異地醫療應適用何種藥品目錄標準

異地醫療應適用何種藥品目錄標準

基本醫療保險異地結算的一個難題是，各地的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準等不盡一致。為了更好地解決該問題，在實行異地結算時，應以何地標準為依據？或者實行完全統一的標準？應如何解決該問題？

會診意見

觀點一 推廣參保人員就醫“一卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算

理由 異地就醫問題的存在由來已久，其原因是醫療服務的享受者和費用支付者不是同一主體，人員參保地和醫療發生地不在同一地區。當前“異地就醫”之所以成為一個群眾反映較多的社會問題，主要與人員流動的自由度增大、現代企業經營范圍的全國化甚至國際化，以及醫療保險制度的社會化等因素有關。長期以來，基本醫療保險實行的是屬地管理。異地的醫療機構不受就醫人所屬醫保統籌地區的政策約束和管理，甲地醫保機構難以對乙地醫療機構的醫療行為進行監督管理。在此背景下，各地只好實行醫保定點管理的制度,給患者就醫帶來種種不便?，F在各個城市間人口流動性很強，有不少大城市的流動人口已經超過了本地人口，醫保制度和異地就醫之間的矛盾日益突出。對醫保定點管理進行變通乃至變革也就成為民心所向、大勢所趨。為解決這一問題，應推廣參保人員就醫“一卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。

律師點評 直接結算的方向沒有問題，關鍵是結算時應適用何地標準，這是難題所在。

觀點二 異地就醫應適用參保地的藥品目錄等標準

理由 到省外就醫后回參保地報銷，必須執行與本地一樣的藥品目錄，一方面體現公平性，在同一個統籌區參保的人員享受完全一樣的藥品目錄待遇，另一方面具有可操作性，參保地的工作人員只掌握參保地的政策，不可能掌握就醫地的政策。因此，如按照就醫地的政策執行操作性不強。一般異地就醫的地區，醫療水平以及醫療費用都比較高，如果按照當地標準結算，很容易產生參保人員惡意轉外就醫現象，這樣會造成參保地醫保資金的浪費、流失。以參保地標準為依據進行結算，可以避免惡意去外地治療的現象，維護基金安全，從根本上保障參保人員的醫療權益。

律師點評 從權利與義務一致的角度分析，執行參保地的醫保目錄和標準相對更為公允，目前異地報銷大多也是如此操作的，但這對患者和醫療機構都有不利影響，不利于異地醫療機構的醫生根據病情需要進行診治，可能給治療造成延誤，也可能因支付范圍的不同而增加參保人員的負擔。

觀點三 支付范圍適用居住地的“三個目錄”，支付比例適用參保地本地規定

理由 醫療保險實行的是屬地管理，原則上應該按照參保所在地的藥品等目錄進行異地費用結算。由于種種原因，各地醫保診療項目、藥品目錄不盡相同，給參保人員費用報銷帶來很多麻煩，異地就醫費用高、風險大，個人承擔比例無形中增加不少，增加了參保人員的經濟負擔和責任。隨著社會經濟的發展，個人工作地點、工作形式千變萬化，異地就醫將長期存在并有增長的趨勢。解決異地就醫的問題勢在必行，統一支付標準迫在眉睫。人們對現在實行的報銷政策怨言頗多，無論是經辦機構的工作人員，還是在異地就醫的參保人員，“公說公有理，婆說婆有理”，都對當前的政策詬病頗多。如何解決這一共性的問題？

異地就醫人員分為三種：異地安置退休人員、異地轉診人員和臨時異地急診人員。對于第一種人員，因為他們年齡偏大，長期在異地居住，醫療費應采取就醫地即時結算的方式；第二種、第三種人員可以采取回參保地報銷的結算方式。

2014年人社部、財政部、衛計委共同出臺《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》（人社部發[2014]93號），其中特別明確了2015年將基本實現地市和?。▍^、市）范圍內異地就醫住院費用的直接結算，2016年將全面實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算。該指導意見規定，對于按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，支付范圍原則上可以執行居住地的“三個目錄”范圍，支付比例執行參保地本地就醫的支付比例；對于異地轉診的參保人員，經辦機構要適應分級診療模式和轉診轉院制度，建立參保地與就醫地之間的協作機制，引導形成合理的就醫秩序。就醫地經辦機構應協助參保地經辦機構進行醫療票據核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造醫療票據和文書等欺詐行為；對于異地急診的參保人員，原則上在參保地按規定進行報銷；需要通過醫療機構對費用真實性進行核查的，就醫地經辦機構應予以協助。

