妊娠糖尿病各時期胎兒心臟結構及心功能分析

劉 穎

河北省滄州市中心醫院超聲科，河北滄州061001

妊娠糖尿病各時期胎兒心臟結構及心功能分析

劉 穎

河北省滄州市中心醫院超聲科，河北滄州061001

目的探討妊娠糖尿?。℅DM）早、中、晚期胎兒心臟結構及心功能的變化，為臨床預防GDM胎兒心臟相關并發癥提供依據。方法選擇2010年6月～2012年6月滄州市中心醫院婦產科診斷為GDM的單胎妊娠孕婦145例，根據孕齡分為GDM早期組（46例）、GDM中期組（60例）、GDM晚期組（39例）；另選擇同期正常妊娠的胎兒86例，分為正常早期組（26例）、正常中期組（35例）、正常晚期組（25例）。將各孕期GDM胎兒與相同孕期正常妊娠胎兒心臟結構及心功能進行比較分析。結果GDM晚期組胎兒室間隔舒張末期厚度（IVSd）、室間隔收縮末期厚度（IVSs）、左室壁厚度（LVWT）、右室壁厚度（RVWT）分別為（5.22±1.27）、（5.15±1.08）、（5.28±1.27）、（5.30± 1.20）mm，正常晚期組胎兒分別為（4.60±0.91）、（4.55±1.01）、（4.62±1.22）、（4.65±1.19）mm，GDM晚期組胎兒明顯增厚（P＜0.05）。GDM早期組胎兒右室射血分數（RVEF）為（54.80±2.72）%，明顯高于正常早期組胎兒的（53.58± 2.50）%（P＜0.05）；GDM中期組胎兒左室射血分數（LVEF）、RVEF、右室Tei指數分別為（58.28±3.22）%、（60.35± 3.58）%、（0.39±0.05），明顯高于正常中期組胎兒[（55.42±3.05）%、（55.61±3.29）%、（0.36±0.07）]，差異有統計學意義（P＜0.05）；GDM晚期組胎兒LVEF、RVEF、左室Tei指數、右室Tei指數分別為（70.24±5.32）%、（73.12±4.20）%、（0.46±0.10）、（0.49±0.08），較正常晚期組胎兒[（57.28±3.36）%、（58.06±3.42）%、（0.38±0.07）、（0.39±0.07）]明顯增高，而二尖瓣A/E、三尖瓣A/E分別為（1.27±0.12）%、（1.30±0.13）%，較正常晚期組胎兒[（1.38±0.13）%、（1.40± 0.15）%]明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論GDM對胎兒心臟結構及功能產生不利的影響，尤其是在中、晚期，而心功能的損傷出現較早，因此，盡量在早期對GDM孕婦血糖進行控制以減少GDM對胎兒心臟的影響，同時減少相關并發癥的發生，以獲得良好的妊娠結局。

妊娠糖尿??；胎兒；心臟結構；心功能

妊娠期糖尿?。╣estational diabetesmellitus，GDM）是產科常見并發癥，是妊娠之后初次出現的糖尿病，其發病率較高且呈逐年增高趨勢[1]。許多研究表明，GDM對母體及胎兒均產生不良的影響，如羊水過多、自然流產、巨大兒及心肌肥大等。隨著多普勒超聲在產科中的廣泛應用，GDM對胎兒各器官尤其是心臟結構及功能的影響已引起產科工作者的高度重視[2]。本研究通過觀察GDM早、中、晚期3個階段胎兒心臟結構及功能的變化，探討不同時期GDM在不同時期對胎兒心臟結構及功能的影響，為GDM孕產婦制訂針對性干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2012年6月于滄州市中心醫院婦產科診斷為GDM的單胎妊娠孕婦145例。納入標準：均于孕24～28周經糖尿病篩查及糖耐量試驗確診，符合GDM的診斷標準[3]；孕齡為24～40周。排除標準：妊娠前患糖尿病者；胎兒畸形者；肝腎功能不全、血常規及心電圖異常者。根據胎兒孕齡分為GDM早期組（孕24～30周）、GDM中期組（孕30+1～36周）、GDM晚期組（孕36+1～40周）。GDM早期組46例，年齡20～38歲，平均（26.3±2.1）歲。GDM中期組60例，年齡19～39歲，平均（26.8±2.3）歲。GDM晚期組39例，年齡20～37歲，平均（26.5±2.4）歲。另選正常妊娠的胎兒86例，根據孕齡分為正常早期組（孕24～30周）、正常中期組（孕30+1～36周）、正常晚期組（孕36+1～40周）。正常早期組26例，男嬰14例，女嬰12例；母親年齡18～38歲，平均（25.8±2.0）歲。正常中期組35例，男嬰18例，女嬰17例；母親年齡28～37歲，平均（26.0±1.9）歲。正常晚期組25例，男嬰12例，女嬰13例；母親年齡20～39歲，平均（25.9±2.3）歲。各組胎兒性別及母親年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器采用PHILIPS IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，采用S5-1及C5-1探頭，頻率3～5MHz。

