多種模式聯合鎮痛在人工膝關節置換術中的應用

孫朝軍，孫 哲，李 紅，胡志富，何 寧

（大理學院附屬醫院，云南大理 671000）

多種模式聯合鎮痛在人工膝關節置換術中的應用

孫朝軍，孫 哲，李 紅，胡志富，何 寧

（大理學院附屬醫院，云南大理 671000）

目的：比較多種模式聯合鎮痛與單純術后鎮痛在膝關節置換術中的鎮痛效果。方法：選取2009年1月至2013年8月入院擬行人工全膝關節置換術的患者共80例，隨機分為多種模式聯合鎮痛組（A組）及單純術后鎮痛組（B組）。分別記錄兩組患者術后各時間段靜息痛的疼痛評分、膝關節活動度進行統計學分析。結果：A組與B組患者術后72 h內各時間段疼痛評分，差異有統計學意義（P＜0.05），術后72 h內兩組患者膝關節活動度，差異有統計學差異（P＜0.05）。結論：多種模式聯合鎮痛應用于膝關節置換術圍手術期鎮痛及促進患者術后早期膝關節主動活動是有效、安全的。具有使用安全、副作用少、易于推廣的特點。

多種模式聯合鎮痛；人工膝關節置換術；疼痛評分

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月至2013年8月，于本院骨二科行TKA的患者，共有80例患者入選，其中男26例，女54例，年齡47~78歲，平均67.8歲。隨機分為多種模式聯合鎮痛組（A組）及單純術后鎮痛組（B組）。兩組患者性別、年齡、體重指數差異無統計學意義。見表1。

表1 A組與B組術前一般資料（n=40）

1.2 納入及排除標準 診斷為骨性關節炎，行初次單側TKA的患者。排除標準：心肺功能明顯不全，腦血管疾病，認知損害、溝通困難或神經傳導障礙疾病，心理疾病、酒精和毒品依賴綜合征；嗎啡或局麻藥過敏史；對非甾體抗炎藥過敏史、肝腎功能不良和出凝血功能障礙；胃潰瘍病史、出血性疾病史；術中出現意外情況、手術時間過長、手術前后過度緊張及術后重癥感染者。

1.3 觀測指標和檢測方法

1.3.1 疼痛評分 分別于術畢1 h內、術后6、12、24、36、48、60、72 h 8個時間點，采用綜合FPS-R、NRS和VDS 3種量表設計而成的簡易疼痛評估尺進行靜息痛評分并記錄。見圖1。

圖1 疼痛評分標尺

1.3.2 膝關節主動活動度 記錄患者術前、術后24、48、72 h膝關節主動活動度，使用量角器測量。

1.3.3 觀察術后不良反應情況 惡心、嘔吐、上腹痛、皮膚搔癢、呼吸抑制。而呼吸抑制是指任何時候，患者呼吸頻率小于10次/min〔2〕，或SPO2小于88%〔3〕。

1.4 手術方法 手術均由同一組醫師完成，均采用椎管內麻醉，麻醉方案標準化，術中采用骨水泥型固定平臺全膝關節人工假體，手術采用膝關節正中切口，髕旁內側入路，所有患者均未行髕骨置換，而給予行骨贅修整，髕骨去神經化。

就不同年級的縱向比較來看，由于學習基礎和學習風氣不同，在教學目標達成程度上也表現出一定的差異性。就不合格率而言，大三的學生較差于其他兩屆，對學習內容得掌握不合格的學生比例較高，比例為42.1%。其他兩屆學生不合格率均低于大三學生，分別為大二的36.8%和大四的21.1%。

1.4.1 多種模式聯合鎮痛組（A組） 術前3 d常規服用塞來昔布膠囊200 mg（12 h×3 d），術前24 h加服鹽酸曲馬多片50 mg 12 h，超前鎮痛提高痛閾，抑制中樞痛覺超敏。術中鎮痛采用“雞尾酒”方案（1∶1000腎上腺素0.5 mL、羅哌卡因200 mg、嗎啡10 mg、曲安奈德針40 mg、生理鹽水100 mL，平均分為50 mL的兩個部分，其中一部分中加入曲安奈德），股骨與脛骨截骨完畢，脈沖沖洗器沖洗術野完畢，準備安放假體前，給予混合有曲安奈德的注射液在膝關節股骨后側及脛骨后側骨膜下、關節囊周圍、肌肉組織，做浸潤注射，準備縫合前，給予不含曲安奈德混合注射液在切口皮下軟組織，做浸潤注射，術后72 h內給予肌注帕瑞昔布鈉針150 mg/（12 h×3 d），術后當天開始口服塞來昔布膠囊200 mg（12 h×7 d），鹽酸曲馬多片50 mg/（12 h×7 d），在此期間若患者疼痛評分高于6分時予哌替啶針50 mg肌注。

