應用粒細胞刺激因子誤診為白血病1例形態學分析

楊立東等

[摘要] 人類粒細胞集落刺激因子在臨床應用方面的作用正越來越多的被發現，但是它的安全性仍然存在爭議。應用該類藥物一定要嚴格按照患者的適應證來進行，在使用過程中要及時觀察，充分考慮可能發生的藥物反應及安全性，并做好臨床與其他醫技等檢查科室的溝通。

[關鍵詞] 人類粒細胞集落刺激因子（G-CSF）；類白血病反應；急性髓細胞白血?。ˋML-M2b）；安全性

[中圖分類號] R733.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-165-03

近年來，粒細胞集落刺激因子在臨床應用中，越來越得到廣泛的應用和治療。無論是在粒細胞減少或缺乏癥中，還是在白血病的輔助治療當中，都發揮著越來越重要的作用。但在臨床應用中，不排除有些醫生對病情的了解不足，或者急會診工作做得不夠完善，臨床與醫技科室之間溝通不力，而盲目給患者使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）而導致誤診為急性白血病或發生類白血病反應等病例?，F就本實驗室近期誤診的1例病例進行報道如下。

1 臨床資料

患者：鄭某，女，65歲。因發熱，意識不清由下級醫院轉入本院神經內科?；颊咴谕庠呵岸諜z查血常規：WBC：0.8×109/L；Hb：105g/L；RDW：16.5；PLT：88×109/L。入院后化驗檢查：WBC：3.8×109/L；Hb：108g/L；PLT：89×109/L；RDW：16.2。生化指標：GLU：11.04mmol/L，BUN：8.6mmol/L，CA：2.18mmol/L，TP：49g/L，ALB：21g/L。由于血常規三系減少，提請血液科會診，行骨髓穿刺。本實驗室骨髓報告：骨髓增生活躍（-），原始粒細胞4%，早幼粒細胞+中幼粒細胞占42.5%，該細胞胞漿量多，可見大量粗細不一的顆粒，胞漿嗜堿性，易見空泡變性（圖1），部分細胞胞漿中可見粉紅色團塊狀包涵體樣結構（圖2），部分細胞核仁明顯，可見核漿發育不平衡現象，未見AUER小體，偶見內外漿現象。紅系比例偏低，成熟紅細胞大小不一，全片共見巨核細胞45個，以成熟無血小板產生細胞為主，血小板呈單個小堆分布，易見。由于原始及幼稚粒細胞增多，行骨髓過氧化物酶染色：POX染色強陽性（圖3）。外周血細胞涂片未見原始及幼稚粒細胞，粒細胞比例減低，胞漿顆粒增多增粗。由于骨髓中該類早幼粒細胞及中幼粒細胞形態異常，根據顯微鏡下細胞形態特點，本實驗室人員經過綜合分析，初步考慮為異常中幼粒細胞增生為主的急性髓細胞白血病AML-M2b，建議進一步染色體及融合基因檢查，明確診斷。

將結果匯報給臨床，由于該患者2日內血常規差異較大，與臨床醫生溝通，建議進一步檢查，及進一步了解患者病史及體征。發現該患者肝脾淋巴結均無異常變化?；颊呒覍偃氡驹褐髟V一欄曾說過在下級醫院轉出前曾經注射過一只“升白針”，但在血液科會診時骨髓申請單上并沒有注明該主訴。于是我們分別與血液科及神經內科經診醫生聯系，并與患者家屬聯系，最終，聯系到轉診醫院經治醫生，了解到由于該患者白細胞明顯減低，在轉院前注射過粒細胞集落刺激因子（G-CSF）。于是，我們又與本院血液科醫生溝通，及查閱相關臨床資料，了解到G-CSF有導致類白血病反應的副作用?？紤]到患者的經濟負擔，于是取消提檢染色體等相關項目，進一步結合臨床治療。首先提檢血、尿和其他有關的培養等檢驗項目，立即對患者進行消毒隔離保護，置入空氣凈化的無菌室內，加強皮膚、口腔護理，以防交叉感染。由于該患者發熱、意識障礙，情況較重，并且外院治療效果不佳的情況下轉入，所以考慮直接首選替考拉寧（他格適，進口分裝批準文號： J20090077，西林瓶包裝，200mg /瓶，1瓶/盒）治療。

