2型糖尿病患者社區規范化管理后血糖指標變化及慢性并發癥發生情況分析

于 平，杜雪平，董建琴，侯武姿

目前，糖尿病的治療已成為一個嚴重的公共衛生問題，我國2002年研究數據顯示，81.0%的糖尿病相關醫療費用用于治療各種并發癥，合并微血管、大血管病變或同時合并兩種病變的2型糖尿病患者的年直接醫療費用分別是無并發癥者的3.18、4.13、10.35倍［1］，2002年西班牙的糖尿病醫療費用占衛生總費用的6.3% ～7.4%［2］，2005年瑞典的糖尿病醫療支出占衛生總費用的1.4%［3］，挪威的糖尿病醫療費用占衛生總費用的1.4% ～2.6%［4］，而2007年我國糖尿病直接醫療費用達衛生總費用的18%，已遠遠高于國際水平，可見糖尿病醫療費用給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔，如何更好地在社區管理好糖尿病患者并降低并發癥的發生率已成為社會面臨的難題。本研究旨在分析社區357例2型糖尿病患者社區規范化管理后血糖指標的變化及慢性并發癥的發生情況，以了解社區規范化管理的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇在北京市西城區月壇社區衛生服務中心及下屬汽南社區衛生服務站行社區規范化管理的2型糖尿病患者共357例。入選標準:2005年以前在三級醫院確診為2型糖尿病，確診糖尿病時年齡35～70歲;確診糖尿病前高血壓病史＜10年，且血壓控制良好;于2005年由紙質健康檔案完善為電子健康檔案后堅持按照北京市月壇社區衛生服務中心《2型糖尿病社區規范化管理標準》進行社區規范化管理;2005年電子健康檔案資料顯示無糖尿病慢性并發癥 (心血管病、腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病足)。排除標準:確診2型糖尿病前已患有腦梗死、心肌梗死;依從性差 (原因為工作特殊、腦功能退化或中重度癡呆等);長期服用糖皮質激素;嚴重的肝腎功能不全 (丙氨酸氨基轉移酶水平高于參考值的2.5倍，血肌酐＞200 μmol/L);中、重度的精神分裂。

1.2 研究方法 依據健康檔案收集2005年完善電子健康檔案初和2012年12月份時的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平及糖尿病慢性并發癥的發生情況?？崭寡恰?.0mmol/L為達標，＞7.0 mmol/L為不達標;餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L為達標，＞10.0 mmol/L為不達標;糖化血紅蛋白≤7.0%為達標，＞7.0%為不達標。

表1 2005年和2012年12月份血糖指標達標情況比較〔n=357，n(%)〕Table 1 Comparison of glucose indexes between 2005 and December 2012

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件對數據進行雙錄入，自動核對并建立數據庫。采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義;4組間兩兩比較時，以P＜0.007為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 357例2型糖尿病患者中男156例(43.7%)、女201例 (56.3%)，平均年齡 (69.6±10.3)歲，平均病程 (15.3±6.1)年。共286例 (80.1%)患者合并高血壓，146例 (40.9%)患者合并高脂血癥。按年齡分成4組:＜50歲組、50～歲組、60～歲組、≥70歲組;按病程分為4組:＜10年組、10～年組、15～年組、≥20年組。

2.2 血糖指標達標情況比較 357例患者2005年和2012年12月份時空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白達標率間差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 慢性并發癥發生率比較 2012年12月份時，357例患者中共156例發生大血管并發癥，32例發生微血管并發癥(見表2)。

表2 357例患者慢性并發癥發生率及其糖尿病病程Table 2 The incidence of complications and duration of diabetes in 357 cases

2.4 不同年齡組慢性并發癥發生率比較 不同年齡組患者心血管病和腦血管病發生率間差異有統計學意義 (P＜0.05)，其中≥70歲組心血管病和腦血管病發生率均高于＜50歲組，60～歲組腦血管病發生率高于＜50歲組 (P＜0.007)。不同年齡組患者糖尿病腎病和糖尿病足發生率間差異無統計學意義(P＞0.007，見表3)。

2.5 不同糖尿病病程組慢性并發癥發生率比較 不同糖尿病病程組患者心血管病和腦血管病發生率間差異有統計學意義(P＜0.05)，其中糖尿病病程≥20年組心血管病和腦血管病發生率高于＜10年組 (P＜0.007，見表4)。

表3 不同年齡組慢性并發癥發生率比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of incidence of complications in different age groups

表4 不同糖尿病病程組慢性并發癥發生率比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of incidence of complication in different duration of diabetes groups

3 討論

糖尿病是一種慢性消耗性疾病，目前我國年齡標化的糖尿病患病率已達9.7%，與此同時，糖尿病的慢性血管并發癥對患者的生命和生活質量造成了極大的威脅，給患者及其家庭造成了沉重的家庭負擔［5］。糖尿病是冠心病、腦血管病、腎臟病變等疾病的危險因素，嚴重威脅著居民的身心健康［6］。社區如何管理好糖尿病患者、減少和延緩糖尿病慢性并發癥的發生，是目前社會面臨的重要問題［7］。

北京市西城區月壇社區衛生服務中心是開展社區衛生服務較早的機構之一，已經有近20年從事社區衛生服務的經驗，自2000年起對社區糖尿病患者進行社區規范化管理，主要從飲食療法、運動療法、藥物療法、病情監測、防治知識教育及心理治療等方面進行管理，并根據長期的工作經驗于2009年制定了《2型糖尿病社區規范化管理標準》，社區醫生對糖尿病患者進行社區規范化管理時嚴格遵守這一準則。

