鎖定鋼板結合皮質刨削植骨術治療股骨干骨折術后骨不連療效評價*

付世杰，孫 勃，高云峰，張擎柱，王 培

(承德醫學院附屬醫院骨外科，河北承德 067000)

股骨干骨折是臨床常見病、多發病，約占全身骨折的6%。髓內釘治療股骨干骨折，具有生物學和生物力學優點，已廣泛應用于臨床[1]。但隨著社會發展，多發傷、高能量復雜損傷的增加以及股骨干骨折運用髓內釘的廣泛普及，約0.5%-3%的患者術后會出現骨不連，且大多為肥大性骨不連[2-3]。骨不連常采用更換內固定物、骨折端周圍植骨的方法來彌補。本研究回顧分析了2011年1月至2014年1月我院收治的股骨干骨折閉合復位髓內釘固定術后發生肥大性骨不連患者的病例資料，采用更換鎖定鋼板內固定結合皮質刨削植骨術治療16例，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究16例患者，均為閉合性骨折:男10例，女6例;年齡25-67歲，平均35.5歲;其中交通傷9例，高處墜落傷4例，砸傷3例;骨折AO分型:B1型6例，B2型5例，C1型3 例，C2 型2例;左側6例，右側10例。在本次手術前，均僅行一次手術—閉合復位髓內釘固定，且為肥大性骨不連;兩次手術間隔12-16個月，平均13.5個月。

1.2 診斷依據 術后第1個月開始，至少連續9個月的臨床及影像學觀察顯示，骨折無愈合征象;骨折部位存在壓痛;完全負重后骨折部位疼痛加重;X線片顯示骨折端密度增高，骨質硬化，周圍可見大量骨痂。

1.3 手術方法 腰硬聯合麻醉成功后，患者取仰臥位，常規消毒、鋪單。取髂骨松質骨，修剪成若干細長骨條備用。取出髓內釘，沿大腿外側縱形切口，長約20-25cm，逐層切開，充分顯露骨不連處。清除骨不連處周圍瘢痕組織及硬化骨，復位骨折端，放置鎖定鋼板并置入皮質骨螺釘進行鎖定。骨折兩端各至少4枚鎖定螺釘，根據患者體重等綜合因素選擇合適的螺釘及數量。應用骨刀在骨折兩端圍繞股骨干做環形薄片狀皮質刨削，刨削至骨質滲出鮮血。刨削區延伸至距骨折端4cm的正常骨質，刨削的皮質骨片不能與骨膜及周圍軟組織游離。將髂骨松質細長骨條植于刨削的皮質骨片深面并跨過骨折端。沖洗，縫合。

1.4 術后處理 術后預防性應用抗生素3天，傷口隔日換藥，12-14日拆線。術后第l天開始指導患者在床上進行股四頭肌收縮鍛煉和踝關節屈伸活動。每月門診復查1次，觀察骨折愈合情況，逐步給予患肢部分負重，術后3個月內禁止患肢完全負重[4]。

2 結果

術后隨訪12個月-36個月，平均21個月。16例患者X線片顯示全部達到骨性愈合，骨痂生長良好，骨折線消失。愈合時間6-18個月，平均9.5個月;16例患者膝關節功能良好，屈曲度平均為120°;術后無感染、內固定物斷裂等并發癥出現。

3 討論

股骨干骨折閉合復位髓內釘固定術后肥大性骨不連常用的治療方法主要包括以下四種[5]：①擴髓更換髓內釘:通過擴髓重啟生物學成骨，更換髓內釘增強力學穩定性，在重啟生物學成骨和增強力學穩定性這兩種效應協同作用下，會促進骨不連的骨性愈合[6]。但是，對于股骨髁上骨不連以及粉碎性骨折骨不連，擴髓更換髓內釘并不能提供更充分的穩定性，會出現較高的手術失敗幾率。②保留髓內釘附加鋼板內固定:此方法能兼顧旋轉和軸向穩定性。③髓內釘動力化:髓內釘動力化后，患肢負重時股骨軸向持續加壓，刺激骨外膜骨痂生成，理論上可以促進肥大性骨不連的骨性愈合。但此方法僅適用于早期短斜型或橫型股骨干骨折延遲愈合的骨不連[7]。對于長斜、螺旋型以及粉碎性股骨干骨折，不適合應用髓內釘動力化。④取出髓內釘更換為鋼板內固定:此方法具有局部矯形，并且糾正旋轉不穩定，碎骨塊兒間加壓固定和骨折端充分有效植骨等優點。有文獻報道，更換鋼板內固定比擴髓更換髓內釘術后骨不連骨性愈合率更高。

本組16例股骨干骨折閉合復位髓內釘固定術后肥大性骨不連患者，均采用更換鎖定鋼板內固定結合皮質刨削植骨術治療，皮質刨削植入髂骨松質細長骨條可以提高骨不連骨性愈合率。只有骨缺損修復，骨的完整性、連續性得到恢復，骨折端才能獲得最大程度的穩定性[8]。植骨的目的是通過機體的生物學過程，達到一定的愈合強度，從而獲得生物學穩定性。松質骨內含有大量的成骨細胞、骨祖細胞、造血干細胞和多種成骨因子，在骨組織修復過程中具有較強的成骨作用，利于骨折愈合。皮質刨削植骨術可增加松質骨與骨不連周圍皮質骨的接觸面積及血供，促進骨不連兩端的骨質連接，加速骨不連的骨性愈合[9]。

綜上所述，對于股骨干骨折閉合復位髓內釘固定術后肥大性骨不連患者，采用更換鎖定鋼板內固定結合皮質刨削植骨術是一種理想的治療方式，值得臨床推廣應用。

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[7] Bhangdari M, Guyatt G, Tornetta P, et al. Randomized trial of reamed and undreamed intramedullary nailing of tibial shaft fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 2008, 90(12): 2567-2578.

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[9] 李衡，韓葛峰.皮質刨削植骨術治療脛骨干骨折交鎖髓內釘固定后骨不連18例臨床觀察[J].河北醫藥，2010，3（224):3520.