完全腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石的臨床療效

張麗華 董自平 穆艷順 王濱 于哲 李穎華 郭海云

膽囊結石是臨床中的一種常見病、多發病，在女性人群中發病率較高[1]。由于可引起膽絞痛、急性膽囊炎等合并癥，對于膽囊結石一般采取積極的治療。隨著腹腔鏡技術在手術中的廣泛應用，在膽囊結石的治療過程中顯示出顯著的療效[2]。腹腔鏡保膽取石為治療膽囊結石的一種選擇越來越受到臨床重視。2008年1月-2011年1月，本院對患有膽囊結石的患者進行完全腹腔鏡保膽取石術，術后療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月-2011年1月行保膽取石術100例患者，隨機分為治療組和對照組，每組50例。治療組中男22例，女28例，年齡（53.6±13.17）個月，病程（6.0±5.4）個月。對照組中男19例，女31例，年齡（50.5±14.25）個月，病程（7.5±7.0）個月，兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準：（1）膽囊結石；（2）膽囊隆起樣病變；（3）膽囊炎。

1.3 排除標準 （1）萎縮性膽囊炎；（2）瓷化膽囊；（3）膽囊壁局限性增厚未除外膽囊癌；（4）膽囊管或膽總管梗阻；（5）急性胰腺炎或其他嚴重并發癥；（6）排除需急診手術患者[3]。

1.4 方法 治療組：在全身麻醉下，常規消毒鋪巾，取臍孔放射狀切口1 cm，建立人工氣腹，置入10 mm Trocar。進入入視鏡，腹腔鏡下探查患者膽囊周圍情況，以確定保膽取石術是否可以實施[4]。對確定手術可實施的患者，在腔鏡的監視下，于劍突下平右肝下緣水平置入5 mm Trocar，右肋緣下近膽囊底位置置入5 mm Trocar。1-0可吸收縫線縫合膽囊底固定在右上腹壁進行牽引，將手套制作的標本袋送入右肝上，經膽囊底部穿刺吸去膽汁后，在膽囊底部切開1.0 cm，然后插入膽道鏡在監視器觀察下使用網籃取石或者息肉。將結石或息肉裝入標本袋中，觀察膽囊內沒有結石殘留后，用1-0可吸收線連續縫合膽囊底部切口。清洗并吸凈腹腔內液體后，將標本袋從臍部切口取出。消除氣腹，關閉各切口。

對照組：采用傳統開腹后保膽取石手術進行治療。所有患者均行氣管插管全麻方式，于右肋邊緣下部行切口，長約5 cm，開腹后將膽囊提拉至切口處后固定，使用電刀將膽囊底部切開，將膽汁洗凈后，注入生理鹽水，以保持清晰的視野，將膽管鏡置入在其引導下進行取石操作，至結石完全取凈后，使用可吸收線將膽囊縫合，清理腹腔后關腹，術后視患者情況決定是否留置引流管。

1.5 統計學處理 所得數據經SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在各項手術記錄方面的比較 治療組平均手術時間、術后排氣時間、住院時間與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發癥、復發率的比較 治療組發生并發癥1例，對照組發生7例，兩組比較差異有統計學意義（ 字2=4.89，P<0.05）。治療組復發1例，對照組復發3例，兩組比較差異無統計學意義（ 字2=1.04，P>0.05）。

表1 兩組患者在各項手術記錄方面的比較（x-±s）

3 討論

膽囊結石是外科的常見病、多發病，其發病率為7%~10%[5]。膽囊結石在肝硬化的患者中較常見，Cucinotta等[6]報道30%的肝硬化患者中存在膽囊結石。對于膽囊結石的治療，最常用膽囊切除術、開腹后保膽取石術、腹腔鏡保膽取石術[7]。100多年來，膽囊切除一直占主導地位，其主要理論基礎是Langenburch（1846-1901）的溫床學說：“膽囊切除不是因為膽囊內含有結石，而是因為膽囊能生長結石”；其次是“保膽取石術后”結石容易復發！其復發率在40%以上[8]。因此，膽囊切除就理所當然的成為治療膽囊結石100年都不能動搖的“金標準”。腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）的出現更是起到推波助瀾的作用。而膽囊的重要性也就被大大忽視了。隨著膽囊切除后患者引發了一系列的不良后果，包括：膽囊切除術后綜合征、腹瀉、膽總管結石發生率增加、膽管損傷、結腸癌發生率增加等[9-10]，人們對膽囊生理功能以及膽囊切除后各種并發癥認識的不斷深入，患者和醫生對保留有功能的膽囊，提高生活質量的呼聲越來越高[11]。

