Stan ford A型主動脈夾層術前肝功能影響因素的多因素分析

張 立 何 亮 杜宇奎 ▲買買提艾力·艾則孜 張總剛 唐和年

1.新疆維吾爾自治區人民醫院麻醉科，新疆烏魯木齊830001；2.新疆維吾爾自治區人民醫院心外科，新疆烏魯木齊830001

Stan ford A型主動脈夾層術前肝功能影響因素的多因素分析

張 立1何 亮1杜宇奎2▲買買提艾力·艾則孜2張總剛2唐和年2

1.新疆維吾爾自治區人民醫院麻醉科，新疆烏魯木齊830001；2.新疆維吾爾自治區人民醫院心外科，新疆烏魯木齊830001

目的探討Stanford A型主動脈夾層術前肝功能狀態并分析影響因素。方法選擇2004年1月～2013年9月，新疆維吾爾自治區人民醫院連續收治的157例Stanford A型主動脈夾層患者（夾層組），其中急性期患者91例，亞急性期患者41例，慢性期夾層患者25例。選取同期年齡和性別匹配的體檢健康者95例為對照組。入選者采集空腹12 h以上靜脈血，采用羅氏模塊式全自動生化分析系統測定血清肝功能，指標包括膽堿酯酶（CHE）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（GGT）、谷氨酰轉肽酶（ALP）。采用東芝Aquilion ONE 320排CT行全主動脈CTA，測定夾層原發破口，剝離范圍。飛利浦5500型彩色多普勒心臟超聲診斷儀行心彩超檢查，評估主動脈瓣返流情況。結果Stanford A型主動脈夾層組術前肝功能各指標與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）[CHE：（9.31±3.02）KU/L比（8.28±1.78）KU/L；TBIL：（34.59±16.64）μmol/L比（13.22±6.59）μmol/L；DBIL：（7.07±3.53）μmol/L比（4.70±1.47）μmol/L；IBIL：（14.43±6.75）μmol/L比（6.93±3.39）μmol/L；TP：（65.16±8.33）g/L比（70.64±6.12）g/L；ALB：（38.63±6.40）g/L比（43.39±4.55）g/L；ALT：（0.04±0.02）U/L比（0.05±0.02）U/L；AST：（0.04± 0.02）U/L比（0.06±0.02）U/L；GGT：（51.94±25.29）U/L比（35.56±16.24）U/L；ALP：（82.13±40.99）U/L比（71.25±24.21）U/L]。Stanford A型主動脈夾層急性期、亞急性期、慢性期之間部分肝功能指標存在差異，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。相關分析顯示CHE與性別和夾層分型呈正相關（r=0.18，P=0.03；r=0.34，P=0.00）；TBIL與主動脈夾層分期和患者年齡呈負相關（r=-0.22，P=0.01；r=-0.24，P=0.00）；IBIL與主動脈夾層分期呈負相關，與夾層遠端剝離水平呈正相關（r=-0.20，P=0.03；r=0.21，P=0.04）；ALB與主動脈夾層分期呈負相關（r=-0.33，P=0.00）；GGT與主動脈夾層分期呈正相關（r=0.19，P=0.02）；與患者年齡負呈相關（r=-0.18，P=0.03）；ALP與主動脈夾層分期和患者性別呈正相關（r=0.17，P=0.04；r=0.20，P=0.02）。結論Stanford A型主動脈夾層術前肝功能受損明顯，受主動脈夾層分期影響，急性期夾層、亞急性期夾層肝功能損害明顯；進入慢性期后肝功能各指標有所恢復。