律師點評 93號文根據不同人員類別，采用不同的支付政策，就目前實踐而言，具有積極意義。

觀點四 實行全國統籌，或實施全國統一的政策標準

理由 在條件成熟的情況下，盡快建立全國統一的醫療保險費用結算體系，實行全國統一的目錄和標準，在制度上形成統一的費用結算標準和醫療費用報銷目錄范圍，可以從根本上化解這一問題。

在此之前，國家應建立國家級異地就醫結算平臺，統一信息系統接口、操作流程、數據庫標準和信息傳輸規則，推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術標準的應用，國家級異地就醫結算平臺與各省級異地就醫平臺對接，逐步通過平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能，也可以在一定程度上化解這一問題。

律師點評 實現這點需要較長一段時間。

參與本期討論的讀者有：

吉林永吉縣社保局費維凱，山東金鄉縣人社局李維雨，汶上縣人社局崔文樂，江蘇鎮江市京口區人社局馬銘、施利平、趙莉，溧陽市金達物資再生利用有限公司徐青松，浙江新昌縣人社局朱榮峰，河北邢臺經濟開發區人社局陳燕林，北京市朝陽區醫療保險事務管理中心祝曉靜。

下期討論案例

農民工甲在某建筑工地工作時遭受工作傷害。該項目以項目參保方式在A省參保，作為甲用人單位的施工企業在B省注冊，該公司在B省參加了包括工傷保險在內的全部社保。甲系B省人?，F甲向用人單位注冊地即B省某市社會保險行政部門提出工傷認定申請。該市社會保險行政部門能否受理并進行工傷認定？

來稿請注明姓名和詳細聯系方式，發e-mail至：xiangchunhua@tsinghua.org.cn

主持人:向春華 （周一～周五 8∶30—11∶30）

(010) 84220719 400 650 5992（主叫免長話費）

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特殊退休能否享受醫保退休待遇

主持人：

根據公務員管理法律法規等規定，公務員工作滿30年可以辦理退休，但這個時候可能還沒達到基本養老保險制度里的退休年齡。如果此類退休人員的基本醫療保險繳費年限也符合《社會保險法》第二十七條規定的“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的”這一條件，能否適用“退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限”這一規定？

內蒙古讀者 劉先生

劉先生：

我們認為，《社會保險法》第二十七條“達到法定退休年齡時”這一規定中“法定退休年限”應與該法第十六條“參加基本養老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費滿十五年的，按月領取基本養老金”中的“法定退休年齡”屬于同一含義。通常即指“男60周歲、女干部55周歲、女工人50周歲”。公務員因為連續工齡滿30年而在該法定退休年齡前退休，不符合《社會保險法》第二十七條規定，不宜不繳費而享受退休后醫保待遇，應當繼續繳費至達到上述法定退休年齡。

基本醫療保險的繳費與待遇享受以及基本養老保險，均屬于《社會保險法》規范內容，適用社會保險的法律規則。而公務員連續工齡滿30年退休并不屬于社會保險制度內容，不適用社會保險法律規則。

主持人

退休人員能否要求原用人單位續繳醫療保險費

主持人：

我單位一名職工，今年辦理了退休手續。因為本地規定，要享受退休后不繳費醫保待遇，基本醫療保險的繳費年限必須滿25年，而該職工醫保繳費年限僅有12年。其要求單位繼續為其繳納基本醫療保險費。請問，單位是否有義務為其繳納？如果用人單位有承諾，是否可以要求用人單位為其繳納？

湖南讀者 向先生

向先生：

根據《勞動法》《勞動合同法》《社會保險法》等法律法規規定，只有在勞動關系成立的前提下，用人單位才負有為勞動者繳納社會保險費的義務。退休人員因為繳費年限不夠不能享受退休后醫保待遇，可以個人身份繼續參加基本醫療保險并繳費，其繳費義務主體是個人，其他個人或組織可以代其繳費。從這個意義上來說，原用人單位可以出于幫助退休人員的目的為其繳納基本醫療保險費。如果原用人單位不同意幫助其繳費，則在任何時候均可以停止繳費；但原用人單位已經為個人代繳的費用，原則上不應退回，也不能要求個人返還。

主持人

在勞動仲裁中偽造證據要承擔什么法律責任

主持人：

在勞動仲裁程序中，一些勞動者個人或用人單位通過偽造證據等方式影響仲裁審理進程，甚至因此而勝訴，這不僅嚴重損害了對方當事人的權利，也損害了勞動爭議仲裁委員會的權威，破壞了法律秩序。如果發現這樣的偽造證據行為后，除了對裁決結果重新進行處理，應否追究造假人的法律責任？如何追究？

