高血壓腦出血外科治療的回顧

辛振果 譚麗娜

高血壓是腦出血最常見的原因，高血壓伴發腦內小動脈病變，以合并小動脈硬化最常見。各種因素使血壓驟升引起動脈破裂出血稱為高血壓性腦出血。絕大多數高血壓性腦出血發生在基底節殼核及內囊區，約占腦出血的70%，腦葉、腦干及小腦齒狀核區約占30%。殼核出血常侵入內囊和破入腦室，血液充滿腦室系統和蛛網膜下腔；丘腦出血常破入第三腦室或側腦室，此外可損傷內囊；腦橋或小腦出血則可直接破入到蛛網膜下腔或第四腦室。

一次性出血通常在半小時內停止，致命性出血可直接導致死亡。近年來CT動態觀察發現：83%的腦出血在發病6h內仍有血腫增大，17%在6～24h內血腫增大，個別病人2天后仍有增大者。另指出：高血壓性腦出血發病后繼續出血的發生率為52%，24h內61.54%。并發現繼續出血與血壓、年齡無關，而血腫不規則或出血量多易發生繼續出血。

1手術

1.1 手術時機 手術時機的選擇過去爭論較大。Bagley認為，出血數日后血塊開始分解，與周圍組織粘連輕微，術后再出血機會也少，所以主張2周內手術。Cook指出，24小時內患者多呈休克狀，手術危險性大，48小時后由于顱內壓增高、腦缺氧、肺部并發癥的出現對手術治療不利，因此認為，24～48小時之間手術最為理想。70年代以后，主張早期或超早期（7小時以內）手術者日益增多。Wagner等[8]的腦葉出血模型顯示，注入tpA后有利于抽吸，可明顯減輕血腫周圍水腫。Brott[9]研究顯示，在發病24小時內，至少38% 的患者血腫增大33%以上，多數見于發病后3～4小時內。因而認為應超早期行血腫抽吸治療。至于發展緩慢的血腫，病情穩定的患者，自然可擇期手術。

1.2 手術方法 開顱血腫清除時多需要全身麻醉，手術創傷大，增加患者負擔，且心肺負擔較重。優點是可以在直視下徹底清除血腫，達到立即減壓的目的，且止血滿意。如術前病情嚴重，腦水腫明顯，術畢時顱壓下降不明顯，還可順便做去骨瓣減壓、血腫腔內留置引流管，以順利渡過術后反應期。Presedov[10]回顧性研究231 例急性期開顱血腫清除術，其死亡率為42.5%，大多數隨機對照實驗顯示開顱清除顱內血腫并不比內科治療效果好，經適用于腦疝早期和顱后窩血腫的病人。為此，人們都在尋找療效好，創傷小的新途徑。

血腫碎吸術由于創傷小，操作簡便，目前已日益受到矚目，并被廣泛采用。尤其是應于基底節-丘腦、腦葉及小腦出血，血腫較大，ICP超過5.33kPa，且病人一般情況差，有重要臟器功能障礙，不能耐受手術者。應爭取早期穿刺，最好在24小時以內。穿刺可在CT導向下進行，亦可根據CT片定位。針對血腫抽吸不完全的情況血腫溶解術又應運而生，一些研究表明，CT、B超導引的立體定向血腫抽吸術，輔以尿激酶等血腫液化及溶解殘余血腫，平均血腫清除率從30%上升到90%，單純血腫抽吸再出血率平均為5%，而應用血腫液化劑后，再出血率為4%[11]。Deinsberger等[12]在大鼠腦出血后30、120分鐘血腫腔內注入rtPA，，研究微創血腫抽吸術對腦血流的影響，6小時后放射自顯影法顯示rtPA治療的大鼠缺血腦體積較生理鹽水組明顯縮小，且與治療開始的時間無關，認為局部應用rtPA抽吸治療可減輕出血后繼發性腦缺血。

其方法：（1）根據CT定位，利用立體定向技術以血腫中心為靶點，確定穿刺點。穿刺點應選在血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區處；（2）顱骨鉆孔：采用常規頭皮切口、乳突拉鉤牽開、用顱鉆鉆孔；或在頭皮行小切口后，用骨錐直接錐孔；（3）血腫穿刺成功后，按術前計劃行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內尿激酶溶解引流等。腦實質出血量≤40ml，可一次吸除。出血量大，中線結構移位嚴重應分次吸除。兩次間隔時間已病情變化及復查CT所見而定，一般24小時左右。對血腫破入腦室者，可先吸除腦實質內出血，再根據出血量行一側或雙側腦室外引流，并可配合定期沖洗。術后處理 腦出血術后處理十分重要。主要有以下幾點：（1）控制顱內壓增高，減輕因高顱壓造成的繼發性損害。任何程度的高顱內壓（腦灌注壓）使之持續在6.5～8kPa間，在此壓力下腦組織能維持正常生理功能；（2）防治并發癥；（3）加強護理，保持水電解質平衡，以及補充營養等。術后常見的并發癥是肺部感染、消化道出血等。當患者度過穩定期后，既可逐步進行語言、肢體等神經康復治療。保持血壓穩定，防止過高造成再出血，過低導致腦血流不足。

2治療結果

CT應用前，手術死亡率一般多在50%左右。目前，由于對血腫準確的定位，采用早期或超早期手術，死亡率已經明顯下降。關于術后功能恢復的報道過去也不多，通常多采用ADL（日常生活能力）分級法：一級：完全恢復日常生活；二級：部分恢復或可獨立生活；三級：需要人幫助，扶拐可走；四級：臥床，但保持意識；五級：植物生存狀態。經統計：術后恢復情況大致如下：ADL一級15%；二級25%；三級30%；四級25%；五級5%。綜上所述，掌握高血壓腦出血外科治療的適應癥、治療原則及方法，對降低死亡率及致殘率，促進神經功能恢復至關重要。手術方法的選擇要根據病人的臨床表現、出血量及出血部位等綜合考慮。

3.展望

腦出血的問題遠未解決，傳統的內科脫水療法對一些病人可能有效，但價值有限。理論上，早期手術，盡可能多清除血腫，盡可能少損害正常組織，挽救血腫周圍水腫帶的神經細胞，術后出血等并發癥的治療方法是未來外科發展的方向，微創血腫清除術順應了這種發展趨勢，或許通過推廣應用微創技術和進行協作研究能為規范腦出血的治療開拓新的局面。

參考文獻：

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