1.4.2 單純術后鎮痛組（B組） 單純鎮痛組術后患者疼痛評分高于6分時予哌替啶針50 mg肌注，也可依據患者主訴及鎮痛需要，必要時給予其他鎮痛藥物使用。

1.5 統計學處理 采用SPSS19.1統計軟件進行統計學處理。兩組計量數據以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。兩組計數資料采用χ2檢驗以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組與B組術畢1 h內、術后6、12、24、36、48、60、72 h 8個時間點，采用綜合FPS-R、NRS和VDS 3種量表設計而成的簡易疼痛評估尺進行靜息痛評分并記錄，A組、B組在術后各時間點疼痛評分差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

A組與B組患者術前膝關節主動活動度數分別是（88.6±7.25）°、（89.4±7.86）°，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后24、48、72 h膝關節主動活動屈曲度數差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3

A組與B組術后不良反應情況，兩組患者表現為惡心、嘔吐、上腹痛、皮膚搔癢、呼吸抑制不良反應 者例數，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 A組與B組各時間點疼痛評分比較

表2 A組與B組各時間點疼痛評分比較

評分時間/h P A組B組t＜1 1.63±0.74 2.23±0.95 -3.16 0.002 6 1.95±0.45 4.80±0.76 -20.45 0.000 12 2.05±0.50 5.10±0.84 -19.67 0.000 24 3.68±1.53 4.47±0.82 -2.92 0.005 36 4.28±1.85 6.33±1.11 -5.96 0.000 48 5.30±0.99 7.13±1.26 -7.18 0.000 60 3.78±1.58 4.58±0.93 -2.76 0.007 72 0.000 4.13±0.695.00±0.68-5.73

表3 A組與B組膝關節主動活動度比較（n=40，，度）

表3 A組與B組膝關節主動活動度比較（n=40，，度）

組別 術前 術后24 h 術后48 h 術后72 h A組 88.6±7.25 37.85±9.93 66.48±2.46 82.93±8.11 B組 89.4±7.86 33.43±9.42 60.88±12.39 73.53±6.30 t -0.473 2.045 2.803 5.788 P 0.6370.0440.0080.000

表4 A組與B組72 h內藥物不良反應發生情況（n=40，%）

3 討論

疼痛是一種傷害性刺激，嚴重損害患者的身心健康，世界衛生組織也已將疼痛作為人體的第五大生命體征加以重視。人工膝關節置換手術，近年來日益增加，術后疼痛導致患者活動受限、懼怕手術、不利于術后膝關節功能鍛煉。研究表明，若不采用預防措施，西方人髖關節置換術后患者下肢深靜脈血栓DVT的發生率為45%～70%〔4〕，膝關節置換術后DVT發生率高達84%〔5〕，而臨床觀察膝關節置換術后越早活動對預防DVT越有效〔6〕，但由于術后疼痛導致患者懼怕早期的功能鍛煉，從而導致一系列的不良后果及并發癥的發生。人工膝關節置換術后經常面臨著劇烈的疼痛，不僅影響病人生理、心理，也在一定程度上影響了患者術后的膝關節早期功能鍛煉和康復〔7〕。減輕患者術后疼痛，有利于膝關節的早期活動，術后因關節疼痛限制了病人的活動是造成關節僵硬的主要原因之一〔8〕。所以早期功能鍛煉是膝關節功能恢復的前提。目前對于全膝關節置換術后鎮痛，有很多人傾向于患者周圍神經阻滯止痛和硬膜外止痛的研究。這些鎮痛技術能產生較好的鎮痛效果，但同時需要投入大量的人力和財力資源，所以難以普及〔9〕。對于術后鎮痛，也有采用的是術后根據患者對疼痛的耐受性，給予臨時肌注哌替啶針鎮痛及按需給予其他口服鎮痛藥物治療，也有使用鎮痛泵的病例。但單純術后鎮痛的方法存在鎮痛效果不理想。而使用鎮痛泵也存在弊端，鎮痛泵內藥物多由芬太尼等阿片類鎮痛藥物構成，對呼吸中樞有不同程度的抑制作用；對胃腸道蠕動有抑制作用，故應用鎮痛泵的患者比其他患者胃腸功能恢復要慢24～48 h〔10〕。使用鎮痛泵將持續置管，這也帶來感染機會，是不安全的。

