左炔諾孕酮宮內緩釋系統配合中藥治療圍絕經期子宮內膜不典型增生41例

李慧蓮，鄭巧榮，郭蘭春，周 靜

（1．中國人民解放軍河南省軍區醫院，河南 鄭州 451191； 2．河南醫學高等?？茖W校，河南 鄭州 451191；3．河南中醫學院第一附屬醫院，河南 鄭州 451191）

左炔諾孕酮宮內緩釋系統配合中藥治療圍絕經期子宮內膜不典型增生41例

李慧蓮1，鄭巧榮2，郭蘭春2，周 靜3

（1．中國人民解放軍河南省軍區醫院，河南 鄭州 451191； 2．河南醫學高等?？茖W校，河南 鄭州 451191；3．河南中醫學院第一附屬醫院，河南 鄭州 451191）

目的 評估宮腔內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(曼月樂)配合口服三七粉治療圍絕經期子宮內膜不典型增生的效果。方法 將120例圍絕經期子宮內膜不典型增生患者隨機分為3組，A組(41例)宮內放置曼月樂配合口服三七粉，B組(41例)僅宮腔內放置曼月樂，C 組(38例)口服醋酸甲羥孕酮，治療后3，6，12個月分別行內膜活檢，評估內膜轉化率、轉化時間以及子宮切除率。結果 A組和B組在3，6，12個月內膜轉化率均明顯高于C組，A，B組差異無統計學意義；中位轉化時間3組無明顯差異；3組子宮切除率及病變逆轉者中子宮切除率差異均有統計學意義。結論 對圍絕經期子宮內膜不典型增生患者宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統1年可使大多數病變轉化，效果明顯優于口服醋酸甲羥孕酮，配合口服三七粉可有效控制出血癥狀，降低子宮切除率。

左炔諾孕酮宮內緩釋系統；子宮內膜不典型增生；三七粉

子宮內膜不典型增生是一種具有癌變傾向的病變，尤其是 年齡較大的圍絕經期婦女更應引起重視。其臨床處理仍存在爭議，常用的治療方法有口服孕激素治療，然而長期大量口服孕激素常引起體重增加、水腫、肝功能減退等不良反應，且有一定的耐藥和停藥后復發率。近幾年有報道，左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）可成功地用于治療子宮內膜不典型增生[1]。其常見的不良反應為不正常陰道出血，尤其在放置的前3個月可達35%[2]，從而會增加患者內心的不安和焦慮，并導致不必要的子宮切除。為了評估其配合口服三七粉治療圍絕經期子宮內膜不典型增生的有效性，筆者利用3種方法進行了前瞻性隨機對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2008年5月至2012年7月因異常子宮出血在河南中醫學院第一附屬醫院和河南省第二人民醫院就診的婦女120例，經詳細詢問病史、婦科檢查及陰道超聲檢查后行宮腔鏡或診斷性刮宮活檢，選取活檢結果為不典型增生患者。120例患者中，年齡40～50歲，無血栓栓塞性疾病、腦血管意外、心肌梗死或缺血性心臟病以及肝臟疾病等應用孕激素禁忌證。排除：年齡大于50歲；活檢結果為單純型或復雜型增生、子宮肌瘤、息肉等；附件異常，生殖道感染，激素治療或6個月內用過類固醇激素、抗凝血藥等可能影響月經者以及患有糖尿病、高血壓者。將所有患者隨機分為A，B，C 3組。3組患者的基本資料詳見表1，無統計學差異(P＞0．05)，具有可比性。

