胰腺炎后自發性脾破裂并發脾動脈瘤一例

金哲 劉亞輝 劉松陽 張威 紀柏 劉凱

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.017

作者單位：130021 長春，吉林大學第一醫院肝膽胰外科二組

通信作者：劉凱，Email： 6kai@163.com

患者男，46歲，因“腹部持續性脹痛6 h”急診入院。入院前6 h患者無明顯誘因出現持續性全腹脹痛。否認外傷史。既往史：10年前患急性胰腺炎，10年來胰腺炎反復發作。查體：神志清楚，心率90次/min，血壓122/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全腹壓痛，以臍周及左上腹明顯，伴肌緊張，無反跳痛。門診檢Hb 111 g/L，腹部CT（圖1A）：①胰腺形態欠光整，胰尾部略飽滿，密度欠均勻。脾血管密度欠均勻。②肝周少量積液，脾周、腹腔及網膜囊積血、積液。腹腔穿刺抽出不凝血。懷疑腹腔臟器自發性或隱匿型破裂。入院后患者心率、血壓正常，Hb穩定，行全腹CT三期增強（圖1B）提示：①脾動脈瘤，最大直徑約1 cm。②腹腔及網膜囊積血較前次無明顯變化。初步判斷腹腔臟器自發性或隱匿型破裂，脾動脈瘤破裂可能性不大，但考慮患者仍有近期或遠期再次發生腹腔活動性出血而危及生命的風險，建議盡早手術治療出血灶及脾動脈瘤，但患者要求保守、觀察治療。入院后第2天清晨，患者突發劇烈腹痛。查體：患者煩躁，面色蒼白，心率136次/min，血壓83/52 mmHg;全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，以左上腹為著。急檢Hb 67g/L?？紤]患者發生嚴重腹腔內出血，立即抗休克治療同時緊急行剖腹探查術。入手術室血壓60/30 mmHg，術中見腹腔大量新鮮血及黑褐色陳舊性血塊，量約3000 mL，脾動脈瘤破裂出血，脾上極一長約1.5 cm、深約2.0 cm裂口，胰尾部與周圍組織粘連重。術中診斷：脾動脈瘤破裂、自發性脾破裂。行脾動脈結扎止血、脾切除術。術后病理回報：脾被膜下灶狀出血，證實術中診斷?；颊咝g后治療好轉出院。

討論 本例患者既往反復發作胰腺炎，否認其他病史及外傷史，入院時無失血性休克表現，分析患者入院時僅為自發性脾破裂，出血量少;在后續觀察治療過程中，突發失血性休克，病情迅速進展;考慮并發脾動脈瘤破裂，經急診手術證實脾動脈瘤破裂、自發性脾破裂的診斷。胰腺炎時可繼發自發性脾破裂及脾動脈瘤，屬胰腺炎脾臟并發癥，該并發癥還包括脾梗塞、脾膿腫、脾假性囊腫等，占胰腺炎病例的1%～5%，較罕見[1]。胰腺炎相關的自發性脾破裂及脾動脈瘤則更為罕見，系胰腺炎時脾臟組織及脾動脈壁發生病理性改變所致。結合本病例特點，分析患者脾動脈瘤、自發性脾破裂系由胰腺炎長期反復發作導致的胰腺炎脾臟并發癥。胰腺炎時含胰液及炎癥介質的胰周積液侵蝕胰周血管致其管壁薄弱形成動脈瘤后破裂出血，出血又刺激纖維組織增生、包裹，形成脾假性動脈瘤。而胰周積液沿脾被膜或脾血管直接進入脾臟形成脾被膜下積液，以及胰腺炎后脾周圍粘連，均易引起脾自發性破裂。 胰腺炎后脾動脈瘤破裂、自發性脾破裂時，病情進展迅速且病死率高。筆者認為：①胰腺炎后脾動脈瘤合并自發性脾破裂，說明胰腺炎脾臟并發癥處于進展期，即使血流動力學穩定，無感染、壞死等情況，亦應盡早手術治療，推薦在脾動脈瘤未破裂時及時手術干預。②即使是單純的胰腺炎后脾動脈瘤，鑒于其破裂所導致的嚴重后果，仍建議采取積極的手術干預。③長期反復發作胰腺炎的患者應定期復查腹部B超等影像學檢查，及時發現、診治可能出現的各類胰腺炎脾臟并發癥。

參考文獻

[1]Fishman EK， Soyer P， Bliss DF， et al. Splenic involvement in pancreatitis： spectrum of CT findings[J].Am J Roentgenol， 1995， 164（3）：631-635.

（收稿日期：2014-10-17）

（本文編輯：鄭辛甜）

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