煙草控制規劃制定和實施:國際經驗及啟示

洪 穎 楊 杰 鈕文異

1.中國疾病預防控制中心控煙辦公室 北京 100050

2.北京大學公共衛生學院 北京 100191

煙草是唯一合法但使用可致命的產品［1-2］，目前全球約有8億成年男性和2億成年女性吸煙，2011年吸煙導致全球近600萬人死亡，造成的直接和間接損失難以估計［3］。為有效遏制煙草流行，世界衛生組織組織(WHO)制定了《煙草控制框架公約》(簡稱《公約》)。截至2012年12月31日，《公約》已在176個國家生效［3］，我國政府于2003年簽署《公約》，2005年8月，《公約》被全國人大常委會批準，并于2006年1月生效［4］?！豆s》第5條第1款明確指出，每一締約方應根據公約制定、實施、定期更新和審查國家多部門綜合煙草控制戰略、計劃和規劃。

縱觀全球控煙先進國家和地區，有的從20世紀后期開始制定國家或地區煙草控制規劃或計劃(簡稱“控煙規劃”)并保證有效實施，用于指導國家或地區的控煙行動，以減少因吸煙引起的疾病和死亡，降低因吸煙導致的直接和間接經濟損失，提高公眾生活質量，減輕國家財政負擔。一些國家和地區的經驗表明，一個較好的控煙規劃及其有效實施，對控煙工作有積極的推動作用。美國加利福尼亞自1989年建立控煙規劃以來，嚴格按照控煙規劃的要求采取相應的控煙措施，控煙環境明顯好轉，吸煙率、煙草銷售量顯著降低［4-5］，心臟病、肺癌發生率也有了明顯降低［6］。也有研究對規劃產生的經濟效應進行了評估，結果表明，規劃的有效實施延長了該地區人群的預期壽命，降低了疾病負擔并具有遠期效應。［7-8］英國通過制定主題為“健康生命、健康人民的英國控制吸煙規劃”，預計到2015年英國成人的吸煙率降到18.5%以下。［2］挪威是世界上最早實施綜合控煙的國家之一，也是最早成為《公約》締約方的國家之一。規劃的合理制定和有效實施使2009年挪威的吸煙率下降到了21%，接近2010年的規劃目標(20%)。新西蘭從20世紀90年代開始積極控煙，取得了顯著效果，在2010制定的“無煙新西蘭2020”中明確了新西蘭未來10年的控煙目標和行動。［9］澳大利亞的吸煙率從1980年的34%降到了2007年的19%，并預計到2020年降低到9%以下。［10］巴西控煙規劃的有效實施，使成年人吸煙率降低了35%，同時由于全面禁止煙草廣告、促銷和贊助，青少年吸煙人數明顯減少，使巴西的控煙工作一直走在世界前列。［11］印度作為受煙草危害嚴重的大國，采取了積極有效措施，控煙工作取得了積極的進展［12］，為發展中國家做出了榜樣。

不同國家和地區制定控煙規劃時首先應全面了解國家及地區的控煙現狀，根據本國或本地區的實際情況制定未來一定時間內的控煙目標和有效可行的控煙措施，并提供足夠的經費及人力資源以保證目標實現。本文根據地理位置、國家發展水平、煙草使用狀況及控煙規劃制定情況，選取美國、英國、挪威、澳大利亞、新西蘭、印度六國進行探討和分析，以期為我國制定控煙規劃提供參考。

1 六國控煙規劃比較

1.1 關注領域

六個國家控煙規劃目標的關注點主要集中于煙草使用社會和環境以及衛生系統的改變(表1)，但僅有美國制定了較明確的目標和計劃。

表1 各國控煙規劃的關注領域

1.1.1 煙草使用

煙草使用主要通過吸煙率、戒煙率來衡量。成年人、青少年吸煙率是各國較為關注的目標。美國在制定吸煙率目標時，對煙草的種類進行劃分，健康美國人(Healthy People)2010中分為卷煙(Cigarettes)、咀嚼煙(Spit tobacco)、雪茄，而在2020規劃中則分為卷煙、無煙煙草制品(Smokeless tobacco products)、雪茄。印度也將無煙煙草產品、咀嚼煙納入控煙范圍，其他各國均只考慮了卷煙的使用情況。表2描述了六國控煙規劃中吸煙率目標制定情況，新西蘭、印度未提出明確目標，僅表示希望通過措施的執行降低吸煙率，達到控煙的目的。戒煙率的目標制定方面，僅美國提出了明確的數值目標，希望通過10年時間將成年人戒煙率從原有的48.3%提高到80%［10］，然而前10年，成年人戒煙率在美國僅提高了3%［13］。其他國家制定的戒煙率目標則重在為戒煙者提供更為方便的咨詢和幫助，從而促進其戒煙。