1.2.2 胎兒心臟結構及功能檢查孕婦取仰臥或側臥位，先行常規檢查胎兒各組織系統，確定胎心位置后選取胎心四腔觀、大動脈根部長短軸觀，以B/M型檢查胎心形態，心腔、房室間隔等結構相互間的關系。再采用彩色多普勒技術測定以下數據：①室間隔舒張末期厚度（interventricular septal thickness atend diastole，IVSd）、室間隔收縮末期厚度（interventricularseptalthickness at end systole，IVSs）、左室壁厚度（left ventricular wall thickness，LVWT）、右室壁厚度（right ventricular wall thickness，RVWT）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、右室射血分數（right ventricular ejection fraction，RVEF）。②測量心率（HR），二尖瓣、三尖瓣E、A峰值血流速度比值（E/AMV、E/ATV）。③Tei指數測量：分別記錄二尖瓣口、三尖瓣口、主動脈瓣口、肺動脈瓣口血流頻譜。Tei指數測量參數包括：等容收縮期（ICT）：流入道頻譜終止時間點至下一頻譜開始時間間距；等容舒張期（IRT）：流出道頻譜終止時間點至下一頻譜開始時間間距；射血期（ET）：流出道頻譜開始時間點至該波終止時間點的間距。Tei指數=（ICT＋IRT）/ET。每個指標測量3個心動周期，取平均值作為最后結果。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各個時期正常及GDM胎兒心臟結構比較情況

GDM早期組胎兒IVSd、IVSs、LVWT、RVWT與正常早期組胎兒比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；GDM中期組胎兒IVSd、IVSs、LVWT、RVWT較正常中期組胎兒均增厚，但差異無統計學意義（P＞0.05）；GDM晚期組胎兒IVSd、IVSs、LVWT、RVWT較正常晚期組胎兒明顯增厚，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、圖1。

2.2 各時期正常及GDM胎兒心功能比較情況

GDM早期組胎兒LVEF、左室Tei指數、右室Tei指數、二尖瓣A/E及三尖瓣A/E與正常早期組胎兒比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但RVEF明顯高于正常早期組胎兒（P＜0.05）；GDM中期組胎兒左室Tei指數、二尖瓣A/E、三尖瓣A/E與正常中期組胎兒比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但LVEF、RVEF、右室Tei指數高于正常同期組胎兒（P＜0.05）；GDM晚期組胎兒LVEF、RVEF、左室Tei指數、右室Tei指數較正常晚期組胎兒明顯增高，而二尖瓣A/E、三尖瓣A/E較正常晚期組胎兒明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2、圖2～5。