主動脈夾層；肝功能；Stanford A

主動脈夾層是指在多種因素作用下，主動脈中層出現退化、變性、壞死等結構異常，在此基礎上，內膜撕裂，血液進入中層形成假腔，或由于動脈壁滋養血管破裂，穿透性動脈硬化性潰導致壁內血腫形成假腔，假腔逐漸擴張發展為夾層。其發病率低，病死率高，大部分患者在送往醫院途中或診斷前死亡[1-2]。理論上從冠狀動脈到股動脈水平夾層均有可能累及，假腔壓迫真腔是絕大多數病例主動脈分支閉塞的機制，分支血管也可以完全與真腔分離，不同程度地有假腔灌注，從而發生灌注障礙[3]。臨床上A型夾層較B型夾層發病率更高。本研究小組一直致力于主動脈夾層的臨床和基礎研究，新疆維吾爾自治區處于主動脈夾層高發省份，過去10年來烏魯木齊市主動脈夾層住院患者迅速增加，平均發病年齡明顯低于國外報道[4]。A型主動脈夾層較B型發病平均年齡低[4]。1998～2007年兩個5年周期中，主動脈夾層病例增加了240%，其中以A型增長最快，為360%[4]。臨床觀察到Stanford A主動脈夾層患者入院時合并不同程度的臟器灌注障礙，肝功能程度不同程度受累。本研究擬就新疆維吾爾自治區人民醫院（以下簡稱“我院”）心外科157例Stanford A型主動脈夾層入院時肝功能的進行多因素分析，探討并分析影響因素，為今后制訂主動脈夾層術后預防和治療肝功能不全提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2013年9月我院心外科收治Stanford A型主動脈夾層157例，所有患者均符合2009年中華醫學會心血管病分會制訂的關于主動脈夾層的診斷標準。157例患者中男134例，女23例，男女比例約為6∶1；漢族126例，維吾爾族15例，回族12例，蒙古族2例，其他民族2例；所有入院患者一般資料見表1。選取同期在我院體檢中心行體檢的健康人群95例作為對照組，其中男79例，女16例。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。排除標準：經各項檢查排除合并先天性疾病，合并遺傳性疾病，合并自身免疫性疾病，合并免疫缺陷性疾病以及結締組織疾病的個體。本研究經我院倫理委員會同意并批準，所有入選人群均簽訂知情同意書。

1.2 方法

所有入院患者采集空腹12 h以上靜脈血，采用羅氏模塊式全自動生化分析系統測定血清血清肝功能，指標包括膽堿酯酶（CHE）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬門氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（GGT）、谷氨酰轉肽酶（ALP）。東芝Aquilion ONE 320排CT行全主動脈CTA，并測定夾層原發破口以及剝離范圍。CT剝離范圍分成升主動脈水平、主動脈弓水平、胸主動脈水平、腹腔動脈干水平、腎動脈水平、腹主動脈遠端、髂動脈水平。腹腔內臟開口情況按照真腔供血，假腔供血，真假腔雙腔道供血分類。飛利浦5500型彩色多普勒心臟超聲診斷儀行心彩超檢查，重點評估主動脈瓣反流情況，升主動脈以及主動脈弓情況。主動脈瓣反流情況按照無反流、輕度反流、輕中度反流、中度反流、中重度反流、重度反流分類。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。肝功能各指標的影響因素分析采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 Stanford A型主動脈夾層患者入院患者一般資料

2 結果

2.1 Stanford A型主動脈夾層患者術前肝功能情況

Stanford A型主動脈夾層術前肝功能損害明顯，肝功能各指標CHE、TBIL、DBIL、IBIL、TP、ALB、ALT、AST、GGT、ALP顯著高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。將所有Stanford A型主動脈夾層發病時間進行分期后發現，急性期、亞急性期、慢性期多數肝功能指標高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。Stanford A型主動脈夾層急性期與亞急性期比較，DBIL、ALB、GGT、ALP各指標兩組間差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。急性期與慢性期比較除TP、ALT、AST、ALP外各指標兩組間差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。亞急性期與慢性期比較除TP、ALB、ALT、AST、GGT外各指標兩組間差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。受主動脈夾層分期影響，急性期夾層，亞急性期夾層肝功能損害明顯，進入慢性期后肝功能各指標有所恢復。見表2。