替考拉寧首劑量400mg加入100mL生理鹽水中靜滴，1次/12h，此后以200mg加入100mL生理鹽水中靜滴，1次/12h；同時口服：環丙沙星500mg Po Tid+阿莫西林500mg Po Tid。4d后患者體溫開始下降至正常范圍。此時細菌培養結果顯示為金葡菌感染。由于病原學明確，繼續應用該方案治療。期間監測血常規及放射線檢查，繼續執行消毒隔離保護，及預防交叉感染。14d后，經細菌學、血液學、放射線等檢查，患者感染得到控制。白細胞在正常范圍。于20日后復查骨穿，骨髓原始細胞及幼稚細胞比例趨于正常。最終考慮為嚴重感染后引起的粒細胞缺乏癥，由于應用G-CSF而導致的類白血病反應。建議患者定期復查。

2 討論

G-CSF是一種對粒細胞增殖分化、成熟具有調節功能的細胞生長因子，用于臨床治療和預防化療引起的中性粒細胞減少，發熱和感染[1]。研究顯示，用G-CSF治療后中性粒細胞的毒性顆粒明顯增加，其吞噬和趨化功能明顯增強，能恢復到正常水平，甚至超過正常水平。而且用G-CSF治療后，中性粒細胞的表型亦發生改變[2]。郭淑利等[3]觀察，阿克拉霉素、阿糖胞苷聯合G-CSF方案進行急性髓性白血病治療，明顯控制患者的臨床癥狀，療效顯著。主要是其化療期間的不良反應發生率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。李舜等[4]通過文獻分析方法總結出用于化療后骨髓抑制時，rhG-CSF不良反應發生率低，患者耐受性較好。楊榮金等[5]報告選用G-CSF聯合小劑量米托蒽醌（MTZ）+阿糖胞苷（Ara-c）即MA化療方案療效肯定，不良反應輕微，值得臨床推廣應用。而且應用rh-CSF治療兒童AML是安全而有效[6]。

G-CSF主要用于各種原因引起的粒細胞減少癥及外周血干細胞的動員。近年來關于G-CSF免疫調節作用及應用成為了研究熱點[7]。目前，rhG-CSF廣泛用于各種原因引起的骨髓增生低下，取得了較滿意的療效。但在臨床應用過程中，不斷地有報道闡述應用GSF引起副作用的報告。劉曉玲等[8]報告重組人粒細胞集落刺激因子注射液致精神異常1例，有報道在化療后骨髓抑制期應用G-CSF可出現骨髓壞死，分析認為這與粒細胞缺乏期G-CSF半衰期比正常情況下延長，從而刺激骨髓內細胞不斷增生，促使微循環障礙加重，導致骨髓缺氧缺血有關[9]。

更有多起報道由于應用GSF引起類白血病反應的現象，甚至誤診為急性白血病[10-11]。本實驗室這例患者也是由于應用了GSF后導致誤診為急性白血病。人類粒細胞集落刺激因子在臨床應用方面的作用正越來越多的被發現，但是它的安全性仍然存在爭議。李占英等[12]也對該類藥物的應用安全性方面做過研究。所以應用該類藥物一定要嚴格按照患者的適應證來進行，不能單方面的以白細胞降低為主要使用準則，在使用過程中要及時觀察，充分考慮可能發生的藥物反應及安全性，避免不良反應的發生，并做好臨床與其他醫技等檢查科室的溝通。

從該例患者的骨髓診斷來看，按照細胞形態學分析（后來本室又進行回顧性閱片）該細胞的形態的確很接近AML-M2b白血病細胞的形態，而且部分組化染色也很支持。按照細胞形態學考慮診斷為AML-M2b是無可厚非的。這說明GSF應用后骨髓粒細胞系統形態學產生改變，有報道應用G -CSF治療期間，骨髓象可見到某個階段的中性粒細胞不成比例的明顯增高，如早幼粒細胞增多、分葉核細胞增多等，并有質的變化[13]。與相關報道也相符合。關鍵的問題就在于，現在臨床和實驗室的溝通工作做的不細致。臨床醫生提請特殊類申請單時對患者的病史，體征等臨床資料提供的不足，甚至是不提供。如果實驗室人員單純的從檢驗工作方面去做，不去主動了解患者的病史等相關資料就很容易對某些疾病造成誤診。這不但加重患者的負擔，也易造成重大醫療事故。所以臨床醫生對于申請骨髓形態學檢查等其他具有診斷意義的檢查時盡量要全面的提供患者的臨床資料；實驗室工作人員也應加強與臨床的溝通，遇有異議的結果時一定要多方面考慮，避免給患者造成損失，保證醫療安全。

[參考文獻]

[1] 童向民，宋菊貞.應用粒細胞集落刺激因子致外周血和骨髓類白血病反應[J].臨床血液學雜志，2000，13（1）：41-42.

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[4] 李舜，郭益靜，陳力.重組人粒細胞集落刺激因子不良反應的文獻分析[J].中南藥學，2011，9（12）：932-936.