以往舊式的保膽取石術后復發率大部分為殘留率[12]。在舊式保膽取石過程中，外科醫生不能真正看到膽囊內部的情況，也沒有取盡標準，認為鉗子夾不到、超聲波沒掃描到、造影沒顯影就叫取凈了。因此，遺漏在所難免。這也是很多臨床醫生不贊成保膽治療的根源所在。在腹腔鏡、內鏡外科時代已經到來的今天，保留膽囊，取凈結石，較低的復發率已經成為現實。新式的保膽取石手術，取石用專門的取石器械將結石完整的取出膽囊，對殘留的碎石、黏膜下結石、壁間結石可用特殊的儀器取干凈。整個過程是在攝像頭的監視下完成的，克服了外科手術的盲區。完全腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石的Meta分析具有創傷小、恢復快、并發癥低[13]。

患者膽囊存在嚴重器質性病變或發生不可逆損傷的患者；嚴重心肺功能障礙而不能耐受手術的患者；膽囊畸形的患者；合并糖尿病的患者；存在凝血異常的患者；存在膽囊管、膽總管阻塞，預計結石不能取出的患者不適合實施腹腔鏡保膽取石術[14]。掌握保膽取石（息肉）的適應證是非常重要的，無原則的保膽可能會給患者帶來更多的后患，造成更大的損失。在對患者實施保膽手術前，掌握手術適應證的前提下，一定還要征求患者的意見，對保膽有強烈愿望者方可實施該術式，以免結石復發后引起不必要的醫療糾紛。要向患者說明保膽取石的利弊，然后客觀地檢查和評估膽囊的功能、形態、結石的形狀，以此對膽囊的保留價值和復發的可能性做出判斷。

在保膽取石后續治療中，預防結石的復發成為關鍵。有報道指出膽結石與膽固醇的增加或總膽酸的儲存量減少有關[15]。膽結石之所以形成主要是膽固醇不能保持微稠狀，使得膽汁逐漸結成顆粒狀結晶而形成結石。因此，飲食上應該注意：（1）限制膽固醇的攝取量，絕對不吃內臟蛋白等富含膽固醇的食物。（2）堅持吃早飯。（3）多攝取高纖維的食物，如蔬菜、水果。（4）烹飪食物少用煎、炸，多采用煮燉清蒸的方式。另外就是口服中成藥來預防結石的復發，中醫以清利肝膽、疏肝行氣為治，服用消炎利膽片、膽石利通等可有效地預防結石的復發[16]。

本研究采用完全腹腔鏡保膽取石手術平均手術時間（58.2±12.5）min，與對照組的（84.9±16.4）min比較，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組術后排氣時間（23.7±1.8）h，與對照組的（36.9±1.2）h比較，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組的住院時間（5.1±0.9）d，與對照組的（8.3±1.6）d比較，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組患者發生并發癥1例，對照組發生7例，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。治療組復發1例，對照組復發3例，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。完全腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石（息肉）創傷小、恢復快、并發癥低，保留了膽囊的功能，提高了患者的生存質量，值得應用和推廣。

[1]許建平，劉衍民，簡鋒，等.腹腔鏡與開腹保膽取石術治療膽囊結石的對比研究 [J].中國微創外科雜志，2009，4（2）：148-150.[2]陳新民.腹腔鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效觀察[J]. 中國醫學創新，2013，10（6）：110-112.

[3]劉平.腹腔鏡與開腹保膽取石術治療膽囊結石的對比研究[J].中外醫學研究，2014，12（1）：5-6.

[4]董萬斌，郝青，孫嚴，等.腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石保膽術中的應用[J].中外醫學研究，2010，8（7）：158.

[5]余學愚.小切口膽囊切除術與傳統膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石療效[J].中國醫學創新，2013，10（6）：52-53.

[6] Cucinotta E，Lazzara S，Melita G.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients[J].Surg Endosc，2003，17（14）：1958-1960.

[7]陳喬坤.腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術治療老年膽囊結石比較[J].河北醫藥，2012，34（20）：3107-3108.

[8] 劉國禮.現代微創外科學[M].北京：科學出版社，2003：170-171.

[9]鄒遠航，賈乾斌，馬濤，等.腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石保膽術中的應用[J].中國醫學創新，2012，8（12）：145-146.

[10] 張寶善.內鏡微創保膽治療膽囊息肉[J].中國內鏡雜志，2002，8（3）：1-2.

[11]周敬強，王偉，張勇，等.二、三孔經腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石74例報告[J].山東醫藥，2009，49（5）：50.

[12] 張寶善.腹腔鏡微創保膽取石的新思維新概念[J].肝膽胰外科雜志，2009，21（5）：337-339.

[13] Goede P J，Klitsie1S M， Hagen. Meta-analysis of laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with liver cirrhosis and symptomatic cholecystolithiasis[J].British Journal of Surgery，2013，100（54）：209–216.

[14]袁紅衛.保膽取石術治療膽囊結石的效果觀察[J].中外醫學研究，2014，12（1）：18-19.

[15] Delis S， Bakoyiannis A， Madariaga J，et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients： the value of MELD score andChild–Pughclassification in predicting outcome[J].Surg Endosc，2010，24（14）：407-412.

[16] 許建平，劉衍民，簡鋒，等.腹腔鏡與開腹保膽取石術治療膽囊結石的對比研究[J].中國微創外科雜志，2009，9（2）：148-150.