舒芬太尼在老年腹腔鏡膽囊切除術中的應用

范智東，尹光芬，楊 毅

（大理學院附屬醫院，云南大理 671000）

舒芬太尼在老年腹腔鏡膽囊切除術中的應用

范智東，尹光芬，楊 毅

（大理學院附屬醫院，云南大理 671000）

目的：探討舒芬太尼在老年患者腹腔鏡膽囊切除術中的麻醉效果。方法：180例接受腹腔鏡膽囊切除術的老年患者隨機分為3組：芬太尼組（F組芬太尼用量20 μg/kg），舒芬太尼1組（S1組舒芬太尼用量為0.5 μg/kg），舒芬太尼2組（S2組舒芬太尼用量為1 μg/kg）。比較3組患者鎮靜后10 min時、麻醉誘導即時、氣管插管后3 min、二氧化碳氣腹、二氧化碳氣腹15 min、手術結束時的SBP、DBP。推算MBP、HR、ECG、SpO2。觀察患者手術結束時到自主呼吸恢復時間、初醒時間，氣導管拔出的時間及拔管時患者SBP、DBP。推算MBP、HR、ECG、SpO2和并發癥發生情況。結果：S1組和S2組兩組患者在氣管插管，二氧化碳氣腹前后血流動力學波動較小，而F組患者的波動相對較大。S1，S2組間比較，差異無統計學意義；S1組與F組比較自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、氣導管拔出的時間，差異無統計學意義。拔管時患者SBP、DBP、MBP、HR，S1組血流動力學更加平穩，且術后并發癥明顯減少，與F組比較，差異有統計學意義；但S2組自主呼吸恢復時間明顯延長，部分患者需要加用阿片類藥物拮抗藥，使用拮抗藥后部分患者有煩躁、不自主體動等并發癥，與其他兩組比較，差異有統計學意義。結論：老年患者腹腔鏡膽囊切除術采用舒芬太尼0.5 μg/kg，能良好的控制因氣管插管，二氧化碳氣腹導致的應急反應，維護血流動力學的平穩，同時不影響患者術后的蘇醒。

老年患者；舒芬太尼；腹腔鏡膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創傷小，恢復快，住院時間短，術后并發癥少的特點，適于老年患者的膽道疾病治療。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術已廣泛應用于老年患者的膽道疾病的治療。同時也要求麻醉平穩，蘇醒快，術后并發癥少。舒芬太尼是新型的阿片類藥物，具有起效快，鎮痛性能強，抑制應急反應強，心血管系統功能平穩，無組織胺釋放作用等特點。120例老年腹腔鏡膽囊切除術使用舒芬太尼麻醉，以觀察其麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASA評級為Ⅰ-Ⅱ級，擬在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術老年患者180例。年齡65~ 88歲，平均年齡（70.54±9.02）歲；男89例，女91例。體重58~81 kg之間。其中慢性膽囊炎伴膽囊結石128例；膽囊息肉30例；膽囊結石22例。伴有高血壓71例，糖尿病48例，肺氣腫34例，冠心病12例。其中患有2種并存病21例，3種并存病18例。

1.2 麻醉方法 所有患者均于術前30 min開通靜脈，注入阿托品0.3 mg，咪達唑侖0.03 mg/kg鎮靜。同時面罩吸氧（氧流量4 L/min），連接監護儀監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；推算平均動脈壓（MBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。將180例患者隨機分為3組，均以靜脈誘導氣管內插管。對照組（芬太尼組，F組，60例）：依次靜脈注入芬太尼0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg?；颊咭庾R消失后插入氣管導管，連接麻醉機控制呼吸。實驗1組（舒芬太尼1組，S1組，60例）：選用舒芬太尼0.5 μg/kg；實驗2組（舒芬太尼2組，S2組，60例）：選用舒芬太尼1.0 μg/kg。靜脈泵注丙泊酚20 μg/（kg·min），吸入七氟醚，間斷靜脈注入羅庫溴銨10～20 mg/kg，芬太尼或舒芬太尼維持麻醉?？刂品姨峥偭?0 μg/kg；S1組舒芬太尼總量2 μg/kg；S2組舒芬太尼總量4 μg/kg。監測腦電雙頻譜（BIS），維持BIS在40～50之間；呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2），維持PETCO2在35%～40%之間，潮氣量（Vt）等參數。二氧化碳氣腹壓力為9～12 mmHg（1 mmHg= 0.133 3 kPa），打氣速度為0.5～1.0 L/min。頭部抬高10°～20°；左側傾斜10°～20°。