北京某公司行政部

北京某公司行政部：

這種違法行為性質很惡劣，危害也較大，但如何制裁尚缺乏明確依據?！秳趧訝幾h調解仲裁法》對此類行為未作規定?！睹袷略V訟法》第一百一十一條規定，訴訟參與人或者其他人“偽造、毀滅重要證據，妨礙人民法院審理案件的”，人民法院可以根據情節輕重予以罰款、拘留；構成犯罪的，依法追究刑事責任。但是，這僅適用于民事訴訟程序，而不能在勞動仲裁程序中適用。因此就目前來說，對于勞動仲裁程序中的偽造證據行為，尚無法追究其法律責任。從長遠考慮，由于勞動爭議仲裁委員會本身不具有強制執行力，難以自行追究此類行為的法律責任，也很難通過立法由司法機關干預。較為可行的方法是，將此納入誠信體系，通過失信懲戒制度遏制此類違法行為。

主持人

開除后的時間能否補繳基本養老保險費

主持人：

某人員1995年8月因為犯錯誤被用人單位開除，繳費年限7年多。今年該人員已經62歲，因繳費年限不滿15年而無法享受基本養老金，生活比較困難。其希望能夠一次性補繳自開除后的基本養老保險費，以保障其老年基本生活。該人員可以補繳嗎？

湖北讀者 李先生

李先生：

《社會保險法》第十六條第二款規定：參加基本養老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費不足15年的，可以繳費至滿15年，按月領取基本養老金；也可以轉入新型農村社會養老保險或者城鎮居民社會養老保險，按照國務院規定享受相應的養老保險待遇?！秾嵤瓷鐣ｋU法〉若干規定》（人力資源和社會保障部令第13號）第二條規定：參加職工基本養老保險的個人達到法定退休年齡時，累計繳費不足15年的，可以延長繳費至滿15年。社會保險法實施前參保、延長繳費5年后仍不足15年的，可以一次性繳費至滿15年。這兩個條款未明確規定超過退休年齡后能否繳費的問題。但從其立法目的來看，通過續繳使參保人達到法定繳費年限而能夠領取基本養老金，符合基本養老保險制度設立的目的，應予允許。

對于能否從其1995年8月開始補繳，需要看具體情況及地方政策。其1995年8月被開除后，如果沒有再從事具有穩定勞動關系的職業，屬于靈活就業人員，能否補繳、可以從什么時候補繳，地方通常有具體的政策規定，應按此規定執行。如果其被開除后，從事具有穩定勞動關系的職業，但是用人單位未給其繳納社會保險費，屬于違法行為，根據《勞動保障監察條例》等，如果在追查時效期間內，可以要求用人單位補繳，如果已經超過了追查時效期間，則不能再強制要求用人單位補繳；但如果用人單位自愿為其補繳，根據地方政策規定，也可以允許補繳。

主持人

工傷保險待遇審批時限有多長

主持人：

我是在青海工作的河南籍農民工，已經參加了工傷保險。我2014年10月遭受工傷傷害，同年12月被認定為工傷，2015年3月被鑒定為9級傷殘。至2015年 5月底仍未發放一次性傷殘補助金等各項待遇。本人現提出與用人單位解除勞動合同，社保機構尚未支付一次性工傷醫療補助金，用人單位也拖著不給一次性傷殘就業補助金。我向相關機構詢問時，答復稱待遇正在審批中。我現在在青海沒有工作，生活無著，希望能夠盡快拿到工傷保險待遇返回老家。工傷保險待遇的審批時限究竟應該有多長？

青海讀者 張先生

張先生：

《工傷保險經辦規程》規定，傷殘津貼從做出勞動能力鑒定結論的次月起計發，對具體發放時間未作規定。一次性傷殘補助金和工傷醫療補助金的具體發放時間亦未作規定。由于這兩項待遇均涉及傷殘等級，因此應在勞動能力鑒定結論生效后計發。由于用人單位或個人對設區的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論均可以在收到該鑒定結論之日起15日向省級勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定，因此即便當事人不申請省級鑒定，也要等當事人收到市級鑒定結論后15日才能確定該結論是否生效。自此時起，工傷職工可以要求工傷保險經辦機構支付一次性傷殘補助金。

對于一次性工傷醫療補助金，由于該待遇是以勞動合同的解除或終止為前提的，因此其支付時限應以勞動合同解除或終止日作為起算時限。在目前的法律框架下，勞動合同的解除或終止沒有爭議的，應在解除或終止日起60日內支付；地方另有規定的，從其規定。未來也應將該項待遇支付時限限制在15日內。勞動合同解除或終止有爭議的，應以有效法律文書所確定的勞動合同解除或終止時間作為起算時間。

對于一次性傷殘就業補助金，勞動合同解除或終止后，用人單位拒絕支付的，工傷職工可立即申請勞動仲裁，沒有時限限制。

工傷職工主張工傷保險待遇，可以申請法律援助。在待遇支付中發生爭議，必須按相應的法律程序處理。

主持人

用人單位要求超時加班怎么辦

主持人：

我們公司統一要求所有一線工人每天工作12小時，一周只休息一天。誰提出反對意見，就要被公司辭退。公司待遇還算不錯，我們不想辭職，也沒有那么多精力和公司打官司。我們應怎么處理為好？

