1813例腎臟病患者營養風險的篩查

丁小萍，邢小紅，陳靜，陸云輝，張三利，彭飛

（1.第二軍醫大學長征醫院 護理部，上海200003；2.第二軍醫大學長征醫院 全軍腎臟病研究所）

慢性腎臟?。╟hronic renal disease，CKD），是指由各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙。CKD在我國患病率達10%［1］。CKD患者中營養不良發病率較高，為12%～40%［2］。特別是當患者出現慢性腎功能不全及進入透析后，營養不良的發病率迅速上升，高達20%～60%［3－4］。營養不良是 CKD 尤其是終末期腎病患者或透析患者病死的主要危險因素之一［5］，嚴重影響著患者預后。因此，早期了解CKD患者的營養狀況非常重要。中華醫學會腸內腸外營養學會給出了推薦意見［6］。歐洲臨床營養和代謝學會（European Society of Parenteral Enteralnutrition，ESPEN）采用循證的方法制定了ESPEN營養風險篩查2002量表（nutritional risk screening 2002，NRS2002），推薦其用于住院患者營養風險的評估［7］。2014年3月至2015年2月我們采用NRS2002營養風險篩查工具對上海長征醫院腎臟病研究中心1813例CKD患者進行了營養風險篩查，旨在為早期發現CKD患者、血液透析患者及腹膜透析患者的營養問題、為患者提供營養支持及制定有針對性的護理干預措施提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2014年3月至2015年2月在上海長征醫院腎臟病研究中心住院的913例CKD、血液透析中心580例患者及腹膜透析中心320例患者為研究對象。入選標準：神志清楚、表達自如、能配合完成評估。所有被評估的患者或家屬均知情同意。剔除標準：不愿合作者、CKD住院患者住院期間在院血液透析和腹膜透析患者。

1.2 方法 采用NRS2002聯合體質量指數（body mass index，BMI）進行營養篩查。NRS2002的明顯優點是簡易和快速、具有足夠的靈敏度，以檢出幾乎全部具有營養風險的患者。NRS2002包括3個方面的評估內容，即營養受損情況、疾病嚴重程度和年齡。營養狀況評分（0～3分）、疾病嚴重程度評分（0～3分）和年齡調整評分（若患者年齡≥70歲，加1分），3個部分評分之和為總評分（0～7分）。若總分≥3分，則患者存在營養風險［8］，應該采取營養支持方案。BMI＜18.5kg/m2并伴一般情況差或無準確BMI及肝腎功能明顯異常血清蛋白＜30g/L者定義為營養不良。所有患者的評估在患者入院后24h內完成。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以xˉ±s表示，并采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 913例CKD住院患者營養風險和營養不良的發生率 913例CKD住院患者營養風險和營養不良的發生率分別是36.36%和19.93%（表1）。

表1 913例CKD住院患者營養風險和營養不良發生率［n（%）］

2.2 580例血液透析患者營養風險和營養不良發生率 580例血液透析患者營養風險和營養不良發生率分別為61.21%和30.00%（表2）。

2.3 320例腹膜透析患者營養風險和營養不良發生率 320例腹膜透析患者營養風險和營養不良發生率分別為55.94%和22.81% （表3）。

表2 580例血液透析患者營養風險和營養不良發生率［n（%）］

表3 320例腹膜透析患者營養風險和營養不良發生率［n（%）］

3 討論

CKD患者由于疾病特性及治療特點，易發生營養不良。而營養狀況影響著疾病的轉歸。本研究采用NRS－2002營養風險篩查工具對我院全軍腎臟病研究中心1813例患者進行了評估。NRS－2002營養風險篩查內容包括患者營養受損情況、疾病情況、年齡和體質量等因素，這些因素與CKD的進展密切關聯。隨著CKD的進展，糖、脂、蛋白質等代謝紊亂加劇，蛋白質能量消耗增加，體重下降，嚴重影響患者的營養代謝。下丘腦攝食中樞也會受尿毒癥毒素、促炎細胞因子等的影響，患者會出現厭食等消化道癥狀。CKD終末期采用血液透析或腹膜透析，雖然能改善患者癥狀，部分患者的食欲和攝入量會有所增加，但透析的患者對營養素需求增加，因為透析本身會刺激機體分解代謝增加。因此，CKD患者易發生營養風險和營養不良。國外文獻［2］報道，CKD患者營養不良的發病率為30%～40%，與本研究營養不良發生率35.4%接近，表明NRS－2002同樣適用于國內CKD患者營養情況的篩選。CKD患者采用NRS－2002篩選工具可早期了解患者的營養狀況，為營養干預提供科學依據，值得推廣應用。

