頸淋巴結清掃在分化型甲狀腺癌手術中的應用價值

趙瑞敏，張鵬飛，白艷霞，姚小寶，李宏慧，邵 淵(西安交通大學醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，西安710061;通訊作者，E-mail:shaxiaoying1976@163．com)

甲狀腺癌是一種常見的內分泌系統惡性腫瘤，其中乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)占60%以上［1］。近年來，隨著居民生活環境電離輻射增強等因素，致癌風險增多，甲狀腺乳頭狀癌的發病率逐年上升［2，3］。目前認為經淋巴途徑是PTC 癌灶轉移的主要途徑［4，5］，因此對此途徑的觀察和研究對認識、預防和治療PTC淋巴結轉移有重要意義。

1 資料與方法

1．1 研究對象

回顧性分析我院自2013-01～2013-05收治的首次治療的甲狀腺癌患者110例，其中男性16例，女性94 例，男女比例1∶5．88;年齡18-75 歲，平均年齡41．6歲，其中＜45歲68例，≥45歲42例。發病時間自3 d至10余年不等，平均17．6月。腫瘤位于左葉44例，位于右葉54例，雙葉多發12例。病理類型為乳頭狀癌110例(其中濾泡型乳頭狀癌2例，伴橋本氏甲狀腺炎6例，伴甲亢2例)。腫瘤直徑≤1 cm 28例(其中包括多灶微小癌4例)，＞1 cm 82例。

根據術前超聲及CT結果提示臨床頸部淋巴結陽性者(非cN0)24例，陰性者(cN0)86例。根據美國癌癥聯合會AJCC(第6版)TNM分期標準，Ⅰ期72例，Ⅱ期28例，Ⅲ期6例，Ⅳ期4例。

1．2 手術方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉。采用胸骨上窩上兩橫指橫行切口，分離暴露甲狀腺后以納米炭示蹤劑染色顯影。術中常規探查甲狀旁腺及喉返神經并加以保護。頸Ⅵ區淋巴結清掃范圍為以患側上甲狀旁腺為上界，頸鞘為外側界，胸腺為下界，氣管前壁對側為內側界，后至椎前筋膜及食道。4例單側微小癌患者行單側甲狀腺腺葉及峽部切除+患側頸Ⅵ區淋巴結清掃，其余患者行甲狀腺全切+患側頸Ⅵ區淋巴結清掃術，雙側病變者行雙側頸Ⅵ區淋巴結清掃。24例臨床淋巴結陽性患者術前淋巴結查體陽性18例，對該18例行頸側選擇性淋巴結清掃術。

1．3 統計學分析

應用SPSS17．0統計軟件進行統計學分析，所有計數資料的比較均采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 頸Ⅵ區淋巴結轉移情況

110例患者Ⅵ區淋巴結總轉移率為47．27%(52/110)，cN0Ⅵ區淋巴結轉移率為44．19%(38/86)，非cN0患者Ⅵ區淋巴結轉移率為58．33%(18/24)，雙側病變者行雙側頸Ⅵ區淋巴結清掃其術后雙側頸Ⅵ區淋巴結轉移率為50．0%(6/12)。

2．2 頸Ⅵ區淋巴結轉移危險因素分析

本研究顯示，頸Ⅵ區淋巴結轉移在患者甲狀腺被膜有無侵犯、性別、TNM不同分期之間比較差異有顯著性(P＜0．01，見表1)，說明頸Ⅵ區淋巴結轉移與甲狀腺被膜侵犯、性別、TNM分期相關。而在不同年齡、腫瘤直徑組之間比較差異無顯著性(P＞0．05)，說明頸Ⅵ區淋巴結轉移與患者的年齡、腫瘤直徑大小不相關。

2．3 頸側淋巴結轉移情況

110例患者中術前臨床淋巴結陽性者(非cN0)24例，其中18例術前可觸及腫大淋巴結，對該18例患者行選擇性頸側淋巴結清掃，術后頸側淋巴結轉移率為100%(18/18)。隨訪2年發現其余未行頸側淋巴結清掃的6例患者中有2例發生術后局部淋巴結轉移(1．82%(2/110))。對該2例患者均行二次頸側淋巴結清掃術，術后病理證實為甲狀腺癌轉移，術后隨訪陰性。

2．4 術后并發癥及處理情況

本組無圍手術期死亡病例發生，住院期間出現暫時性聲嘶1例(0．9%)，短期低鈣血癥36例(32．73%)，經對癥治療后癥狀消失。

2．5 術后隨訪及結局

110例患者術后均獲隨訪，無脫落病例。高?；颊?年齡≥45歲、腫瘤直徑＞1 cm、腫瘤穿透被膜、發生淋巴結轉移)術后經禁碘飲食20 d至1月后待TSH水平升至＞60 μIU/ml后行同位素碘131治療，治療后行左甲狀腺素片抑制治療。非高?；颊咦孕g后開始行左甲狀腺素片抑制治療。所有患者于術后1月、3月及6個月、1年、2年分別復查甲功、頸部B超及血清甲狀腺球蛋白(TG)值，除2例患者發現發生局部淋巴結轉移外，未見其他復發轉移發生。