浙江讀者 寧先生

寧先生：

《勞動法》第四十一條規定：用人單位由于生產經營需要，經與工會和勞動者協商后可以延長工作時間，一般每日不得超過1小時；因特殊原因需要延長工作時間的，在保障勞動者身體健康的條件下延長工作時間每日不得超過3小時，但是每月不得超過36小時。很顯然，本例中用人單位的做法違反了《勞動法》的規定?！秳趧颖Ｕ媳O察條例》第二十五條規定：“用人單位違反勞動保障法律、法規或者規章延長勞動者工作時間的，由勞動保障行政部門給予警告，責令限期改正，并可以按照受侵害的勞動者每人100元以上500元以下的標準計算，處以罰款?！蹦銈兛梢愿鶕@一規定，通過實名或者匿名方式向當地勞動保障監察機構舉報投訴。 另外，根據該條例第二十三條規定，用人單位安排懷孕7個月以上的女職工夜班勞動或者延長其工作時間的，由勞動保障行政部門責令改正，按照受侵害的勞動者每人1000元以上5000元以下的標準計算，處以罰款。如果用人單位違反這一條款，其法律責任更為嚴重。

主持人

4級傷殘的工傷職工能否要求單位安排工作

主持人：

我單位有一工傷職工，屬于4級傷殘，已按照本人工資的75%享受傷殘津貼，由工傷保險基金支付?，F在其身體已經恢復得差不多了，自認為有一定的勞動能力，加上單位實際工作的工資要高于傷殘津貼，其要求單位安排工作以增加收入，不知單位可否安排？如果單位安排其工作的話，是否只需要發放工資與其傷殘津貼的差額？

黑龍江讀者 寇女士

寇女士：

根據《工傷保險條例》規定，4級傷殘的工傷職工應當保留勞動關系，退出工作崗位，享受傷殘津貼。這一勞動關系的持續，是由于法律的特別規定而確定的。在這一勞動關系下，工傷職工無需提供勞動，用人單位也沒有義務安排其工作。但是，如果用人單位出于照顧工傷職工的考慮，給其安排一份“工作”，支付相應的報酬，法律并未禁止，但需要考慮可能存在的法律風險。

4級傷殘的工傷職工，屬于完全喪失了勞動能力的人員，這和勞動關系中勞動者的基本義務是相對立的，因此4級傷殘的工傷職工即便提供勞動，這一“勞動”也不屬于勞動法保護范圍。因該“勞動”而產生的“報酬”，應由雙方協商確定，和傷殘津貼無關，用人單位不能因為該人員享受傷殘津貼而扣發相應的報酬。

既然該“勞動”不屬于勞動法保護范疇，也不應獲得工傷保險的保障，由此對雇傭單位可能會產生風險，這是需要注意的。

主持人

補繳社保費后應否補計繳費年限

主持人：

一位同事系外地戶籍，在北京工作了20多年，2011年開始繳費，2012年用人單位提供了勞動合同、歷年工資支付憑證等，經社保機構同意補繳了自1998年1月1日至2010年12月31日的各項社會保險費。2014年10月達到法定退休年齡，累計繳費年限16年又10個月。在辦理退休手續時，相關工作人員認為，該種情形不應補繳；即便補繳，補繳年限也不應計算為繳費年限，其在北京正常實際繳費年限不滿15年，不能在北京辦理退休，應回原籍辦理退休。請問，其究竟能否在北京辦理退休？

北京讀者 陳先生

陳先生：

《社會保險法》第十六條規定：參加基本養老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費滿15年的，按月領取基本養老金。這里的累計繳費年限并未區分正常繳費與補繳費，因此從文義來看，這兩類情形都應包括在內。

該人員2011年及之前已經在用人單位工作，用人單位未為其繳納基本養老等社會保險費，屬于違法行為，社保等稽查機構本應責令其補繳；在本例中，用人單位主動申請補繳社會保險費，是對違法行為的自我糾正，符合法律規定，應予肯定。補繳所形成的基本養老保險繳費年限，其法律性質與正常繳費所形成的繳費年限的法律性質是相同的，均應作為確定退休條件、計發基本養老金的法律事實。

根據《國務院辦公廳關于轉發人力資源社會保障部財政部城鎮企業職工基本養老保險關系轉移接續暫行辦法的通知》（國辦發［2009］66號）等規定，該參保人員在工作地已經繳費超過10年，實際繳費年限超過15年，其有權要求在該工作地辦理退休手續并領取基本養老金。

主持人