廖新華
【摘要】 目的探討切開復位植骨內固定治療跟骨關節內骨折的臨床療效。方法:收集60 例共計60足累及距下關節面的跟骨骨折患者的臨床資料,進行回顧性分析。結果 60 例患者均獲隨訪,隨訪時間6 個月至2 年,所有患者骨折均達臨床愈合,參照Maryland 評分系統評價療效: 優41足,良15足,中2足,差2足,優良率93.3%。結論 切開復位植骨內固定術治療跟骨關節內骨折,能保證關節面的解剖復位,促進患者恢復正常行走功能,是一種理想的手術方式。
【關鍵詞】切開復位植骨內固定;跟骨骨折;關節內;臨床療效
【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2015)03-0061-02
2008 年5 月-2011 年5 月,我科對60 例共計60足跟骨關節內骨折患者進行了切開復位鋼板內固定術治療,取得的治療效果令人滿意,現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組60 例患者,共計60足,男40 例,女20 例;年齡20~64 歲,平均年齡45.6±5.4 歲;單側60例;受傷時間1~15 h,平均5.3 h;5 例5 足為開放性骨折,其余為閉合性骨折; Bolher 角:15 足<10 °,44 足10°~25°;1足26 °~40 °, 平均(17.5 °±8.6 °)Gissane 角:35 足<120°,24 足120~145°,1足>145°,平均(115.9°±25.2°);所有患者經X 線檢查均可見骨折累及距下關節。
1.2 術前準備
患者入院后先用石膏托對患足進行暫時固定,同時抬高患肢,局部冷敷,若腫脹嚴重可應用甘露醇消腫。完善各項檢查,如跟骨側位及軸位X 線和三維CT,充分了解骨折移位情況。
1.3 手術方法
全麻或硬膜外麻醉,健側臥位,改良跟骨外側L型切口。骨膜下剝離,足極度內翻,顯露距下關節,掀起跟骨外側骨皮質。[1]以距下關節為參照,利用骨膜剝離器及斯氏針,必要時用斯氏針橫穿跟骨結節牽引幫助復位,并用兩手掌擠壓跟骨恢復其寬度。如關節面下方骨質缺
損較多可取自體髂骨植骨[2]。C 臂X 線機透視明確復位結果滿意,
于跟骨外側放入接骨鋼板。垂直骨面切開,忌皮下分離,直至跟骨外側骨膜。翻起皮瓣,取2.0 mm 的克氏針4 枚,鉆入距骨與骰骨后折彎,暴露出距下關節及跟骰關節。掀開跟骨外側壁,取施氏針1枚沿跟骨后緣插入至跟骨后關節面下,撬撥復位距下關節,恢復跟骨正常高度,然后通過牽引恢復跟骨正常長度,取骨膜剝離器對側方移位進行復位,同時側方擠壓以恢復跟骨正常寬度?;謴虰ohler 角Gissane 角后將各骨折塊用克氏針予以固定。若骨折壓縮嚴重,空腔巨大,可取同側自體髂骨瓣進行人工植骨。C 臂檢查復位情況,確定滿意后選用合適鋼板及螺釘進行內固定,留置引流管,逐層關閉創口后加壓包扎。
1.4 術后處理
術后需要進行臥床休息,將患肢抬高,橡皮引流條引流,時間24~48 h,引流條在拔除的過程中需要將傷口內部的淤血清除,并使用無菌棉墊彈力繃帶進行加壓包扎,并石膏外固定?;颊咴谛g后需要使用抗菌素進行2~3 d 的治療。2 周后需要去掉石膏進行關節功能鍛煉。8~12 周后,需要結合X 線片的情況進行部分至完全負重。
2 結果
60 足中46 足骨折移位<1 mm,12 足骨折移位1~2 mm,2足>2 mm。Bohler 角恢復情況:50 足正常,8 足15°~25°,2 足<10°,平均(31.2°±7.2°)。Gissane 角恢復情況:48 足恢復正常,6 足<120°,6 足>145°,平均(133.7°±15.4°)。60 例患者均獲隨訪,隨訪時間6 個月至2 年,所有患者骨折均達臨床愈合,參照Maryland 評分系統評價療效: 優41足,良15足,中2足,差2足,優良率93.3%
3 討論
解剖復位與固定: 跟骨有其獨特的解剖結構且有負重的重要作用,因此跟骨骨折的治療要求盡可能恢復跟骨的正常解剖形態,尤其是關節內骨折應盡量恢復關節面平整,同時需進行穩定的內固定。 在臨床上,跟骨骨折一般采用手術治療,原則上需要注重微創性,并對骨折處的血液循環進行保留[6],并進行內固定,保證骨折復位及斷端的穩定性跟骨表面軟組織及皮膚血運不豐富,抗感染能力弱,術后已出現感染、壞死及切口不愈合等不良并發癥,有文獻報道,跟骨骨折切口不愈合率可高達25%[3-5]。Folk 等[4]研究指出,跟骨骨折術后需要二次皮瓣修復率可達21%,從而增加了患者的治療費用,加重了患者的心理負擔,影響距下關節功能的恢復。以往跟骨骨折多采用非手術治療,但療效不理想,目前跟骨關節內骨折多以手術治療為主。植骨防止塌陷:骨折復位后,壓縮嚴重的地方常常會出現缺損,術中是否需要植骨存在爭議。我們發現,復位后關節面下骨缺損超過5mm 的患者最好植骨,以避免關節面塌陷并促進骨折愈合。注意事項 術后皮膚壞死、切口感染是跟骨骨折手術的難題,常常造成嚴重后果。我們總結以下幾點避免術后壞死及感染的注意事項: ①手術時間的選擇應避開骨折后腫脹高峰期( 傷后3 d 左右),腫脹減退而瘢痕組織尚未形成是理想手術時機[8],一般為傷后3~7 d,術前制動及局部冷敷,配合消腫藥物的應用可有效緩解腫脹情況,待腫脹消退、整個足部出現均勻皮膚皺褶時再行手術治療;②切開時刀口要垂直骨面,將皮膚及骨膜一層切開,剝離軟組織時應緊貼骨面作銳性剝離;③需要植骨應盡量取自體骨,避免使用同種異體骨或人工骨[6];④術后加強護理,規范應用抗生素、脫水劑等藥物,消除腫脹,保持切口周圍干燥。
參考文獻
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