2.2 Stanford A型主動脈夾層患者術前肝功能影響因素的相關分析

將各可能影響到肝功能的指標進行Pearson相關分析，發現民族、病程長短，左室舒張內徑、左室收縮內徑、主動脈瓣反流情況、夾層ct破口、腹腔動脈開口情況、夾層是否B型逆剝等因素與肝功能各指標未見明顯相關關系。相關分析顯示CHE與性別和夾層分型呈正相關。TBIL與夾層分期和患者年齡呈負相關。IBIL與夾層分期呈負相關，與夾層遠端剝離水平呈正相關。ALB與夾層分期呈負相關。GGT與夾層分期呈正相關，與患者年齡呈負相關。ALP與夾層分期和患者性別呈正相關。見表3。

3 討論

主動脈夾層是指主動脈腔內血液從主動脈內膜破口進入主動脈壁中膜，使中膜層與其他兩層發生分離，并沿主動脈長軸衍生方向進行擴展，從而造成主動脈真腔和假腔分離的一種病理性改變。臨床上Stanford A型主動脈夾層定義為夾層累及升主動脈，無論遠端剝離范圍如何，包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型。Stanford B型主動脈夾層定義為夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈，其夾層剝離范圍與DeBakeyⅢ型相同。根據受累部位與范圍不同，結合臨床表現，夾層患者入院時可合并不同程度的臟器灌注障礙，嚴重時可導致主動脈破裂死亡[5-6]。隨著主動脈夾層診療水平的提高，目前國內外有關術前主動脈夾層對肝功能影響開始有個案報道[7-8]，本研究顯示主動脈夾層組與對照組相比肝功能生化指標存在異常，急性期與亞急性期和慢性期肝功能多個指標與對照組比較仍存在差異，隨著發病時間延長，肝功能各指標下降明顯，進入慢性期后肝功能得到不同程度恢復。本研究臨床上觀察Stanford A型主動脈夾層患者術前少有肝大，全身皮膚黏膜黃染等肝功能不全表現，術后肝功能不全達到33例，肝功能不全發生率高達26.6%（本組研究中部分患者術前死亡或放棄手術，僅124例患者施行了主動脈夾層外科手術），明顯高于國內大的主動脈外科中心所報道之8.7%[9]。通過相關分析發現肝功能主要與主動夾層分期相關，說明發病72 h內急性期夾層不穩定，血壓波動大，血流動力學不穩定，夾層進一步剝離引起肝動脈供血不足程度的概率可能增加，加之全身炎性反應的影響，肝功能在此期間損害明顯。72 h~2周的亞急性期主動脈夾層，多數患者病情趨于穩定。2周以后慢性期主動脈夾層部分假腔形成血栓，主動脈壁已經度過水腫期，夾層內膜片隨血流波動位移范圍小，腹腔臟器各動脈開口形態相對固定，加之全身炎癥漸漸消退，肝功能恢復明顯[10]。

表2 兩組患者術前肝功能的比較（±s）

表2 兩組患者術前肝功能的比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.01，□P＜0.05；與亞急性期比較，◆P＜0.01，▲P＜0.05；與慢性期比較，△P＜0.01，▼P＜0.05；CHE：膽堿酯酶；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素；IBIL：間接膽紅素；TP：總蛋白；ALB：白蛋白；ALT：丙氨酸氨基轉移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉移酶；GGT：堿性磷酸酶；ALP：谷氨酰轉肽酶