表1 甲狀腺乳頭狀癌頸Ⅵ區淋巴結轉移率單因素分析 例(%)Table 1 Univariate analysis of PTCⅥregion lymph node metastasis rate cases(%)

3 討論

甲狀腺癌一種特殊的生物學行為是早期發生區域淋巴結轉移。目前，國內外對于cN0的患者是否行中央區(頸Ⅵ區)頸淋巴結清除術仍存有分歧。大多數學者贊成首次手術時清掃同側的中央區淋巴結。在解剖位置上，中央區淋巴結與甲狀腺的關系比較密切，甚至腫大的淋巴結和原發灶融合成塊。有學者［6］認為，頸中部的Ⅵ區淋巴結屬于腫瘤局部浸潤，應該在行甲狀腺切除時常規行該區域的解剖并清掃。但少數學者反對這種觀點，認為增加了手術創傷和并發癥［7］。但根據國內外多個研究證實［8］，分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌、濾泡狀癌)頸部淋巴結轉移率為50%-80%。而頸Ⅵ區多為頸部淋巴結轉移的第一站，常見為同側頸部中央區氣管旁和氣管前淋巴結轉移［9］。雖然術前 B超、CT等檢查未發現淋巴結轉移，但術后病理證實仍有較高的淋巴結轉移率。本研究顯示，所有首次手術患者頸Ⅵ區淋巴結轉移率為47．27%(52/110)，cN0患者Ⅵ區淋巴結轉移率為44．19%(38/86)，非cN0患者Ⅵ區淋巴結轉移率為58．33%(18/24)，雙側病變者行雙側頸Ⅵ區淋巴結清掃其術后雙側頸Ⅵ區淋巴結轉移率為50．0%(6/12)。頸Ⅵ區有較高的淋巴結轉移率，這與國內外許多文獻一致。

甲狀腺乳頭狀癌轉移模式通常認為是原發灶-Ⅵ區淋巴結-頸側區淋巴結遠處轉移［10］。Palestini等［11］認為，預防性中央區淋巴結清掃并不會增加永久性并發癥的發生，而且可以發現隱匿性淋巴結轉移，達到原發灶根治、減少并發癥發生率、進行準確的TNM分期及進一步指導術后治療的目的。在我們的資料中顯示，臨床淋巴結陰性的患者占78．18%(86/110)，而最終的病理結果顯示實際淋巴結陰性的患者僅占54．54%(60/110)。這也就為后期的分期及處理提供了更合理的方案，從而指導患者更有效的治療。

關于甲狀腺腫瘤頸部淋巴結轉移的影響因素目前國內外有許多研究，但結果不完全一致。多數學者認為年齡、腫瘤大小、腫瘤侵犯程度、分期是影響甲狀腺癌術后頸淋巴結轉移的重要因素。本研究顯示，頸部總淋巴結轉移、中央區淋巴結轉移與患者甲狀腺被膜受侵犯、性別、TNM分期相關;尤其男性患者頸部淋巴結總轉移率(87．50%)明顯高于女性患者(40．43%)，因此，對于男性甲狀腺癌患者應提高警惕。關于臨床分期與頸部淋巴結轉移的相關性，本研究其Ⅰ期淋巴結轉移率相對較高，考慮與Ⅰ期將所有年齡小于45歲患者劃為此期有關，所以對于Ⅰ期的患者也應提高警惕。Mazzaferri等［7］學者認為，行預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃有引起術后永久性并發癥的危險，尤其是行雙側頸頸Ⅵ區淋巴結清掃，但也有部分學者［12］認為預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃并未增加永久性并發癥的發生，且可避免二次手術帶來的諸多困難。根據我們的資料顯示，110例患者術后無圍手術期死亡病例發生，住院期間出現暫時性聲嘶1例(0．9%)，于術后3月聲音恢復正常。出現術后低鈣血癥36例(32．73%)，主要表現為手足及面部麻木，無抽搐發生，經對癥治療(口服碳酸鈣及骨化三醇)后癥狀于術后2 d至1月消失。因此并沒有增加永久性并發癥的發生，也未給患者帶來更大痛苦。相反，根據我們的經驗，因未行預防性頸淋巴結清掃而術后復發的病例二次手術的難度明顯增大。因為手術瘢痕及局部的粘連造成局部解剖結構難以辨認，明顯增加了損傷喉返神經及甲狀旁腺的幾率，關于該方面的報道目前已有很多［13］。

