預防神經外科患者留置尿管相關感染的集束化護理內容的構建

張克美

【摘要】 目的：建立一套科學的、全面的、實用的預防神經外科患者留置尿管相關感染（CAUTI）集束化護理體系。方法：擬定預防CAUTI的集束化護理服務內容，將神經外科2013年1-12月220例留置尿管患者作為研究對象，2012年1-12月220例，回顧性分析采用傳統的治療及護理措施預防為對照組。結果：實驗組CAUTI的發生率明顯低于對照組，兩組比較CAUTI的發生率有統計學意義（P<0.05）。結論：集束化護理服務在神經外科預防CAUTI有明顯的效果。

【關鍵詞】 預防；留置尿管；尿管相關性感染；集束化護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0060-01

神經外科患者昏迷病人多，因長期臥床，大小便失禁等多種因素，導致尿路感染（CAUTI）一直以來成為神經外科患者主要的醫院感染之一。CAUTI為留置尿管的主要并發癥，國外醫院報道留置導尿管致尿路感染占醫院感染的首位[1]，國內報道尿路感染占醫院感染的第二位[2]。CAUTI的發生不僅增加患者的痛苦，加重患者的病情，還增加患者的經濟負擔，因此，構建一套科學的、全面的、實用的適合神經外科患者的預防CAUTI集束化護理內容尤顯重要。集束化護理是一組護理干預措施，每個元素都經過臨床證實能改善患者結局，它們的共同實施比單獨實施更能提高患者治愈率[3]。2013年1月我科開始采用集束化護理服務內容預防CAUTI，獲得顯著效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年1-12月220例住院留置尿管（3天以上）患者按集束化護理內容預防CAUTI作為研究對象，男135例，女85例，平均年齡（57.04±9.5）歲，2012年1-12月220例住院留置尿管（3天以上）患者，采用傳統的治療及護理措施預防CAUTI為對照組，男141例，女79例，平均年齡（59.1±9.0）歲。所有患者留置尿管前均進行尿常規化驗排除泌尿系感染，兩組患者在一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 留置導尿管相關泌尿系感染診斷標準，參照中華人民共和國衛生部下發的《醫院感染診斷標準》[4]。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用常規護理方法護理。

1.3.2 觀察組采用集束化護理服務內容進行護理：（1）成立留置尿管相關性感染控制小組，由經過培訓的感控護士任組長，3-4名護士任組員，按照留置尿管的監測方案逐項進行嚴格的填寫，感控醫生及時評估病情，以確定抗生素的使用及拔管的時間。（2）大量查閱最新文獻，結合本科室實際情況，分析發生感染的原因而制定切實可行的防范措施，在科內將建立的服務內容標準化，流程化，進行培訓，人人掌握，并加強督導，護士長及組長每天檢查監測項目的填寫及各項護理措施的落實情況。（3）評估患者留置尿管的必要性，選擇14-16號硅膠導尿管，并直接使用大容量抗逆流集尿袋。對于昏迷患者，如無必要留置尿管，采用體外接尿法。（4）導尿過程嚴格無菌操作及消毒隔離，插管動作輕柔，提供最大無菌屏障。（5）尿管標示注明留置時間貼于雙腔細管尾端，用一條膠布使用高舉平臺法妥善固定在大腿內側，引流袋注明時間掛于床邊，禁止引流裝置接觸地面。（6）保持引流系統的密閉性：除非必要，盡量避免膀胱沖洗，一周更換一次引流袋，更換時嚴格遵守無菌操作，四周更換一次導尿管。集尿袋中尿液達三分之二滿及時傾倒，加強集尿袋終端護理，放尿前要洗手，放尿過程中集尿袋終端不可碰觸接尿器及其他物品，掌握放尿時機，盡量減少集尿袋終端開放的機會。（7）加強健康教育：每天用溫熱水清潔會陰至少2次，保證入水量每天達1500-2000ml；（8）防止尿管意外脫出，掛放管道意外脫出警示牌，必要時使用約束手套；留置三天以上患者開始間歇性夾閉尿管，使用脫水劑1小時內不夾管，昏迷患者輸液過程中1-2小時打開夾閉，其余時間2-4小時打開夾閉。（9）及時改善全身情況，重視血糖的控制，將血糖控制在正常范圍。（9）提高手衛生依從性，每間病房均配備有快速手消毒劑，定期進行手衛生細菌學監測。

1.4 統計學方法 用SPSS16.0軟件進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義，尿路感染率比較應用x2檢驗。