表1 3組患者基本資料統計結果

1．2 方法

A組宮腔內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(商品名曼月

表2 3組患者治療結果隨訪

3 討論

LNG-IUS為 T形塑料支架的節育系統，縱臂上載有總量為52 mg的LNG儲庫，其表面為控釋膜，每24 h釋放20 μg左炔諾孕酮，其中僅有10%釋放入血，大部分作用于宮腔局部，可抑制內膜細胞的增殖并促進其凋亡[4]，并且可使內膜雌、孕激素受體表達明顯下調[5]，因此可有效而安全地用于控制子宮內膜增生。Gallos等[6]對包括1 001例患者的24項觀察研究所做的meta分樂，德國 Schering公司，支架縱臂管內含52 mg左炔諾孕酮，每日向宮內恒定釋放 20 μg），并口服三七粉（北京同仁堂＜亳州＞飲片有限責任公司，批號200284710，規格為每瓶3 g×10瓶），每次1．5～2 g，2次／日，1個月后改為1次／日，溫開水送服，連服3個月，治療后3，6個月復查；B組僅宮腔內放置曼月樂，隨訪要求同A組；C組口服醋酸甲羥孕酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020716，規格為10 mg×100片）100 mg／d，連服3個月。

1．3 療效判定標準

A，B組復查時做陰道超聲檢查及子宮內膜活檢，出現腺體萎縮和間質蛻膜化等組織學退化表現認為治療成功[3]。如果6個月時完全轉化，復查間隔時間延長為6個月；如果6個月時未轉化，其后的3，6個月仍進行組織學監測。C組治療3個月后行陰道超聲檢查和內膜活檢，治療成功標準同A組。治療成功者停藥，3個月后再次陰道超聲檢查和組織學監測；未轉化者繼續服藥3個月，治療結束再次評估，未轉化者建議行子宮全切術或繼續治療3個月，治療成功者停藥并于6個月后復查。

1．4 統計學處理

采用SPSS 13．0統計軟件包進行處理，均數比較采用未配對t檢驗，率的比較采用 χ2檢驗，顯著性水準α=0．05。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2。復查時，A組和B組病變轉化率均明顯高于C組，A組和B組比較差異無統計學意義。在9個月復查時，A組和B兩組各有2例轉化；12個月時，A組有1例、B組2例轉化。A組在口服三七粉期間均無不正常陰道出血現象，其后在內膜已轉化的患者中未出現不正常陰道出血；4例治療失敗行子宮切除術，術后病理結果仍示不典型增生。B組有6例治療10個月時，因不規則陰道出血要求行子宮切除術，術后病理結果顯示內膜已轉化；另5例治療失敗行子宮切除術，術后病理結果仍示不典型增生。C組在服藥后3個月復查時，16例病變轉化，其中3例因持續不規則陰道出血要求行子宮切除；另9例在12個月隨訪結束，因異常子宮出血復發要求行子宮切除，術后病理結果均證實病變已轉化；17例服藥后6個月復查活檢仍示不典型增生而行子宮切除術，術后病理結果為不典型增生；6例服藥期間出現不良反應（3例惡心，3例體重增加），但未中斷治療。析顯示，LNG-IUS對子宮內膜不典型增生的轉化率明顯高于口服孕激素（90%比69%），與本研究結果相似。但本研究中口服孕激素只服用了6個月，由于對病變進展的擔心，口服6個月無效后，患者均選擇行子宮切除而不愿繼續服藥，因此可否延長服藥時間以及繼續服藥效果如何尚需進一步研究。

放置曼月樂常見的不良反應為不正常陰道出血，這一癥狀在對不典型增生患者的管理中會干擾對治療效果的判斷，導致不必要的子宮切除。本研究中有6例在放置10個月后因不規則陰道出血要求行子宮切除術，而術后病理證實病變已轉化。

為了有效控制出血癥狀，本研究中對一部分放置曼月樂的患者同時加服大劑量三七粉。三七的主要有效成分有三七素、三七總皂苷、黃酮、揮發油、氨基酸、糖類等，具有止血、活血化瘀、補血作用，并具有抗腫瘤、增強免疫力等功效。三七水溶性成分三七素能縮短小鼠的凝血時間，并使血小板數量顯著增加，主要通過機體代謝、誘導血小板釋放凝血物質而產生止血作用[7]，作用機制為：降低子宮內膜組織中纖溶酶原激活物抑制藥-1(PAI-1)的表達，通過啟動纖溶系統而活血止血；降低子宮內膜組織中組織因子(TF)的表達，抑制組織因子，阻斷凝血系統的激活，減少炎癥反應，從而達到活血止血的目的；升高子宮內膜組織因子途徑抑制物-2(TFPI-2)的表達，加強子宮內膜細胞外基質，維持子宮內膜穩定性，而減少內膜崩解出血，有利于內膜修復、重塑作用；降低子宮內膜轉化生長因子 -β1(TGF-β1)的表達，通過抗炎，同時改善組織微循環，促進細胞外基質的降解，起到祛瘀生新的作用[8]。本研究中口服三七組有良好的止血效果，降低了因出血干擾導致的子宮切除，且未發現不良反應。

