在波動，在一定程度上反映了西部三省份對婦幼衛生投入的持續性不足。

表3 2007—2010年全國及樣本省人均婦幼衛生財政投入情況(元)

婦幼保健機構屬于公共衛生機構，需要國家財政撥款來維持其正常運行，選用婦幼衛生財政投入占婦幼保健機構實際支出比例這一指標反映政府投入對維持婦幼保健機構運行的滿足程度(表4)?？梢钥闯?，在我國政府財政支出快速增長的背景下，婦幼衛生財政投入也迅速增加，三樣本省婦幼保健機構財政補助收入占婦幼保健機構實際支出比重均高于全國水平，其中貴州省和青海省為全國的2～3倍。

表4 2007—2011年全國及樣本省婦幼衛生財政投入占婦幼保健機構支出比例(%)

2.2.2 婦幼衛生財政投入在不同級別婦幼保健機構的分配

婦幼保健機構分為不同級別，即省屬、省轄市(地區)屬、地轄市屬、縣屬和其他，表 5反映了2002—2010年不同級別婦幼保健機構財政投入占總財政投入的比例。2004年縣屬婦幼保健機構財政投入占總的財政投入比例相對于其他幾年較高，這與SARS之后國家對基層公共衛生服務部門加大投入有一定關系。然而，這種重視基層婦幼機構投入的做法并沒有持續下去，2005年之后縣屬婦幼保健機構分配的財政投入比例又恢復到與2002年相當的水平。

表5 2002—2010年不同級別婦幼保健機構財政投入占總財政投入的比例(%)

然而，單純地看婦幼衛生財政投入在不同級別婦幼保健機構的分配比例沒有實際意義，因為不同等級婦幼保健機構在數量上差別很大。結合各級婦幼保健機構數量進行分析，可以看出，2010年，占據婦幼保健機構總數51.40%的縣級婦幼保健機構分配的婦幼衛生財政投入比例僅為34.17%，占總數46.05%的省屬、省轄市(地區)屬和地轄市屬婦幼保健機構分配到的婦幼衛生財政投入共為63.18%(表6)，盡管縣級婦幼保健機構與高級別的婦幼保健機構在規模和承擔的職能上均存在差異，但從不同醫療機構分配的婦幼衛生財政投入比例可以看出，基層婦幼保健機構得到的財政投入遠遠不足。

表6 2010年不同級別政府辦婦幼保健機構的數量及比例

3 討論與建議

3.1 進一步強化婦幼衛生的重要地位，繼續加大婦幼衛生財政投入

2012年10月，國務院印發的《衛生事業發展“十二五”規劃》中提出4項主要健康指標，其中3項直接關系到婦幼衛生，即孕產婦死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率，可見婦幼衛生服務對提高全民族健康水平的重要作用。1990—2005年，我國人均預期壽命從68.6歲提高到73歲，其中48%歸因于5歲以下兒童死亡率下降。［2］提高婦幼健康水平也一直是公共衛生最優先的領域。［4］

研究表明，近年來我國婦幼衛生財政投入在規?？偭可媳３衷鲩L趨勢，但政府對婦幼保健機構投入僅保持在5%左右的水平，這與婦幼衛生工作在整個衛生服務體系中的地位是不相符的。西部地區婦幼衛生投入也存在同樣問題，有研究表明政府撥款僅占婦幼保健總收入的5.0%，近1/5婦女的孕產期保健總費用超過家庭年收入的20%。［5］本研究的三樣本省中，雖然四川、青海兩省的人均婦幼衛生財政投入均高于全國平均水平，但婦幼衛生投入的持續性不足。有數據顯示，2008年四川省婦幼衛生事業費僅占衛生事業費的4.34%，婦幼保健人員經費支出仍然超出財政補助68.96%。［6］在目前政府財政能力有限的情況下，政府應調整衛生投入結構，將衛生資源投入到公共政策的優先領域，保障婦幼衛生工作的順利開展。同時，增加婦幼衛生財政投入也將改變部分婦幼保健機構價值取向偏離、婦幼衛生服務公益性弱化的現狀。［7］