表2 各國控煙規劃中吸煙率目標

1.1.2 社會和環境

二手煙暴露率、煙草廣告、促銷和贊助是各國制定規劃的必選目標。近年來，消除不平等和無煙環境立法也逐漸受到重視。美國在規劃中更為明確的規定了目標覆蓋的對象、范圍等，例如二手煙暴露率方面，將人群劃分為3～11歲、12～17歲以及18歲以上三個年齡段，分別對其暴露率下降水平設定不同的目標。［10］

1.1.3 衛生系統

各國關注較多的是通過建立衛生保健系統提供戒煙幫助，其中美國進一步準備將戒煙納入醫療補助范疇，拓寬其覆蓋面至更多的州，以提供戒煙治療。

1.2 控煙措施

比較不同國家控煙規劃，發現半數以上的國家采用了提供戒煙支持、提高煙草稅、降低二手煙暴露、使用圖片形式健康警示和有效的控煙健康傳播、管理煙草生產和銷售、禁止煙草廣告和促銷、禁止向未成年人銷售煙草等措施，與國際公認的有效控煙措施基本一致［1］(表3)。

以戒煙支持為例，所有國家均提出此項措施。美國、英國、澳大利亞、印度主要采取設立戒煙機構或開通戒煙咨詢的方法［2，10，12，15］，使想要戒煙的人通過咨詢獲得幫助。印度基于社區，對非專業人士進行培訓。挪威、新西蘭通過開展健康教育活動，喚醒公眾對戒煙的意識，營造無煙環境，并相應的對基層衛生人員進行培訓。［9，16］而提高煙草稅方面，除挪威外，其他五國均提出通過提高煙草稅來降低吸煙率。美國希望在51個州將每包煙的稅提高1.5美元［14］，印度則希望將稅率提高4 ～5 倍［12］。

2 六國控煙規劃的特點

2.1 目標明確并具有一定前瞻性

除了新西蘭和印度外，其他4個國家都設定了比較明確和具有前瞻性的目標。以美國為例，Healthy People是一部國家健康規劃，設定了未來10年美國關注的健康領域及目標，在設定時，充分考慮了目標的超前性。但由于控煙目標制定過于超前，雖然采取了嚴格的措施，但2000年和2010年控煙規劃終末評價時，達標率分別為 26.9%［13］和 12.2%［14］，因此，在制定規劃時，確定目標應充分考慮其可及性。由于目標具有超前性，為實現該目標，6個國家都采取了積極的控煙策略或措施。

2.2 措施得力并具有可操作性

首先，明確提高煙草稅和煙草價格可以減少煙草消費。如澳大利亞提出確保煙草制品的價格逐漸提高，通過增加社會和公眾的責任，避免提價導致的逃稅行為［15］;新西蘭提出有規律和大幅的提高煙草制品零售價格［9］;英國提出政府應制定相關的政策法律等保證煙草制品的高價格以抑制煙草消費［2］。第二，采用圖形警示的煙盒包裝，大部分國家都明確規定使用有圖形警示的煙盒包裝，其中新西蘭和印度規定采用無修飾煙盒包裝。［9，12］第三，明確通過立法實現室內工作場所等全面無煙。第四，全面禁止煙草廣告、促銷和贊助。第五，明確通過健康傳播方式宣傳煙草的危害，如新西蘭明確通過制作和播放公益廣告和開展公眾教育運動達到控煙的目的［9］;英國明確規定了政府在對公眾開展控煙教育時應做的工作，具有極強的可操作性［2］。

2.3 排除煙草利益相關部門參與規劃制定和執行

參與規劃執行的部門，6個國家各有不同，其分工及合作機制也不相同(表4)。美國控煙規劃的制定部門是美國衛生部和疾控中心(CDC)，執行部門主要為CDC，包括制定規劃的評價和監測系統。英國控煙規劃的執行部門主要是衛生部和地方政府。挪威、澳大利亞和新西蘭參與規劃執行的部門主要為衛生部、地方政府和各控煙場所，同時強調其他多部門和社會機構配合參與，按照部門職能劃分執行部門，如澳大利亞“有效的健康傳播行動”的執行部門包括地方政府、社區、學校和工作場所，“提高煙草價格”的執行部門則是地方政府;而新西蘭“在所有青少年出現的地點禁煙”措施的執行部門是地方政府、衛生與安全委員會、控煙社區，“禁止港口銷售免稅煙”措施的執行部門是政府和海關;印度希望通過社會作用及多部門配合共同完成2020控煙規劃。

同時，以上各國均明確指出與煙草有利益相關的部門不能參與國家控煙規劃制定和執行，強調政府、非政府組織等通力合作。

表4 各國參與規劃的主要部門

3 對我國的啟示

3.1 合理制定控煙目標

由于中國的煙草監測系統很不完善，目前還沒有比較系統的有關控煙的基礎資料和數據，因此，應在借鑒國外控煙先進國家和地區經驗的基礎上，結合本國的實際選取合理的控煙目標。