1.3 觀察項目 記錄3組患者鎮靜后10 min時；麻醉誘導即時；氣管插管后3 min；二氧化碳氣腹即時；二氧化碳氣腹15 min，放二氧化碳氣腹后5 min SBP、DBP；推算MBP、HR、ECG、SpO2。觀察記錄手術結束到自主呼吸恢復時間、蘇醒（呼之能睜眼）時間；氣導管拔出的時間（條件為患者完全清醒，吞咽反射恢復，潮氣量≥8 mL/kg，自主呼吸頻率≥10次/ min，未吸氧時SpO2≥95%），拔管時患者SBP、DBP；推算MBP、HR、ECG的ST-T段變化、SpO2；及并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 使用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用F檢驗，組內比較采用q檢驗。計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 統計結果 3組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 記錄3組患者鎮靜后10 min時 麻醉誘導即時；氣管插管后3 min SBP、DBP；推算MBP、HR、SpO2。S1，S2兩組分別與F組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中SpO2、ECG的ST-T段變化S1、S2兩組分別與F組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 記錄二氧化碳氣腹即時 二氧化碳氣腹15 min，放二氧化碳氣腹后5 min時3組間的SBP、DBP，推算MBP、HR、ECG、SpO2等參數的比較及組內比較。見表2。

S1，S2組與F組比較ECG的ST-T段變化，SpO2參數間差異均無統計學意義（P＞0.05）；HR變化以F組較為顯著（P＜0.01）；舒芬太尼組（S1；S2）呈現出下降的趨勢?；颊哝傡o后10 min時S1，S2組與F組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。此變化更有利于老年患者的血流動力學的穩定。

2.4 自手術結束到自主呼吸恢復時間 初醒時間、氣導管拔出的時間、拔管時患者SBP、DBP，推算MBP、HR、ECG、SpO2及并發癥發生情況。見表3。

S1，S2組與F組比較拔管時患者SBP、DBP、MBP、HR、ECG、SpO2的變化，差異有統計學意義（P＜0.05）。F組患者SBP、DBP、MBP、HR明顯升高，出現

躁動，譫妄，胡言亂語等并發癥的患者為數多，達23例（28.75%）。S1組患者與手術前鎮靜后10 min時SBP、DBP、MBP、HR等較平穩，差異無統計學意義（P＞0.05）。S2組與S1組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但蘇醒期患者呼吸抑制例數較多，達到17例（21.25%），差異有統計學意義（P＜0.01）。明顯影響患者的呼吸恢復，蘇醒的過程。其中13例患者需要納洛酮0.4 mg催醒，導致患者出現躁動，譫妄，胡言亂語等并發癥發生，差異有統計學意義。均無ECG的ST-T段變化；SpO2兩參數顯著的變化（P＞0.05）。

表1 3組患者氣管插管前后血流動力學參數比較（n＝60）

表1 3組患者氣管插管前后血流動力學參數比較（n＝60）

注：與組內鎮靜后10 min時比較*P＜0.05；**P＜0.01；與芬太尼組比較ΔP＜0.05；ΔΔP＜0.01。

組別 觀察參數 鎮靜后10 min 麻醉誘導即時 氣管插管后3 min F S1 S2 SBP/mmHg 120.4±19.5 92.6±12.7** 137.9±22.3**DBP/mmHg 75.6±9.2 55.7±11.3** 86.6±17.5**MBP/mmHg 103.5±18.4 98.5±9.9* 111.3±19.5*HR/（次/min） 75.2±8.4 89.7±9.7* 95.7±11.7*SBP/mmHg 126±19.9 117.9±15.7ΔΔ 113.7±15.1ΔΔDBP/mmHg 78.7±19.7 71.9±13.5ΔΔ 68.8±12.3ΔΔMBP/mmHg 117.3±21.5 111.3±15.3Δ 108.3±11.9ΔHR/（次/min） 78.8±9.1 65.5±8.9*ΔΔ 62.1±7.7*ΔSBP/mmHg 123.9±18.7 120.7±17.5ΔΔ 117.7±20.9ΔΔDBP/mmHg 76.8±9.3 70.5±13.3ΔΔ 69.7±12.7ΔΔMBP/mmHg 113.7±11.9 107.5±15.1ΔΔ 103.3±14.3Δ63.3±7.2*Δ 60.9±7.1*ΔΔHR/（次/min）77.4±8.7｛｛｛