3.2 優化婦幼衛生資源配置，增加基層婦幼保健機構財政投入

長期以來，我國衛生資源配置不均衡，資源過多地流向大城市和大醫院。結果表明，從財政投入的角度看，婦幼衛生資源配置也存在向大城市、高級別婦幼保健機構傾斜的現狀。2010年，占總數51.40%的縣級婦幼保健機構分配的婦幼衛生財政投入比例僅為34.17%，業務收入成為縣級婦幼保健機構的主要來源，這與基層婦幼保健機構所承擔的公共衛生職責和基本醫療服務不相適應。以四川省為例，2008年該省177個縣級婦幼保健機構中，159所為全額撥款，6所(3.39%)為全額/差額撥款，9所(5.08%)為差額撥款，該年度縣級婦幼保健機構的業務收入占到總收入76.67%;財政補助收入僅占總收入的20.80%。［6］2008年青海省海東地區6個縣財政對婦幼保健機構的投入僅限于人員工資，各縣的業務工作經費均靠自籌。［8］2010年四川貧困山區的鄉鎮衛生院中，收支不平衡、入不敷出的情況十分嚴重，而且從其業務收支的構成比來看，藥品的收支占了大部分，而作為三級醫療網的鄉鎮衛生院工作重點的預防保健僅占了很少一部分。［9］

在婦幼衛生資源總體不足的背景下，應優化資源配置，增加基層婦幼保健機構財政投入。中央財政層面應做到統籌考慮，利用財政轉移支付機制來確?；鶎計D幼保健機構財政投入，構建基本的婦幼保健網絡。［10］地方財政亦可參照中央對地方的做法，實行對下級政府的轉移支付制度。此外，應通過相關政策及績效評價體系的制定與完善，確保婦幼衛生財政專項支出的均等化，確?；鶎計D幼衛生財政投入。

3.3 拓寬婦幼衛生籌資方式，確保婦幼衛生投入穩定增長

婦幼衛生服務是一種準公共產品，需要政府財政發揮基本婦幼衛生服務籌資的主導作用，但并不意味著政府投入在婦幼衛生籌資所占比例最大。［11］在保證中央和地方政府對婦幼衛生投入增幅不低于財政支出增幅的前提下，適當拓寬婦幼衛生籌資渠道，廣泛動員和籌集社會各方面的資金，增加婦幼衛生投入。首先，應允許公立和私立醫療機構通過收費來提供基本婦幼衛生服務之外的特需和自費婦幼衛生服務項目，以滿足居民的多層次需求。其次，隨著商業醫療保險的發展，對于基本婦幼衛生服務以外的醫療需求，應發揮市場機制作用，通過商業醫療保險途徑加以解決。

此外，隨著婦幼衛生工作越來越受到國際社會關注，我國應利用國際組織、多雙邊活動等平臺，通過引入國際資金來解決我國婦幼衛生投入不足的問題。如貴州省先后實施了六個世行貸款衛生項目，總額度約5億元人民幣，配套約3.5億元，一定程度上改善了項目地區落后的衛生面貌，有力推動了貴州省衛生事業的發展。

［1］杜玉開.婦幼衛生管理學［M］.北京:人民衛生出版社，2006.

［2］衛生部.中國2011年婦幼衛生事業發展報告［R］.2011.

［3］陳子敏，涂憶橋，胡祖斌，等.政府對婦幼衛生投入狀況分析［J］.中國婦幼保健，2003，20(23):3047-3049.

［4］趙為民.婦幼保健機構在健康教育中的作用和任務［J］.中國健康教育，2002，18(2):120.

［5］曾緩，王宏，唐曉君，等.中國西部農村地區某縣孕產期保健利用現狀及對策研究［J］.華中科技大學學報:醫學版，2011，40(4):497-501.

［6］趙梓伶，熊慶，吳方銀，等.四川省2002—2008年縣級婦幼保健機構發展狀況及對策［J］.中國婦幼衛生雜志，2010，2(1):68-71.

［7］勞丹青.新形勢下婦幼保健面臨的困境和對策［J］.中國婦幼保健雜志，2006，21(13):1754-1755.

［8］雷平.青海省海東地區婦幼保健人力資源狀況分析［J］.中國婦幼保健，2008，23(36):5165-5166.

［9］湯潔，李寧秀.四川省貧困山區鄉鎮衛生院衛生服務提供現狀調查［J］.四川大學學報:醫學版，2010，41(1):183-183，186.

［10］龔向光.加大公共衛生投入改革公共衛生籌資體制［J］. 中國衛生經濟，2006，22(12):13-15.

［11］冷志偉.公共財政下我國婦幼衛生投入狀況及其影響研究［D］.濟南:山東大學，2008.