本研究對913例CKD住院患者營養風險和營養不良的發生率進行了調查，結果發現慢性腎功能不全患者的營養風險和營養不良的發病率較高，分別是36.36%和19.93%，與國外報道的20%～60%相當［9］。慢性腎功能不全是因功能腎單位數量減少而導致的腎小球濾過率永久性下降所致。隨著慢性腎功能不全病情的不斷發展，患者體內毒性代謝產物的不斷積蓄，會引起患者的厭食和消化功能障礙、蛋白質能量攝入不足、體內多種代謝過程失凋，導致患者有較高的營養風險和營養不良發生率。有研究［10］表明，當腎小球濾過率低于37ml/min時，腎小球濾過率與各項營養指標呈顯著負相關，表明隨著腎功能不全的進展，患者營養不良的發病率逐漸增加。因此，當CKD處于第4、5期時，患者應常規進行營養篩查。

本研究中糖尿病腎病患者的營養風險和營養不良的發生率也較高，分別為42.47%和21.92%。糖尿病腎病患者隨著病情的發展，或病程在5年以上者，多伴會出現腸道功能紊亂，食欲下降，心、腦器官的功能減退，全身動脈硬化，生理功能減退，活動量減少，從而導致患者蛋白質代謝紊亂，加重蛋白質及熱量攝入的相對不足等引起 營 養 不 良［11－12］。

本研究對580例血液透析患者進行了營養風險和營養不良發生情況的調查，結果總體營養風險發生率為61.21%，其中男性為60.23%、女性為62.61%，差異無統計學意義（P＞0.05）；總體營養不良發生率為30.00%，其中男性為29.82%、女性為30.25%，差異無統計學意義（P＞0.05）。本組580例血透患者營養風險和營養不良發生率高于913例CKD住院患者。有文獻［13］報道，血液透析患者營養不良發生率高達23%～76%。造成血液透析患者營養不良因素有：與疾病進展有關（如終末期）、與透析不充分和透析過程中出現胃腸道反應有關；與是否合并并發癥有關（如感染、心力衰竭等）［14］。長期血液透析的患者出現營養風險和營養不良發病率高、危害大，亦是患者病死率升高的獨立危險因素［15］。因此，應對CKD尤其是終末期長期血液透析的患者有規律、有計劃地進行營養風險篩查，并且在醫生指導下積極治療、充分的血液透析、防治并發癥的發生。我們嘗試采用了夜間長時間透析，該法有助于改善患者營養不良狀況［16］。

本研究320例腹膜透析患者營養風險和營養不良發生率調查顯示，總體營養風險發生率為55.94%，其中男性為56.00%、女性為55.83%，差異無統計學意義（P＞0.05）?？傮w營養不良發生率為22.81%，其中男性為26.00%、女性為17.50%，差異無統計學意義（P＞0.05）。腹膜透析患者發生營養風險和營養不良的主要因素有攝入不足、丟失過多和蛋白質分解增加等。慢性腎功能衰竭患者由于蛋白質攝入減少，尤其在終末期蛋白攝入的進一步減少，易導致營養風險和營養不良。另外，腹膜透析過程中會有大量的蛋白丟失，影響了患者腹腔的防御機制，使腹腔感染的概率增加，抵抗力下降。有研究［17］表明，營養干預和個體化護理雖然不能降低終末期腹膜透析患者營養風險和營養不良（營養不良）發生率增高的趨勢，但是能有效減低增高的幅度。終末期腹膜透析患者營養風險和營養不良評估是不可或缺的護理內容，其不僅有助于改善患者的癥狀和維持生命，而且對患者生理感覺、心理狀況、社會活動能力和適應能力等多方面都有幫助。

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