3.2 需要可操作性的措施

借鑒控煙先進國家的經驗，需要在控煙的關鍵措施上提出明確的、具有可操作性的計劃。具體如下:提出防止二手煙草煙霧危害全國性立法的時間表，并保證符合《公約》要求;制定政策提高煙草稅，并保證稅價聯動，最終接近控煙先進國家的水平;煙草制品的包裝和標簽上使用圖片形式的健康警示;明確修改《廣告法》的時間表，全面禁止煙草廣告、促銷和贊助;建立戒煙干預體系和煙草監測評估體系;保證規劃工作順利實施的管理和經費。

3.3 建立多部門合作的有效實施機制

6個國家都針對《公約》第五條內容建立了相應的控煙機構或機制。挪威、印度提倡中央與地方合作共同履行控煙行動，根據中國目前情況，這樣的措施可以借鑒。中國作為聯合國常任理事國及公約締約國，有責任和義務采取相應措施來履行公約要求。應將衛生部門作為實施規劃的主導部門，建立多部門參與的合作和協調機制。并且，在這個機制中，確保不受煙草利益相關部門的影響。

3.4 需要全社會的行動和參與

控煙是全社會共同的行為，需要多方配合才能完成。但研究顯示，很大一部分中國民眾對煙草的具體危害不了解［17］，因此，大眾傳媒的引導作用尤為重要。澳大利亞作為控煙較為成功的國家之一，全國控煙運動發揮了重要作用。澳大利亞通過媒體向吸煙者宣傳煙草的危害，并將這一措施列入國家控煙規劃中，此舉加強了國民對戒煙的認同感，也能對預防青少年吸煙起到一定作用。［18］因此，將社會行動納入控煙規劃對中國控煙事業也有借鑒意義。

3.5 抵制煙草業的干擾

借鑒國際成功經驗，在制定和實施控煙規劃時，應將煙草企業及相關的利益方排除在外，避免煙草業的干擾，在現行政企不分的煙草專賣管理體制下，國家煙草專賣局不應參與國家控煙規劃的制定及執行。

［1］世界衛生組織．2008年世界衛生組織煙草流行報告—MPMWER系列政策［Z］．日內瓦，2008．

［2］HM Government．Healthy lives，healthy people:A Tobacco Control Plan for England［R］．England，2011．

［3］Eriksen M，Mackay J，Ross H．Tobacco Atlas 4th Edition．American Cancer Society and World Lung Foundation［R］．Atlanta，2012

［4］Al-Delaimy W D，Mm W，Gilmer T E A．The California tobacco control program:can we maintain the progress?［R］．California:La Jolla，CA，2008．

［5］McCarthy W J，Dietsch B J，Dent C，et al．Evaluation of the In-school tobacco use prevention education program，2005—2006［R］．Carlifornia:California Department of Public Health，2009．

［6］Barnoya J，Glantz S．Association of the California Tobacco Control Program withdeclines in lung cancer incidence［J］．Cancer Causes Control，2004，15(7):689-695．

［7］Lightwood J M，Dinno A，Glantz．Effect of the California Tobacco ControlProgram on personal healthcare expenditures［J］．PloS Medicine，2008，5(8):e178．

［8］Miller L S，Max W，Sung H Y，et al．Evaluation of the economic impact of California＇s Tobacco Control Program:a dynamic model approach［J］．Tobacco Control，2010，19(Suppl):i68-i76．

［9］Tobacco Free New Zealand 2020［R］．Wellington:Smokefree Coalition，2010．

［10］ Promotion U S D O．Healthy people 2020［EB/OL］．［2012-10-12］．http://www．healthypeople．gov/2020/default．aspx．

［11］Monteiro C A，Cavalcante T M，Moura E C，et al．Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers in Brazil(1989—2003)［J］．Bulletin World Health Organization，2007，85(7):527-534．

［12］Ministry of Health ＆ Family Welfare．Report on Tobacco Control in India［R］．New Delhi，2004．

［13］Department of Health and Human Services．Healthy People 2000 Final Review［R］．Maryland，2001．

［14］Department of Health and Human Services．Healthy People 2010 Final Review［R］．Maryland，2010．

［15］ National Preventative Health Taskforce．Australia The healthiest country by 2020［R］．2008．

［16］The Norwegian Ministry of Health and Care Services．Norway’s National Strategy for Tobacco Control 2006—2010［R］．2007．

［17］Yang Y，Wang J J，Wang C H，et al．Awareness of Tobacco-Related Health Hazards among Adults in China［J］．Biomedical and Environmental Sciences，2010，23(6):437-444．

［18］Hill D，Carroll T．Australia’s National Tobacco Campaign［J］．Tobacco Control，2003(12):i9-i14．