多種模式聯合鎮痛主要包括術前超前鎮痛〔11〕、術中局部用藥、術后給藥3個部分。手術疼痛可以分為2個階段：初級階段由手術切口引起；繼發階段由創傷組織釋放的化學物質和酶引起。超前鎮痛即在術前運用COX-2抑制劑提高痛閾、抑制中樞痛覺超敏；術中采用“雞尾酒”注射液在膝關節囊、股骨、脛骨后骨膜下、股四頭肌、切口皮下周圍軟組織行浸潤注射，有直接鎮痛及抑制創傷組織化學物質及酶的釋放的作用。Ranawat等〔12〕指出，合適的患者使用雞尾酒在關節周圍注射可產生最好的鎮痛效果，且不良反應最小。術后繼續給予持續鎮痛。對患者疼痛評分高于6分時予哌替啶針50 mg肌注。

多種模式聯合鎮痛組患者術后可早期行膝關節主動功能鍛煉，術后患者疼痛評分多種模式聯合鎮痛組優于單純鎮痛組，從而證明了在多種模式聯合鎮痛下的患者由于術后疼痛減輕，可早期進行關節功能鍛煉，患者滿意度高，術后療效更好。試驗組所有患者術后均未出現膝關節感染、皮膚壞死等癥狀，證明“雞尾酒”療法是安全的。多種模式聯合鎮痛在明顯減輕患者痛苦的同時，不增加藥物不良反應及術后關節感染的風險。所以我們認為多種模式聯合鎮痛能有效、安全地減輕人工全膝關節置換術后患者疼痛，較早達到術后膝關節功能鍛煉目的。本研究采用的方法參與者只有醫生及護士，參加人員較少，組織管理方便，所采用藥物更是有費用低廉，針對疼痛評分，采用綜合FPS-R、NRS和VDS 3種量表設計而成的簡易疼痛評估尺，術后多節點評分，對于患者簡單易行，利于表達患者真實疼痛感覺，對于邊疆基層醫院相對技術資源不發達的地方有較好的指導意義。但該研究也有不足之處，我們對于術后患者隨訪時間較短，難以評估試驗組與對照組患者術后遠期膝關節功能差異，臨床實施過程中，對文化程度較低患者及家屬還是存在不能完全溝通交流，對于這一問題，我們將逐漸加強對患者術前疼痛健康教育來達到較好的良好的溝通，患者的積極配合也是鎮痛治療的關鍵。以上所用方法將有利于本地區無痛病房的建立，更好的造福廣大患者。

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〔6〕陳海霞.早期功能鍛煉預防全膝關節術后深靜脈血栓形成〔J〕．中國康復，2006，21（4）：261.

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〔11〕王錦琰.超前鎮痛面臨的挑戰〔J〕.中國疼痛醫學雜志，2005，11（6）：321-322.

〔12〕RANAWAT A S，RANAWAT C S.Pain management and accelerated rehabilitation for total hip and total knee arthroplasty〔J〕．Arthroplasty，2007，22（S3）：12-15.

（責任編輯 董 杰）

Multiple Modes Combined Analgesia in the Application of the Artificial Knee Joint Replacement

SUN Chaojun,SUN Zhe,LI Hong,HU Zhifu,HE Ning
（Affiliated Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective：To compare the effect of multiple modes combined analgesia and pure postoperative analgesia in artificial knee joint replacement.Methods：A retrospective review of 80 patients with Artificial knee joint replacement who were hospitalized from January 2009 to August 2013.They were randomly assigned to two experimental groups（n=40 per group），Multiple mode combined analgesia combined analgesia group（Group A）and pure postoperative analgesia group（Group B）.The effect of analgesia was evaluated by pain score at different time points within 72 hours after surgery and the knee joint activity.Results：The pain score of group B were higher than group A at any time point obviously（P＜0.05），while the knee joint activity of group A were higher than group B（P＜0.05）.Conclusion：Multiple mode combined analgesia in the application of the artificial knee joint replacement could reduce the pain of patients and could improve the knee joint early functional exercise of patients.It is safe and effective to use multiple mode combined analgesia in the application of the artificial knee joint replacement.

multiple mode combined analgesia；artificial knee joint replacement；pain score

R687.4

B

1672-2345（2014）04-0032-04

10.3969/j.issn.1672-2345.2014.04.010

2013-12-17

2014-01-09

孫朝軍，副主任醫師，主要從事關節外科研究.