2 結果

留置導尿 對照組實驗組 時間（天） 監測例數 感染例數 感染率 監測例數 感染例數 感染率 x2值 P值0 220 0 0 220 0 0 6-7 160 20 12.5 153 8 5.2 5.077 0.02412-14 94 23 20.1 90 9 11.3 6.699 0.010 ≥20 62 24 38.2 59 11 22.3 5.921 0.0153 討論

集束化護理最早是由美國健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）所提出，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務[5]。神經外科因為意識障礙患者多，病程長，長期臥床，抵抗力低下，脫水藥物的使用，長時間留置尿管患者多，從上表可以看出，留置尿管20天以上的患者達28%左右，所以，一直以來，怎樣降低CAUTI的發生率是神經外科醫護人員亟需解決的問題，我科在參考了有關文獻及相關資料的基礎上，結合神經外科患者實際情況，建立一套科學的、全面的、實用的集束化護理服務內容，預防患者發生尿路感染。同傳統的預防CAUTI相比，主要改進了以下幾個方面：（1）加強了醫護人員醫院感染相關知識培訓，手衛生依從性明顯增強，在接觸患者前后、為患者進行導尿操作、會陰抹洗、更換引流袋、傾倒尿液必須洗手或用快速手消毒劑進行手衛生消毒。（2）強調評估的重要性：除非必要，盡量不行導尿或長時間留置尿管，而采用體外接尿法。資料顯示，留置時間20天以上，感染率38.2%，尿管留置時間越長，感染率越高。臨床上我們對于男性留置尿管患者，管床護士每天評估留置尿管的必要性，盡早拔除尿管而采用保鮮袋體外接尿法，其發生局部皮膚的濕疹和尿液外漏的比例明顯要比其他體外接尿方法要低。對于女性昏迷患者，我們采用專用的體外接尿器盡量減少長時間留置尿管。留置3天以上開始間歇夾閉尿管，對于部分患者存在夾閉后溢尿的情況，我們采用向氣囊內注入生理鹽水15-20ml，有效的減少了溢尿的現象[5]，或根據情況采用22號三腔導尿管代替普通導尿管，也能有效減少溢尿的發生。（3）固定尿管方法的改進：患者取仰臥位，雙腿外展，用3M膠布或3m敷貼采用高舉平臺法在距離尿道口約15-20厘米處將尿管固定在大腿內側，有效防止尿管牽拉，損傷尿道。（4）引流袋的改進：使用大容量抗逆流集尿袋，一周更換一次，有效防止尿液逆流及傾倒尿液的頻率，盡量保證了引流系統的密閉性。（5）會陰抹洗方法的改進：使用50℃左右的溫開水進行清潔式會陰抹洗，既能達到清潔、尿路感染的目的，又不會導致會陰部的菌群紊亂，從而增加自身的免疫能力[6]。（6）加強集尿袋終端護理的改進：，不舉張頻繁打開集尿袋，當集尿袋達三分之二滿時傾倒，傾倒前清潔雙手，戴口罩，放尿過程中集尿袋始終不可接觸接尿器及其他物品。集尿袋終端護理干預能降低CAUTI的發生率[7]。（7）健康教育的加強：通過各種形式的健康教育，讓家屬主動參與預防CAUTI。（8）重視患者全身情況：動態評估患者病情，加強與醫生的溝通，及時調整抗菌藥物及激素的使用時間；嚴密監測血糖的濃度，觀察患者全身營養狀況。

目前，醫院感染已越來越受到臨床上的關注，我科在臨床觀察過程中，發現即使采取了一系列的干預措施，患者仍存在泌尿系感染的現象，因此，怎樣切實落實這些防范措施及采取更科學的措施去降低CAUTI的發生率，尚需不斷探索求新。

參考文獻

[1]王小林，陳盛燁，季玉翠，等.社區與醫院獲得性尿路感染病原學比較及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（21）：3430-3432.

[2] 牛家蘭.留置導尿患者預防尿路感染的護理進展[J].安徽醫學，2010，7（7）：852-853.

[3] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準[S].北京：中華人民共和國衛生部，2001：10-12.

[4] Haraden C.What is a bundle.http：//www.ihi.org/IHI/Topics/Critical-Care/Intensive Care./Improvement Stories/What is a Bundle.htm.

[5] 趙麗萍.留置尿管中常出現泌尿系感染的護理問題及對策.河北醫藥，2012，3（5）：788-789.

[6] 吳曉霞.清潔式會陰抹洗在尿管護理中的效果觀察.現代診斷與治療，2013，Jun 24（8）：1895-1896.

[7] 蔡曉霞，黃彥英，劉偉媚.集尿袋終端護理干預對降低泌尿系感染的影響與研究.臨床醫學工程，2013，20（8）：1007-1008.