表3 Stanford A型主動脈夾層患者術前肝功能影響因素的相關分析

關于Stanford A型主動脈夾層對肝功能影響的原因本研究分析主要考慮兩個因素，首先血流動力學的改變，主動脈夾層發生后，夾層真假腔內血液流動學會發生顯著改變，可造成夾層真假腔壓強、動脈管壁局部血流動力學因素發生相應的變化。國內學者通過CT掃描患者獲取主動脈斷層圖像，重建仿真主動脈夾層血流動力學數值模擬分析模型，并在此基礎上進行主動脈夾層血液流場計算流體力學分析，發現血流動力學參數發生顯著改變。單破口型夾層假腔壓強持續高于真腔壓強，呈現出“吹氣球”效應；當真腔顯著受壓時，夾層遠端真腔壓強會低于假腔壁面壓強，夾層真假兩腔內血液壓強不平衡，假腔有持續擴張并壓迫真腔的趨勢，可能是主動脈夾層慢性期出現管腔瘤樣擴張的原因。真腔持續受壓，也會引起重要臟器（肝臟、腎臟、腸道、下肢）出現缺血性改變，可引發嚴重并發癥。血液流線顯示主動脈夾層真腔內血流量雖會低于假腔，但血流流動形態主要以層流為主，假腔內血流則會出現明顯的渦流，此現象與主動脈夾層患者行主動脈多普勒彩色超聲檢查觀測到的血流形態相一致。當血流處于低速期時，血流湍流的現象更加顯著。流場內出現湍流，表明有效流量減少，血液流動動能損失增多，患者心臟做無效功增加，增加了患者的心臟負擔。隨著真腔受壓變窄，真腔內血液流線可部分中斷，此部分真腔內無明顯血液流動，遠端主要靠假腔供血。真腔內血流停滯可能誘發血栓形成，導致真腔永久性閉塞[11]。通過利用相位對比磁共振成像對急性主動脈夾層血流動力學顯示降主動脈近段，降主動脈膈水平真腔內平均血流速度、血流量均高于假腔內血流速度。所有病例假腔內血流模式較復雜，在不同層面均為雙向血流，并可見不同程度的渦流和湍流；真腔內大部分病例為單向血流（所有病例的降主動脈近段，部分降主動脈中遠段），另外不足50%病例在降主動脈中遠段出現雙向血流；收縮中晚期真腔與假腔內出現反向血流，真腔內血流逆向，即真腔內為雙向血流，而假腔在舒張期血流自下而上。真腔塌陷程度與假腔內血流速度和血流量密切相關。少部分主動脈夾層升主動脈內收縮晚期及舒張期見渦流形成[12]。利用相位對比磁共振血管成像對主動脈夾層的血流動力學和順應性進行研究顯示降主動脈破口以遠2 cm水平、膈水平、平較低支腎動脈下1 cm水平、腹主動脈近髂分叉水平所有患者的真腔平均橫斷面積均小于假腔平均橫斷面積，真腔內平均血流速度均高于假腔內平均血流速度。平較低支腎動脈下1 cm水平、腹主動脈近髂分叉水平真腔內平均血流量、凈流量均高于假腔[13]。盡管上述研究對主動脈夾層真假腔內血流量的報道結果不完全一致，但有關Stanford B型主動脈夾層真假腔內血流動力學研究拓寬了人們對于主動脈夾層真腔假腔內血流動力學的理解，目前尚無Stanford A型主動脈夾層真假腔內血流動力學的研究，鑒于Stanford A型和B型主動脈夾層病理生理，自然預后，發病率等方面的不同，可以推測Stanford A型主動脈夾層真假腔內血流模式可能較Stanford B型主動脈夾層更為復雜，腹腔臟器可能反復出現無灌注，少灌注，缺血再灌注損傷，這也是造成Stanford A型主動脈夾層引起的肝功能損傷的主要原因。

全身炎癥反應綜合征可引起肝功能不同程度受損，臨床觀察到Stanford A型主動脈夾層患者術前時抽血化驗表現出白細胞計數高，D-二聚體升高，超敏C反應蛋白增高等全身炎癥反應綜合征表現，此時降鈣素原檢測一般呈陰性，表明細菌感染并非引起全身炎癥反應綜合征的必要條件。全身炎癥反應綜合征的本質是機體失去控制的、自持續放大和自破壞的炎癥，表現為播散性炎細胞活化，炎癥介質溢出到血漿，并由此引起遠隔部位的炎癥反應，如肝臟的Kupffer細胞[14]。Kupffer細胞在引起肝功能異常至少有兩方面的作用：①Kupffer細胞活化，分泌白細胞介素-8、表達組織因子等，引起中性粒細胞的黏附和微血栓形成，導致微循環障礙。②Kupffer細胞活化，分泌腫瘤壞死因子，產生NO，釋放氧自由基等，可直接損傷緊鄰的肝細胞[15]。通過建立犬的主動脈夾層動物模型發現血漿中腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、白細胞介素-10和內毒素水平分別為顯著高于對照組的實驗動物。ALT、AST明顯升高，表明肝功能損害明顯[16]。

