艾森曼格綜合征妊娠婦女圍生期的臨床治療及妊娠結局分析

李秋玲，徐曉明，崔 紅，鄭東明，劉思詩，劉彩霞

艾森曼格綜合征 (Eisenmenger syndrome，ES)是指由于先天性心臟病引起的包括肺動脈高壓、右向左分流或雙向分流和紫紺等臨床征象的綜合征。常見的引起ES的先天性心臟畸形包括室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損 (ASD)和動脈導管未閉 (PDA)。妊娠合并ES具有很高的母兒發病率和病死率。本研究對14例ES妊娠婦女的病例資料進行回顧性分析，探討此類患者圍生期治療的臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2012年12月中國醫科大學附屬盛京醫院收治的ES妊娠婦女14例為研究對象，年齡19～35歲，平均 (28.4±4.5)歲;均為初產婦，單胎，孕晚期妊娠，孕周28+4～37+1周。11例以胸悶、氣短為主訴入院診治，發病時間3 d～1個月;3例是產檢時發現先天性心臟病而入院。查體:14例患者均存在紫紺，合并杵狀指8例。未吸氧狀態下血氧飽和度65% ～83%，無一例超過90%。實驗室檢查:入院時血常規示血紅蛋白125～182 g/L(參考值110～150 g/L)，血氣分析提示患者均存在低氧血癥〔血氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕。超聲心動圖提示右向左分流者9例，雙向分流者5例。估測收縮期肺動脈壓力 (sPAP)115～155 mm Hg，14例均存在肺動脈高壓 (PAH)(sPAP＞40 mm Hg)?；颊呔幱谌焉锿砥?，未進行有創性右心導管檢查。產科超聲提示胎兒發育受限8例。1例患者合并子癇前期，1例合并妊娠期糖尿病，血糖控制良好。14例ES妊娠婦女產檢情況、居住地、確診先天性心臟病時期、先天性心臟病類型、NYHA心功能分級、體型見表1。

1.2 臨床處理 以產科為主導，組織麻醉科、循環科、新生兒科、血液科及ICU醫生進行會診，根據每例患者病情，確定個性化的治療方案。一般處理包括限制體力活動，間斷吸氧，持續心電血氧監護，阿司匹林抗凝治療，前列環素降低肺動脈壓力。產科處理包括定期監測胎兒狀況和適時終止妊娠。終止妊娠的指征包括患者病情加重、胎兒窘迫、胎兒成熟、分娩先兆等，均通過擇期剖宮產術終止妊娠。治療時間2～16 d。手術術式及麻醉方式見表1。

表1 14例ES妊娠婦女的臨床特征Table 1 Clinical features of 14 pregnant women with Eisenmenger syndrome

2 結果

2.1 母親結局 14例患者術后均送入ICU治療。1例在術中即出現心搏呼吸驟停，搶救成功后送入ICU病房，2 h后死亡。1例術后9 h因出現產后大出血，導致右心衰竭，搶救無效死亡。1例術后3 d死亡，疑似肺栓塞。另11例恢復良好出院，ICU入住時間12～17 d。隨訪半年，1例在產后3個月內家中猝死，原因不清。

2.2 新生兒結局 新生兒出生孕周為29+4～37+2周，出生體質量960～2 530 g，平均1 652 g。早產13例 (92.9%)，小于胎齡兒10例 (71.4%)，出生胎齡 ＜34周7例 (50.0%)，新生兒窒息5例(35.7%)，死亡 2 例 (14.3%)原因為極度不成熟。

3 討論

3.1 妊娠合并ES 先天性心臟病的發病率大約為1%。如果未經治療，其中約8%的患者會發展為ES。ES雖然罕見，母親病死率卻高達50%［1］，新生兒窒息、低體質量兒及早產兒 (醫源性)的死亡率也可高達50%［2］。ES患者應避免妊娠，或者在妊娠早期終止妊娠。但是個別患者，肺動脈高壓僅在妊娠期間才出現癥狀，或者因為患者盼子心切，拒絕終止妊娠。因此部分ES患者妊娠至孕中期甚至孕晚期，此類患者的治療對臨床工作者來說是個挑戰。本研究中孕產婦病死率(妊娠期至產后42 d內)為3/14，低于文獻報道，可能是因為病例數較少的緣故。

