剖宮產瘢痕子宮早孕人流術風險防范

呂鳳英 米麗達

【摘 要】目的：探討剖宮產術后瘢痕子宮人流手術的安全性。方法：對來我站婦科門診78例剖宮產瘢痕子宮早孕人流術的臨床資料進行回顧性分析。結果：78例剖宮產瘢痕子宮早孕人流術，2例子宮穿孔，3例陰道大出血，2例感染，8例不全流產二次手術，均經保守治療痊愈。結論：剖宮產瘢痕子宮早孕人流術前常規陰道B超檢查，排除瘢痕處妊娠，術前藥物軟化宮頸，輕柔擴宮吸宮，困難手術在B超引導下操作，能有效降低手術并發癥，提高其安全性。

【關鍵詞】瘢痕子宮；人工流產；風險防范

近年隨著剖宮產率的升高，瘢痕子宮妊娠比率上升，瘢痕處妊娠發生率增高，如何確保瘢痕子宮早孕人流術的安全是婦產科醫師面臨的重要問題，現將我站瘢痕子宮人流手術78例分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月至2013年6月來站行早孕人流術者共687例，其中剖宮產瘢痕子宮78例，年齡23～38歲，孕周<10周，剖宮產距人工流產時間5個月～8年，75%在剖宮產術后1年內。

1.2 方法

詳細詢問病史，常規婦檢、尿HCG及B超排除瘢痕處妊娠，確診宮內妊娠。孕周<8周術前2小時陰道后穹窿放置米索前列醇400ug軟化宮頸行吸宮術；孕周>8周術前兩天口服米非司酮75mg/天，術前2小時陰道后穹窿放置米索前列醇400ug軟化宮頸再行吸宮術；術時輕輕轉動吸引管，將胚胎組織吸出靠近瘢痕處降低負壓，負壓吸引管應注意盡量在宮腔內一次吸完，切忌反復多次進入宮腔，以免引起瘢痕處破裂及宮頸管損傷，術中出血量較多子宮收縮差者于宮頸注射10u催產素。

1.3 療效判定

術后兩周復查B超同時嚴密觀察癥狀與體征，無腹痛及陰道出血，B超示宮內無殘留物為痊愈。術后24小時出血量≥200ml為陰道大出血。

2 結果

78例剖宮產瘢痕子宮早孕人流術中子宮穿孔2例，人流不全8例，陰道大出血3例，感染2例，均為剖宮產術后1年之內者，保守治療痊愈。

3 討論

3.1 剖宮產術后瘢痕子宮因粘連引起子宮位置的改變

如子宮過度前屈或后屈，子宮活動受限使復位困難，宮體上升使宮頸異常狹長，宮頸強硬，疤痕處肌層不健全，質脆缺乏彈性，血管豐富，損傷后不易收縮止血，再孕人流手術容易出現子宮穿孔、大出血、人流不全、感染等并發癥。本文78例中有子宮穿孔、大出血、人流不全、感染并發癥共15例，占19.2%。分析原因：瘢痕子宮過度前傾前屈或后屈而吸管不能過度屈曲；手術不是在直視下操作，具有一定的盲目性；反復多次吸刮增加感染機會，使子宮內膜變薄，造成子宮穿孔或宮腔粘連；尤其哺乳期極易損傷子宮，所以嚴格掌握剖宮產手術適應癥，降低剖宮產率，剖宮產術后采取有效的避孕方法，降低人流率勢在必行。

3.2 加強對剖宮產瘢痕子宮妊娠的認識

術前常規陰道超聲診斷排除瘢痕子宮瘢痕處妊娠。明確瘢痕子宮瘢痕處妊娠B超診斷標準：①宮腔內和宮頸管內未見妊娠囊；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁切口瘢痕處；③妊娠囊與膀胱之間肌層菲??；④如宮腔內或宮頸處見變形的妊娠囊或混合型包塊，要放大圖像仔細觀察或包塊下角是否有部分伸入切口瘢痕處，且被拉長呈銳角[1]。

3.3 充分軟化宮頸是手術安全的基礎

米非司酮是一種合成類固醇，能和內源性孕酮競爭結合受體，產生較強的抗孕酮作用，使蛻膜和絨毛變性、壞死，內源性前列腺素釋放，導致子宮收縮；米索前列醇可使宮頸纖維組織膠原降解，并引起子宮平滑肌收縮，二者合用使宮頸軟化[2]，術中擴宮容易，甚至不需擴宮，大大降低了疤痕子宮擴張宮頸的難度，減少宮頸損傷、人工流產綜合征和子宮穿孔的發生。

3.4 術前告知本人及家屬瘢痕子宮妊娠流產的風險及難度，填寫手術同意書

術中仔細雙合診查清子宮位置、大小、宮頸軟硬度；擴張宮頸時順子宮縱軸方向，循序半號遞增擴宮器，如宮口過緊應停留擴宮器1～2min，待宮頸松弛后再繼續擴宮，擴宮器不應反復進出，動作要輕柔，避免器械猛烈沖擊造成宮頸撕裂或子宮穿孔。吸宮時如子宮過度前屈，應從下腹部按壓子宮使子宮變水平位。如果手術困難，應在B超引導下進行。

參考文獻

[1]劉志強，彭芝蘭，劉輝.剖宮產切口部位異位妊娠的診斷與治療[J].現代婦產科進展，2006，15：781-782.

[2]豐有吉，沈鏗主編.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社， 2010：426.