表1 各時期正常及GDM胎兒心臟結構比較情況（mm，±s）

表1 各時期正常及GDM胎兒心臟結構比較情況（mm，±s）

注：GDM：妊娠期糖尿??；IVSd：室間隔舒張末期厚度；IVSs：室間隔收縮末期厚度；LVWT：左室壁厚度；RVWT：右室壁厚度

組別例數IVSd IVSs LVWT RVWT正常早期組GDM早期組t值P值正常中期組GDM中期組t值P值正常晚期組GDM晚期組t值P值26 46 35 60 25 39 2.72±0.76 2.86±0.72 0.222 0.83 3.33±0.80 3.66±0.83 1.894 0.06 4.60±0.91 5.22±1.27 2.115 0.04 2.90±0.87 2.91±0.90 0.046 0.96 3.69±0.93 4.02±0.98 1.613 0.11 4.55±1.01 5.15±1.08 2.230 0.03 3.38±1.28 3.42±1.19 0.133 0.89 3.86±1.26 4.33±1.30 1.719 0.09 4.62±1.22 5.28±1.27 2.059 0.04 3.40±1.16 3.43±1.17 0.105 0.92 3.85±1.22 4.36±1.26 1.925 0.06 4.65±1.19 5.30±1.20 2.121 0.04

圖1 孕24周GDM胎兒胸骨旁四腔心M型測室間隔后壁、左室舒張末徑

圖2 孕24周正常胎兒四腔心切面二尖瓣PW改變

圖3 孕33周GDM胎兒四腔心切面二尖瓣

3 討論

GDM孕婦存在明顯糖代謝異常癥狀，主要臨床表現為高血糖及高胰島素血癥，可引起胎兒蛋白質和脂肪儲存，導致各組織器官過度生長[3]。據研究報道，雖然臨床上進行血糖控制及血糖的監測，但GDM胎兒先天性畸形發生率仍高于正常妊娠胎兒的2～6倍[4]。隨著多普勒超聲在產科中的廣泛應用，GDM對胎兒心臟結構及功能的影響是近年來研究的熱點。

表2 各時期正常及GDM胎兒心臟功能比較情況±s）

表2 各時期正常及GDM胎兒心臟功能比較情況±s）

注：GDM：妊娠期糖尿??；LVEF：左室射血分數；RVEF：右室射血分數

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圖4 孕26周正常胎兒四腔心切面三尖瓣PW型

圖5 孕28周GDM胎兒四腔心切面三尖瓣

焦榮紅等[5]對GDM孕婦與正常妊娠孕婦的死產兒進行比較研究發現，前者死產兒心臟重量和心室壁厚度較后者死產兒明顯增加，因此認為，GDM胎兒心臟結構的改變可能會影響心臟功能。本研究通過比較GDM胎兒及正常妊娠胎兒的心臟結構改變及功能變化情況，以了解GDM胎兒心臟結構及功能變化規律，為臨床制訂GDM胎兒相關并發癥的預防措施提供依據。研究結果顯示，在早期GDM胎兒的IVSd、IVSs、LVWT、RVWT與正常胎兒差異不明顯，但此時期的右心室射血分數明顯增加，提示在此期間GDM對胎兒的心臟結構影響較小，然而已對右心室的射血功能產生較明顯的影響。進入孕中期，GDM胎兒的IVSd、IVSs、LVWT、RVWT較同期正常胎兒雖然無明顯差異，但可以發現，四者的增厚程度也較大，尤其是IVSd、LVWT、RVWT與正常妊娠胎兒統計學比較大，P值已接近于0.05，同時發現GDM胎兒左右室射血分數及右室Tei指數均發生明顯改變，說明此時期GDM對胎兒心臟結構的影響逐漸加劇，而對胎兒心臟功能已產生整體的影響。而到了孕晚期GDM胎兒IVSd、IVSs、LVWT、RVWT均明顯厚于同孕期的正常妊娠胎兒，且LVEF、左室Tei指數、右室Tei指數、二尖瓣A/E及三尖瓣A/E均發生了明顯改變，提示在晚期，GDM胎兒心臟各部位及其功能均受了明顯影響。據研究證實，GDM孕婦的高血糖可使胎兒心肌細胞肥大，雖然經治療使血糖得到了控制，但胎兒心臟組織仍存在胰島素抵抗，心肌細胞發育出現異常，這可能是孕早期GDM胎兒心臟未出現結構改變，而右心室射血功能受影響的重要原因[6]。隨著孕齡的增加，胰島素抵抗持續影響，進入孕中晚期，使胎兒心臟結構發生明顯改變，心臟功能損傷則進一步加重，且這種損傷會持續至嬰兒期[7]。張秀麗等[8]研究表明，GDM孕婦高血糖未得到有效控制時，GDM胎兒心肌結構及其功能異常率明顯高于正常妊娠胎兒。另有研究表明，血糖控制良好的GDM胎兒心肌結構及功能異常發生率低于血糖控制不良的GDM胎兒[9]。因此，積極進行控制血糖尤其是早期可有效減少GDM胎兒心臟結構及功能異常的發生，但并不能完全消除GDM對胎兒心臟的影響，如何進一步降低GDM對胎兒心臟的影響，尚需深入研究GDM對胎兒的影響機制，以尋找更完善有效的治療方案[10-12]。