一些未經治療或治療效果不佳的先天性心臟病患者因長期耐受乏氧，在孕前并未表現出明顯的癥狀，在妊娠期才出現異常的分流和肺動脈高壓。本研究中的2例定期產檢的孕婦即屬于此種情況。這是由于妊娠的血流動力學改變加重了先天性心臟病的病理過程。一方面，妊娠導致的體循環血管阻力下降程度不足以代償血容量增加程度，加重了已受損的肺血管和右心室的負擔;另一方面，體循環血管阻力降低增加了右向左分流的程度，肺灌注減少，加重低氧血癥。陰式分娩時的酸中毒和高碳酸血癥引起的肺血管阻力進一步增加，產時產后因失血或疼痛引起的血管迷走神經反應性低血壓以及妊娠期的激素改變導致的體循環血管擴張，均可加重右心負擔和低氧血癥。妊娠引起的血流動力學改變從孕20～24周開始出現，直到產后6個月才能完全恢復到孕前狀態。因此，對于患有先天性心臟病的孕婦，無論其治療與否，均需在妊娠期間定期行心臟超聲檢查，早期發現異常分流和肺動脈高壓的出現。對于診斷明確的患者，在妊娠期直至產后6個月內，保持其血流動力學穩定是降低病死率的關鍵所在。

妊娠合并ES的常見死因為肺栓塞和肺出血，大部分猝死和不可逆乏氧導致的死亡發生在產后最初的10 d之內［3］。母親病死率與入院時心功能評級、分娩處理和產后治療相關［3］。晚診斷和晚住院是母親死亡的危險因素。因此，強烈建議患者在妊娠中期就入院治療，而且所有的患者在ICU或者普通病房監護至少10 d之后才能出院。本研究中的3例死亡孕產婦的死因分別為心搏呼吸驟停、右心衰竭和疑似肺栓塞。

ES的治愈方法是肺或者心肺移植。而妊娠合并ES的治療以支持療法為主，包括側臥位臥床休息、低鹽飲食、間斷吸氧等，沒有有效的治愈手段。持續給氧、抗凝劑和血管擴張劑的應用均有爭議［4］。此類患者病情復雜多變，其咨詢和治療需要多學科協作，包括產科、循環科、新生兒科、護理、ICU和麻醉科，并且只能在三級醫院治療和分娩。

母親低氧血癥的程度和血細胞比容是胎兒結局重要的預測因素［5］。妊娠前的動脈血氧飽和度＜85%，活產率可低至12%;＞90%，高至92%。胎兒的風險包括發育受限、早產和圍生期死亡，發生率分別為 30%［6］、54.9% 和 28.3%［4］。對此類患者的胎兒狀態要格外注意，密切監護。本研究14例新生兒中，早產率92.9%(13/14)，小于孕齡兒的發生率為 71.4%(10/14)，死亡率 14.3%(2/14)。胎兒發育受限和早產的發生率明顯升高，可能是由于這14例患者大部分沒有或者極少進行產檢的緣故。

3.2 分娩方式和麻醉方式的選擇 妊娠合并ES不是剖宮產的絕對手術指征，陰式分娩和剖宮產各有利弊，分娩方式的選擇主要決定于醫院對此類患者臨床處理的經驗，每個醫療中心的處理原則不盡相同。陰式分娩的優點是平均失血量少，缺點是勞累、乏氧、酸中毒、高碳酸血癥、焦慮、疼痛和體循環阻力減少可以增加肺血管阻力。陰式分娩的病死率高達34%［7］，必須在ICU的嚴密監護下進行。整個產程必須有硬膜外麻醉的支持。我院產科和麻醉科對此類患者的陰式分娩并沒有足夠的經驗和把握，因此均選擇剖宮產術結束妊娠。

對于剖宮產術麻醉方式的選擇，目前沒有定論。硬膜外麻醉、全身麻醉、腰椎-硬膜外聯合麻醉 (CSEA)均有成功報道。硬膜外麻醉是為了避免插管反應和保持自主呼吸，但有可能引起靜脈回流減少，從而肺血流量減少，加重乏氧，進一步降低左心室前負荷，加重已經受損的冠狀動脈灌注壓［3］。全身麻醉時，喉鏡和氣管插管會增加肺動脈壓力，正壓通氣對于靜脈回流的不良反應可以引起心力衰竭。CSEA也是很好的方法，能夠提供比單獨硬膜外麻醉更好的感覺神經阻滯。有研究建議對凝血功能異常、心功能情況明顯不穩定、術中出現肺動脈高壓危象可能性大的患者采用全身麻醉［8］。無論選擇何種麻醉方式，都要遵循如下原則:避免肺動脈壓升高;維持體循環壓力;避免靜脈回流突然增加致心力衰竭;避免麻醉藥物對心功能的抑制;完善術中監測［9］。麻醉方式的選擇要根據患者的個體化病情程度和麻醉醫生的經驗傾向性來決定。本研究14例患者中，6例選擇全身麻醉，8例選擇硬膜外麻醉，除1例全身麻醉患者術中出現心搏驟停，其他13例均平穩度過手術期。