表2 3組患者二氧化碳氣腹前后血流動力學參數比較（n＝60）

表2 3組患者二氧化碳氣腹前后血流動力學參數比較（n＝60）

注：與組內鎮靜后10 min時比較*P＜0.05；**P＜0.01；與芬太尼組比較ΔP＜0.05；ΔΔP＜0.01。

組別 觀察參數氣腹后5 min鎮靜后10 min 氣腹即時123.7±21.1 DBP/mmHg 75.6±9.2 73.1±11.1 MBP/mmHg 103.5±18.4 101.7±15.3 HR/（次/min） 75.2±8.4 75.7±7.9 F SBP/mmHg 120.4±19.5 SBP/mmHg 126±19.9 S1｛｛｛122.3±17.7 DBP/mmHg 78.7±19.7 77.9±17.3 MBP/mmHg 117.3±21.5 115.9±17.5 HR/（次/min） 78.8±9.1 64.5±8.1*SBP/mmHg 123.9±18.7 S2 122.2±18.1 DBP/mmHg 76.8±9.3 75.1±8.7 MBP/mmHg 113.7±11.9 110.1±17.1 141.7±29.9**103.3±11.3**133.5±28.9*103.7±19.9*130.7±21.5Δ79.9±19.1Δ118.9±19.7ΔΔ65.5±8.9*ΔΔ125.7±18.5ΔΔ80.1±9.1ΔΔ109±17.7ΔΔHR/（次/min）77.4±8.763.3±7.2*Δ氣腹15 min 131.9±19.7*86.6±11.3**111.3±19.5*76.7±9.3*127.7±18.9Δ75.4±15.3Δ115.5±17.1 62.1±7.7*Δ121.7±17.1ΔΔ70.3±10.3ΔΔ110.7±19.1 70.5±15.3*61.1±7.1*

表3 3組患者呼吸恢復及并發癥發生的參數比較（n＝60）

表3 3組患者呼吸恢復及并發癥發生的參數比較（n＝60）

注：與芬太尼組比較*P＜0.05；**P＜0.01；與S1組比較ΔP＜0.05；ΔΔP＜0.01。

組別 自主呼吸恢復時間/min 蘇醒時間/min 氣導管拔出時間/min 并發癥發生例數/% 25.1±7.1 33.7±9.5 37.5±10.7 23/28.75 S1 27.7±7.9 34.8±10.1 41.5±11.3 7/8.7**F S2 35.9±9.9*51.1±13.3**Δ57.9±15.1**Δ 17/21.25**ΔΔ

3 討論

隨著社會老齡化的發展趨勢，接受腹腔鏡膽囊切除術的老年患者逐年增加。老年患者常因年齡的增加，機體機能下降，并存疾病增多等因素。常因腹腔鏡手術中的二氧化碳氣腹和麻醉氣管內插管引起一系列的應急性改變，導致的呼吸，循環系統功能及中樞神經系統功能的變化，引起手術、麻醉各種并發癥發生〔1-2〕。故老年患者腹腔鏡膽囊切除術力求麻醉平穩，減少因血流動力學波動引起的各種并發癥發生。舒芬太尼是芬太尼N-4位被取代的衍生物，為目前阿片類鎮痛藥物中鎮痛性能最強的藥物，鎮痛性能為芬太尼的4～10倍，鎮痛時間為芬太尼的2倍〔3〕。同時也能較好的抑制因氣管插管，二氧化碳氣腹引起的應急反應，減小血流動力學波動〔4-6〕。本研究中S1組與S2組兩組患者在氣管插管，二氧化碳氣腹前后血流動力學波動較小，而F組患者的波動相對較大。S1，S2組間相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。證明舒芬太尼能較好抑制老年患者氣管插管，二氧化碳氣腹時的應急反應，保持血流動力學的平穩。