本研究表明，對2型糖尿病患者進行社區規范化管理后，2012年12月份時血糖指標達標率較2005年建立電子健康檔案初明顯好轉，與溫會堂等［8］對2型糖尿病患者社區強化干預3年后，患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白控制良好率較干預前有明顯好轉的結果一致。充分說明在社區開展健康教育能提高患者對糖尿病相關知識的認識、主動調整生活方式、遵醫囑的能力。

糖尿病慢性并發癥是糖尿病的主要致死原因，主要包括大血管病變和微血管病變，本研究357例2型糖尿病患者中糖尿病性心血管病、腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病足的發生率分別為21.6%、22.1%、7.0%、2.0%，與俞捷等［9］研究的上海市黃浦社區516例2型糖尿病患者慢性并發癥中心血管病、腦血管病的發生率為64.92%、20.15%相比，大血管并發癥發生率降低。本研究中發生糖尿病大血管病變時糖尿病的病程與李國強等［10］研究中社區150例糖尿病患者出現并發癥時的糖尿病病程相比明顯延長，微血管病變出現時間沒有明顯差異。分析原因為:本研究357例患者中286例合并高血壓，占80.1%，明顯高于郭吉平等［11］報道的33.8%。盡管本社區存在城市社區、中位年齡偏高、病程長等對糖尿病心腦血管并發癥有促進作用的不利因素，但是通過對糖尿病患者進行長期社區規范化管理后，患者的糖尿病相關知識增加、生活行為方式改變，慢性并發癥的發生率和出現慢性并發癥時的糖尿病病程與上述提及的未進行社區規范化管理的社區居民對比有明顯差異。微血管并發癥被認為是糖尿病的“真正”并發癥，本研究顯示，通過長期社區規范化管理，糖尿病患者微血管并發癥發生率也較李國強等［10］的研究降低，可見社區規范化管理效果顯著。

本研究表明糖尿病患者中年齡≥70歲和糖尿病病程≥20年組較其他組的大血管 (心血管和腦血管)病變發生率升高，推測原因為大血管并發癥與年齡和病程呈正相關，這與相關研究報道的年齡［12］、糖尿病病程［13］是引起慢性并發癥的重要危險因素一致，同時與許文瓊等［14］和樊翠霞等［15］對糖尿病的慢性并發癥研究中的年齡和病程是慢性并發癥發生、發展的危險因素相一致，提示病程越長慢性并發癥的發病率越高。而本研究不同年齡組和不同糖尿病病程組微血管并發癥發生率間無明顯差異，考慮與微血管并發癥患者例數較少，進行統計分析時易出現偏倚有關。

本研究存在一定的缺陷:(1)月壇社區健康檔案自2005年1月份正式建立電子健康檔案，2005年前行社區規范化管理的患者建立的是紙質健康檔案，相關信息查閱質量欠佳，血糖數值遺漏較多，不能進行對比，所以本研究的基線血糖指標是依據2005年完備電子健康檔案初的數據進行收集。(2)僅對2005年和2012年12月份時的數據進行比較，不能準確反映患者發生糖尿病慢性并發癥前一段時間內血糖的控制情況，未能發現血糖變化與糖尿病慢性并發癥之間的關系。劉潔等［16］研究表明波動性血糖增加同樣參與糖尿病慢性并發癥的發病，可見社區規范化管理對血糖的控制非常重要。(2)未設定對照組。因對照組應選擇未行社區規范化管理的患者，鑒于本研究為回顧性研究，未行社區規范化管理的患者流動性較強、就醫行為較分散、電子健康檔案記錄不全等客觀原因，設立對照組的難度較大，故僅是對截至2012年12月份的社區規范化管理患者的慢性并發癥發生情況進行了分析。

總之，糖尿病慢性并發癥具有早發性、復雜性、危害性大、經濟負擔重等特點，我社區把“生物－心理－社會”的醫學模式合理運用到糖尿病患者的社區規范化管理中，提高患者生活質量、增強其面對疾病的信心，明顯減少和延緩了糖尿病并發癥的發生。

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7 華思敏，鄭軼玲，戴俊明.高血壓、糖尿病患者的社區管理現狀研究［J］.中國全科醫學，2012，15(3):737－740.

8 溫會堂，白薇，徐曉云，等.2型糖尿病患者社區強化干預效果評價 ［J］.中國全科醫學，2012，15(10):3291－3293.

9 俞捷，趙俊峰.上海市黃浦區社區2型糖尿病患者慢性并發癥現況調查［J］.中國初級衛生保健，2012，26(10):52－54.

10 李國強，王亞平，王志忠，等.150例糖尿病并發癥出現時間的調查與分析［J］.中國現代醫生，2010，48(16):99－100.

11 郭吉平，黃久儀，曹奕豐，等.上海市農村社區人群高血壓調查分析［J］.中國全科醫學，2007，10(5):1267－1268，1271.

12 中華醫學會糖尿病學分會慢性并發癥調查組.1991～2000年全國住院糖尿病患者慢性并發癥及相關大血管病變回顧性分析［J］.中國醫學科學院學報，2002，24(5):447－451.

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14 許文瓊，李雯霞，昌玉蘭，等.846例2型糖尿病慢性并發癥的調查研究［J］.實用臨床醫學，2004，5(4):12－14.

15 樊翠霞，楊惠霞.480例2型糖尿病慢性并發癥的調查分析［J］.中國衛生檢驗雜志，2007，17(6):1100－1101.

16 劉潔，王堯.血糖波動與糖尿病并發癥的關系［J］.現代醫學，2010，38(2):200－203.