綜上所述，Stanford A型主動脈夾層存在不同程度的肝功能損害，損害程度主要受夾層分期影響，急性期以及亞急性受損明顯，進入慢性期后肝功能各指標得到不同程度好轉。本研究組臨床觀察到Stanford A型主動脈夾層術前合并肝功能不全的患者術前合并凝血功能障礙，術中出血多，止血困難，術中用血量大。臨床上應當重視Stanford A型主動脈夾層術前肝功能的評估，必要時可建立基于CT、B超、生化指標等基礎上肝功能受損的細化分型指導外科治療，提高手術治愈率，降低圍術期多臟器功能不全。

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M ultip le factor analysis of preoperative liver function in Stanford type A aortic dissection

ZHANG Li1HE Liang1DU Yukui2▲Maimaitiaili·Aizezi2ZHANG Zonggang2TANG Henian2
1.Department of Anesthesiology,the People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,China;2.Department of Cardiac Surgery,the People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,China

Objective To investigate preoperative liver function and relative influencing factors in Stanford type A aortic dissection.M ethods From January 2004 to September 2013,157 consecutive patients with Stanford type A aortic dissection were admitted in the People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region were selected as the aortic dissection group.Among the patiens,acute stage were 91 cases,subacute stage were 41 cases,chronic stage were 25 cases.At the same time,95 healthy people with similar age and sex were taken as the control group.Fasting venous blood collected more than 12 h was collected,liver function indexes such as CHE,TBIL,DBIL,IBIL,TP,ALB,ALT, AST,GGT,ALP weremeasured by Rochemodular automatic biochemical analysis system.Primary entry tear and extent of aortic dissection was measured by ToshibaAquilion ONE 320 slice CT.Degree of aortic valve insufficiency wasmeasured by Philips Sonos 5500 Color Doppler ultrasonic diagnostic apparatus.Results The level of liver function indexes existed significant difference between the aortic dissection group and control group(P＜0.05 or P＜0.01)[CHE:(9.31±3.02)KU/L vs(8.28±1.78)KU/L;TBIL: (34.59±16.60)μmol/L vs(13.22±6.59)μmol/L;DBIL:(7.07±3.53)μmol/L vs(4.70±1.47);IBIL:(14.43±6.75)μmol/L vs (6.93±3.39)μmol/L;TP:(65.16±8.33)g/L vs(70.64±6.12)g/L;ALB:(38.63±6.40)g/L vs(43.39±4.55)g/L;ALT:(0.04± 0.02)U/L vs(0.05±0.02)U/L;AST:(0.04±0.02)U/L vs(0.06±0.02)U/L;GGT:(51.94±25.29)U/L vs(35.56±16.24)U/L; ALP:(82.13±40.99)U/L vs(71.25±24.21)U/L].Part liver function indexes existed difference between acute stage,subacute stage and chronic stage,the differenceswere statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).CHE positively correlated with patients sex and type of aortic dissection(r=0.18,P=0.03;r=0.34,P=0.00),TBIL negatively correlated with disease course ofaortic dissection and patients ages(r=-0.22,P=0.01;r=-0.24,P=0.00),IBIL negatively correlated with disease course of aortic dissection and positively with extent of aortic dissection(r=-0.20,P=0.03;r= 0.21,P=0.04),ALB negatively correlated with disease course of aortic dissection(r=-0.33,P=0.00),GGT positively correlated with disease course of aortic dissection and negatively with patients ages(r=0.19,P=0.02;r=-0.18,P= 0.03),ALP positively correlated with disease course of aortic dissection and patients sex(r=0.17,P=0.04;r=0.20, P=0.02).Conclusion It exists damaged liver function in preoperative Stanford type A aortic dissection,more seriously in acute stage group and subacute stage group.Liver function is improved significantly in chronic stage group.

Aortic dissection;Liver function;Stanford A

R543.1

A

1673-7210（2014）08（a）-0024-06

2014-03-27本文編輯：蘇暢）

▲通訊作者