舒芬太尼作用時間較長，并有一定的呼吸抑制機制?？赡軐е吕夏昊颊呤中g后蘇醒延遲〔5-6〕。在本研究中比較芬太尼與舒芬太尼對老年患者自手術結束到自主呼吸恢復時間、初醒時間、氣導管拔出的時間、拔管時患者SBP、DBP、推算MBP、HR、ECG、 SpO2及并發癥發生情況。S1組與F組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、氣導管拔出的時間差異無統計學意義（P＞0.05）。拔管時S1組患者SBP、DBP、MBP、HR等血流動力學指標平穩，且術后并發癥明顯減少，與F組比較，差異有統計學意義；但S2組患者自主呼吸恢復時間明顯延長，部分患者需要加用阿片類藥物拮抗藥，使用拮抗藥后部份患者有煩躁、不自主體動等并發癥，與S1，F組比較，差異有統計學意義。認為老年患者腹腔鏡膽囊切除術使用舒芬太尼的劑量為0.5 μg/kg，不影響患者的蘇醒時間和蘇醒的質量。

老年患者腹腔鏡膽囊切除術采用舒芬太尼0.5 μg/kg，能良好的控制因氣管插管，二氧化碳氣腹導致的應急反應，維護血流動力學的平穩；同時不影響術后的蘇醒。為理想的老年患者腹腔鏡膽囊切除術麻醉藥物。

〔1〕孫麗華，朕海波，潘振祥，等.舒芬太尼或芬太尼復合麻醉下腹腔鏡膽囊切除術患者血栓素A2和前列環素水平的比較〔J〕.中華麻醉學雜志，2010，8（8）：1022-1023.

〔2〕陳興東，段滿林，李偉彥.舒芬太尼或芬太尼復合二異丙酚用于腹腔鏡膽囊切除術麻醉的臨床研究〔J〕.醫學研究生學報，2007，7（7）：724-746.

〔3〕莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學〔M〕.3版.北京：人民衛生出版社，2003：524-525.

〔4〕張曉琴，蔡英敏，薛榮亮，等.舒芬太尼在老年患者全麻誘導中對血液動力學的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2005，21（8）：525-526.

〔5〕斐皓，羅愛林.舒芬太尼藥理作用與臨床應用〔J〕.醫學導報，2009，11（28）：1482-1485.

〔6〕朱敏敏，徐建國，何慧梁，等.不同劑量舒芬太尼復合靶控輸注異丙酚麻醉誘導對患者血流動力學的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2009，29（4）：293-295.

（責任編輯 董 杰）

Application of Sufentanil in Laparoscopic Cholecystectomy on the Elderly

FAN Zhidong，YIN Guangfen，YANG Yi
（Affiliated Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective：To explore the anesthetic effect of sufentanil on elderly patients with laparoscopic cholecystectomy.Methods：One hundred and eighty elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into 3 groups：group F（fentanyl with dosage of 20 μg/kg），group S1（sufentanil with dosage of 0.5 μg/kg）and group S2（sufentanil with dosage of 1μg/kg）.Systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），mean blood pressure（MBP），heart rate（HR），electrocardiogram（ECG）and pulse oxygen saturation（SpO2）at 6 time points（Respectively，10 minutes after sedation，instant of anesthesia induction，3 minsutes after endotracheal intubation，instant of carbon dioxide pneumoperitoneum，15 minutes after carbon dioxide pneumoperitoneum and postoperative）were recorded and examined.The breathing recovery time，early wake up time and the time of air duct removal，the hemodynamic parameters of extubation，as well as the complications in 3 groups were compared.Results：Compared with group F，hemodynamics fluctuated more slightly in endotracheal intubation and around carbon dioxide pneumoperitoneum in group S1 and S2，without significant difference between S1 and S2.There was no differences in the breathing recovery time，the early wake up time and the time of air duct removal between group S1 and F.Compared with group F，hemodynamics were more stable and with less complications at air duct removal in group S1.However，spontaneous breathing recovery time extended obviously in group S2，and some patients in group S2 required additional opioid antagonist medicine which brought fret and involuntary physical activity.Conclusion：Application of 0.5 μg/kg sufentanil in laparoscopic cholecystectomy in elderly patients could reduce the emergency responses induced by endotracheal intubation and CO2pneumoperitoneum，maintain stable hemodynamics and would not affect the postoperative palinesthesia.

elderly patients；sufentanil；laparoscopic cholecystectomy

R614.2+1

B

1672-2345（2014）04-0050-04

10.3969/j.issn.1672-2345.2014.04.016

2013-10-24

2014-01-09

范智東，副主任醫師，主要從事臨床麻醉研究.