綜上所述，GDM對胎兒心臟結構及功能產生不利的影響，尤其是在中、晚期，而心功能的損傷出現較早，因此，盡量在早期對GDM孕婦血糖進行控制以減少GDM對胎兒心臟的影響，同時減少相關并發癥的發生，以獲得良好的妊娠結局。

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Analysis of fetal cardiac structure and function of different period's gestational diabetesm ellitus

LIU Ying
Department of Ultrasonography,Cangzhou Central Hospital,HebeiProvince,Cangzhou 061001,China

Objective To investigate the fetal cardiac structure and function changes of gestational diabetesmellitus (GDM)in early,medium,late period,in order to provide basis for clinical prevention of fetal cardiac complications related to GDM.M ethods 145 singleton pregnancy women diagnosed with GDM in Cangzhou Central Hospital from June 2010 to June 2012 were selected and divided into GDM early group(n=46),GDM mid group(n=60),GDM late group(n=39)according to gestational age.And 86 normal pregnancy fetuses in the same term were selected and divided into normal early group(n=26),normalmid group(n=35),normal late group(n=25).The fetal cardiac structure and function at the same pregnancy term between GDM fetus and normal fetus were compared and analyzed.Results The IVSd,IVSs,LVWT,RVWT of GDM late group were respectively(5.22±1.27),(5.15±1.08),(5.28±1.27), (5.30±1.20)mm,the IVSd,IVSs,LVWT,RVWT of normal late group were respectively(4.60±0.91),(4.55±1.01),(4.62± 1.22),(4.65±1.19)mm,the indexes in GDM late group were obviously thicker than those in normal late group(P＜0.05).The RVEF of GDM early group were(54.80±2.72)%,itwas higher than that of normal early group[(53.58±2.50) %],the difference was statistically significant(P＜0.05);the LVEF,RVEF,right ventricular Tei index of GDM mid group were(58.28±3.22)%,(60.35±3.58)%,(0.39±0.05)respectively,they were obviously higher than those of normal mid group[(55.42±3.05)%,(55.61±3.29)%,(0.36±0.07)],the differences were statistically significant(P＜0.05).The LVEF,RVEF,left ventricle Tei index,right ventricular Tei index of GDM late group[(70.24±5.32)%,(73.12±4.20)%, (0.46±0.10),(0.49±0.08)]were obviously higher than those of normal late group[(57.28±3.36)%,(58.06±3.42) %,(0.38±0.07),(0.39±0.07)],but themitral A/E,tricus-pid A/E[(1.27±0.12)%,(1.30±0.13)%]were obviously lower than those of normal late group[(1.38±0.13)%,(1.40± 0.15)%],the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion GDM has a negative effect on fetal cardiac structure and function,especially in middle and late pregnancy term,but heart function damage appeared earlier, therefore,in the early pregnancy term,it is right to control the blood glucose of GDM women in order to reduce influence of GDM on fetal heart as far as possible,and reduce the incidence of complications,and get a good pregnancy outcome.

Diabetes in pregnancy;Fetus;Cardiac structure;Heart function

R445.1

A

1673-7210（2014）08（a）-0020-05

2014-03-04本文編輯：李繼翔）

河北省滄州市科技計劃項目（編號131302097）。

劉穎（1980.2-），女，河北滄州人，碩士；研究方向：心臟超聲專業。