目前關于選擇性頸側淋巴結清掃存在較大爭議。方國恩等［14］認為，頸側區淋巴結轉移與甲狀腺乳頭狀癌患者的生存率無關;Ito等［15］認為，選擇性頸淋巴結清掃是無益的;而Mazzaferri等［15］認為淋巴結轉移是影響復發的顯著性因素，完整切除原發灶是減少術后復發率和患者二次手術的關鍵，有頸部淋巴結轉移的患者具有較高的復發率及死亡率;Noguchi等［16］認為，頸部淋巴結清掃對改善患者的預后有肯定意義。因此，無論術前是否發現可疑淋巴結轉移都應常規進行中央區淋巴結預防性清掃術，但對于如何確定是否行頸側淋巴結清掃仍無明確指南。本文資料顯示，臨床淋巴結陽性的患者24例(術前B超及CT)，僅有18例查體發現腫大淋巴結，我們的手術僅對該18例患者行選擇性頸側淋巴結清掃，術后顯示該18例患者頸側淋巴結均有轉移，其轉移率為100%，與臨床有較高的符合率。對該24例患者的術后隨訪發現，有2例未行頸側淋巴結清掃的患者出現術后局部淋巴結轉移(術后B超及CT、核醫學顯像)，而對該2例患者行二次頸側淋巴結清掃后證實屬于局部淋巴結轉移。而對其余臨床淋巴結陰性(cN0)患者隨訪2年發現，未見有頸側淋巴結轉移傾向。因此，對于臨床淋巴結陽性的患者，應該常規行選擇性頸側淋巴結清掃術，可明顯降低二次手術的幾率，而對于臨床淋巴結陰性的患者，則可僅行預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃術，其二次手術的風險并未增加。

總之，甲狀腺乳頭狀癌雖然是分化良好的甲狀腺癌中最常見的一種，但如果處理不當可能會引起術后復發、需二次手術的風險，給患者帶來痛苦。因此應該根據患者病情制定詳細的個體化治療方案。我們主張所有患者均應行病變側頸Ⅵ區淋巴結清掃，而對于臨床頸側淋巴結陽性的患者均應行頸側選擇性淋巴結清掃，以期達到徹底清除病變、減少術后復發的目的。

［1］Choi Y，Park KJ，Ryu S．et al．Papillary thyroid carcinoma involving cervical neck lymph nodes:correlations with lymph angiogenesis and ultrasound features［J］．Endocr J，2012，59(10):941-948．

［2］Chen AY，Jemal A，Ward EM．Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States，1988-2005［J］．Cancer，2009，115(16):3801-3807．

［3］Nikiforova MN，Gandhi M，Kelly L，et al．MicroRNA dysregulation in human thyroid cells following exposure to ionizing radiation［J］．Thyroid，2011，21(3):261-266．

［4］Balasubramanian SP，Harrison BJ．Systematic review and meta-analysis of sentinel node biopsy in thyroid cancer［J］．Br J Surg，2011，98(3):334-344．

［5］Ringel MD．Metastatic dormancy and progression in thyroid cancer:targeting cells in the metastatic frontier［J］．Thyroid，2011，21(5):487-492．

［6］朱永學，王弘士，吳毅，等．甲狀腺乳頭狀癌Ⅵ區淋巴結的歸屬［J］．中華外科雜志，2004，42(14):867-869．

［7］Mazzaferri EL，Doherty GM，Steward DL．The pros and cons of prophylactic central compartment lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma［J］．Thyroid，2009，19(7):683-689．

［8］Pereira JA，J Imeno J，Miquel J，et al．Nodal yield，morbidity，and recurrence after central neck dissection for papillary thyroid carcinoma［J］．Surgery，2005，138:1095-1100．

［9］姜軍，李世超．分化型甲狀腺癌淋巴結轉移特點及頸側方淋巴結清掃術局部應用解剖［J］．中國實用外科雜志，2011，31(5):380-383．

［10］孫海兵，崔利昌．甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移途徑［J］．中國腫瘤，2003，12(9):534-535．

［11］Palestini N，Borasi A，Cestino L，et al．Is central neck dissectiona safe procedure in the treatment of papillary thyroid cancer?Our experience［J］．Langenbecks Arch Surg，2008，393(5):693-698．

［12］胡治華，華清泉．分化型甲狀腺癌cN0期Ⅵ區淋巴結清掃必要性的系統評價［J］．中國醫藥導報，2014，11(9):80-85．

［13］莊步強，任澤強，張秀忠，等．分化型甲狀腺癌137例臨床診治分析［J］，中國普外基礎與臨床雜志，2014，21(2):192-196．

［14］方國恩，陳琳．甲狀腺癌頸淋巴結清掃術的評價［J］．中國實用外科雜志，2004，24(10):587-589．

［15］Ito Y，Tomoda C，Uruno T，et al．Clinical significance of metastasis to the central compartment from papillary microcarcinoma of the thyroid［J］．World J Surg，2006，30(1):91-99．

［16］Mazzaferri EL，Jhiang SM．Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer［J］．Am J Med，1994，97(5):418-428．

［17］Noguchi M，Kumaki T，Taniya T，et al．Bilateral cervical lymphnode metastases in well-differentiated thyroid cancer［J］．Arch Surg，1990，125(6):804-806．