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[9] 袁小庚，董秀娟，陳蕾，等.急性白血病化療后粒細胞集落刺激因子致骨髓壞死1例附文獻復習[J].中國現代藥物應用，2011，5（18）：85-86.

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[11] 張瑛，王雅香，何雯.國產rhG-CSF致兒童類白血病樣改變10例[J].中國小兒血液，2001，6（2）：68-70.

[12] 李占英，王農樂，王鶴堯.rhG-CSF與rhGM-CSF的臨床應用及安全性[J].藥物不良反應雜志，2003，5（4）：224-228.

[13] 林桂真，陳美蓮，黃仁魏，等.粒細胞集落刺激因子應用后骨髓粒系統細胞形態學改變及其臨床意義[J].廣東醫學，2005，26（4）：487-488.

（收稿日期：2013-10-24）

更有多起報道由于應用GSF引起類白血病反應的現象，甚至誤診為急性白血病[10-11]。本實驗室這例患者也是由于應用了GSF后導致誤診為急性白血病。人類粒細胞集落刺激因子在臨床應用方面的作用正越來越多的被發現，但是它的安全性仍然存在爭議。李占英等[12]也對該類藥物的應用安全性方面做過研究。所以應用該類藥物一定要嚴格按照患者的適應證來進行，不能單方面的以白細胞降低為主要使用準則，在使用過程中要及時觀察，充分考慮可能發生的藥物反應及安全性，避免不良反應的發生，并做好臨床與其他醫技等檢查科室的溝通。

從該例患者的骨髓診斷來看，按照細胞形態學分析（后來本室又進行回顧性閱片）該細胞的形態的確很接近AML-M2b白血病細胞的形態，而且部分組化染色也很支持。按照細胞形態學考慮診斷為AML-M2b是無可厚非的。這說明GSF應用后骨髓粒細胞系統形態學產生改變，有報道應用G -CSF治療期間，骨髓象可見到某個階段的中性粒細胞不成比例的明顯增高，如早幼粒細胞增多、分葉核細胞增多等，并有質的變化[13]。與相關報道也相符合。關鍵的問題就在于，現在臨床和實驗室的溝通工作做的不細致。臨床醫生提請特殊類申請單時對患者的病史，體征等臨床資料提供的不足，甚至是不提供。如果實驗室人員單純的從檢驗工作方面去做，不去主動了解患者的病史等相關資料就很容易對某些疾病造成誤診。這不但加重患者的負擔，也易造成重大醫療事故。所以臨床醫生對于申請骨髓形態學檢查等其他具有診斷意義的檢查時盡量要全面的提供患者的臨床資料；實驗室工作人員也應加強與臨床的溝通，遇有異議的結果時一定要多方面考慮，避免給患者造成損失，保證醫療安全。

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（收稿日期：2013-10-24）

更有多起報道由于應用GSF引起類白血病反應的現象，甚至誤診為急性白血病[10-11]。本實驗室這例患者也是由于應用了GSF后導致誤診為急性白血病。人類粒細胞集落刺激因子在臨床應用方面的作用正越來越多的被發現，但是它的安全性仍然存在爭議。李占英等[12]也對該類藥物的應用安全性方面做過研究。所以應用該類藥物一定要嚴格按照患者的適應證來進行，不能單方面的以白細胞降低為主要使用準則，在使用過程中要及時觀察，充分考慮可能發生的藥物反應及安全性，避免不良反應的發生，并做好臨床與其他醫技等檢查科室的溝通。

從該例患者的骨髓診斷來看，按照細胞形態學分析（后來本室又進行回顧性閱片）該細胞的形態的確很接近AML-M2b白血病細胞的形態，而且部分組化染色也很支持。按照細胞形態學考慮診斷為AML-M2b是無可厚非的。這說明GSF應用后骨髓粒細胞系統形態學產生改變，有報道應用G -CSF治療期間，骨髓象可見到某個階段的中性粒細胞不成比例的明顯增高，如早幼粒細胞增多、分葉核細胞增多等，并有質的變化[13]。與相關報道也相符合。關鍵的問題就在于，現在臨床和實驗室的溝通工作做的不細致。臨床醫生提請特殊類申請單時對患者的病史，體征等臨床資料提供的不足，甚至是不提供。如果實驗室人員單純的從檢驗工作方面去做，不去主動了解患者的病史等相關資料就很容易對某些疾病造成誤診。這不但加重患者的負擔，也易造成重大醫療事故。所以臨床醫生對于申請骨髓形態學檢查等其他具有診斷意義的檢查時盡量要全面的提供患者的臨床資料；實驗室工作人員也應加強與臨床的溝通，遇有異議的結果時一定要多方面考慮，避免給患者造成損失，保證醫療安全。

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（收稿日期：2013-10-24）