綜上所述，曼月樂在治療圍絕經期子宮內膜不典型增生方面優于大劑量孕激素口服，加服三七粉可有效控制出血癥狀。該方法使用簡單，依從性好，可減少不必要的子宮切除，從而降低手術率和醫療保健費用，可作為臨床有價值的治療選擇。

[1]周德蘭，官蘭芳，衛 紅，等．左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜不典型增生臨床觀察[J]．生殖與避孕，2012，32（12）：819-823．

[2]Mansour D．The benefits and risks of using a levonorgestrel-releasing intrauterine system for contraception[J]．Contraception，2012，85(3)：224-234．

[3]Guttinger A，Critchley HO．Endometrial effects of intrauterine levonorgestrel[J]．Contraception，2007，75(6 Suppl)：S93-S98．

[4]鄧 姍，郎景和，冷金花，等．曼月樂對子宮內膜異位癥患者在位內膜增值與凋亡的影響[J]．生殖與避孕，2006，26（10）：589-592．

[5]魏麗娜，祁秀娟．左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療年輕患者子宮內膜不典型增生臨床觀察[J]．濟寧醫學院學報，2010，33（4）：251-253．

[6]Gallos ID，Shehmar M，Thangaratinam S，et al．Oral progestogens vs levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia：a systematic review and metaanalysis[J]．Am J Obstet Gynecol，2010，203(6)：547．

[7]張 繼，趙朝偉，趙 睿．三七的藥理作用研究進展[J]．中國藥業，2012，21（11）：76-77．

[8]劉東平．三七有效部位對雌激素干預下大鼠子宮內膜止血、修復機制的研究[D]．長沙：湖南中醫藥大學，2012．

Effect of LNG-IUS Coordinated with Traditional Chinese Medicine on Endometrial Atypical Hyperplasia during Perimenopausal Period in 41 cases

Li Huilian1,Zheng Qiaorong2,Guo Lanchun2,Zhou Jing3
(1．Henan Provincial Hospital of Military Command,Zhengzhou,Henan,China 451191; 2．Henan Medical College,Zhengzhou,Henan,China 451191; 3．First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou,Henan,China 451191)

Objective To evaluate the efficacy of the Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System (LNG-IUS)by intrauterine placement coordinated with Notoginseng Powder for the treatment of atypical endometrial hyperplasia in perimenopausal women．Methods 120 perimenopausal women with atypical endometrial hyperplasia were randomly divided into three groups．The group A (41 cases)received the intrauterine placement of LNG-IUS coordinated with oral Notoginseng Powder,the group B(41 cases)were treated with LNG-IUS only and the group C(38 cases)took oral medroxyprogesterone acetate(100 mg／d)．The endometrial biopsies were undertaken at 3,6, 12 months after treatment for evaluating the endometrial reversion rate,reversion time and hysterectomy rate．Results The endometrial conversion rate within 3,6,12 months in the group A and B was significantly higher than that in the group C,while the difference between the group A and B had no statistical significance．No significant difference was found regarding the median reversion time among the three groups．The total hysterectomy rate had statistically significant differences between 3 groups and the patients with lesion reversion．Conclusion LNG-IUS by 1-year intrauterine placement could reverse the majority of atypical endometrial hyperplasia in perimenopausal women and is significantly superior to oral medroxyprogesterone acetate in the curative effect,which by coordinating with Notoginseng Powder could effectively control the hemorrhage symptom and reduce the hysterectomy rate．

Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System;atypical endometrial hyperplasia;Notoginseng Powder

2014-03-19；

2014-06-27)

R969．4；R977．1

A

1006-4931(2015)03-0093-03