3.3 圍生期的處理 產前的監護和治療應盡早開始。在孕中期或者孕晚期早期入院，直至分娩結束。妊娠合并ES的死亡病例大多發生在圍生期，尤其是產時和產后早期。因此，產前患者的病情狀態對其妊娠預后至關重要。通過治療，改善患者的心肺功能狀態，有可能增加患者平穩度過圍生期的把握性。即使患者就診較晚，病情較重，或者已經足月，在沒有絕對的產科急診手術指征的情況下，也不要急于結束妊娠，應該在嚴密監護下根據個人病情進行相應的治療，緩解病情，改善患者狀態，為產時產后病情恢復打下良好的基礎，也爭取促胎肺成熟的時間。建議在充分準備的前提下，進行擇期剖宮產術，避免急診剖宮產的風險和倉促。

本組14例患者大多來自鄉村，其中12例都沒經過定期常規的產前檢查，6例入院前并未發現相應的先天性心臟病和引起的并發癥，因此缺乏嚴密的監測和治療。只是在出現明顯胸悶氣短癥狀時，才來就診，為診斷治療帶來了相應的難度。此時，術前的咨詢會診和術前準備更為重要，能幫助了解病情，增加產時產后處理的把握性。

對于圍生期的處理，維持患者的血流動力學變化是降低病死率的關鍵環節。分娩、補液、子宮收縮，包括縮宮素的應用對于已經受損的心臟都是很嚴峻的挑戰。如果體動脈壓力降低，就會加重右向左分流的程度，引起急性右心衰竭。產前仰臥位低血壓綜合征、分娩期胎兒胎盤娩出引起的復雜而急劇的血流動力學改變、產后大出血都有可能加重病情。因此，在圍生期要做好這三方面的防治。

術中使用縮宮素是導致循環波動的重要因素之一?？山档屯庵苎茏枇?，同時對肺血管具有收縮作用，使肺循環阻力增加，加重病情［10］，術中應嚴格控制縮宮素用量。麥角新堿和卡前列素可以分別引起肺血管收縮和嚴重的氣管痙攣，因此不適合作為子宮收縮劑用于肺動脈高壓患者［11］。有報道表明，對于肺動脈高壓的患者，米索前列醇是一個比縮宮素更好的選擇，米索前列醇600 μg單次直腸給藥沒有顯示出臨床上明顯的血管收縮或者血管擴張的作用［12］。

本組14例患者中，4例患者在術中出現了子宮收縮不良，1例在術后出現了子宮縮復不良而導致產后大出血并誘發右心衰竭，患者死亡。這5例患者均為無力型體質?？赡苁且驗镋S患者長期乏氧，導致子宮肌發育不良所致。由于小劑量縮宮素縮宮效果不佳，此類患者主要用機械方法來預防和治療子宮收縮不良?？偨Y之前病例的教訓，我們對之后的7例患者均常規進行了子宮動脈上行支結扎術［13］來預防產時、產后出血，均未出現產后出血及子宮壞死的情況。對于結扎后仍存在子宮收縮不良的患者，在術中行雙手按壓子宮體來判斷效果。如果效果很好，則行B-lynch術［14］。如果效果不好，施行子宮切除術。理由如下:(1)此類患者病死率高，臨床處理需要預防為主。產后出血的延誤治療所帶來的嚴重后果遠超過保留一個器官的意義。(2)ES是妊娠的絕對禁忌證。即使患者此次順利度過妊娠和分娩，也應杜絕再次妊娠。在國外，對于此類患者，剖宮產術中常規行雙側輸卵管結扎術。但是在國內還沒有這個常規。行子宮切除術，可以避免之后的再次妊娠。(3)杜絕了產后出血的發生，并減少了因子宮收縮導致的血流動力學變化。值得注意的是，子宮切除術必須由手法純熟的醫生來施行，以減少手術時間，從而減少手術和麻醉對患者的刺激作用。

綜上所述，ES是妊娠的絕對禁忌證。需要通過多學科協作來制定周密的診治計劃以提高母兒存活率。圍生期維持血流動力學穩定是提高患者生存率的關鍵環節。產前病情狀態對母親預后極為重要。對于此類患者，要格外注意產后出血的防治，必要時切除子宮。

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