重度牙周炎患者種植時機的選擇和短期療效觀察

汪 洋 , 徐 燕, 徐振山, 夏斐然

(安徽 合肥: 1. 安徽醫科大學口腔醫學院, 安徽醫科大學附屬口腔醫院牙周黏膜科,安徽省口腔疾病研究中心實驗室, 230032; 2. 安徽安科生物工程(集團)股份有限公司, 230088)

重度牙周炎患者種植時機的選擇和短期療效觀察

汪 洋1, 徐 燕1, 徐振山2, 夏斐然1

(安徽 合肥: 1. 安徽醫科大學口腔醫學院, 安徽醫科大學附屬口腔醫院牙周黏膜科,安徽省口腔疾病研究中心實驗室, 230032; 2. 安徽安科生物工程(集團)股份有限公司, 230088)

目的: 觀察重度牙周炎患者行系統牙周治療后進行種植修復的短期臨床療效。方法：選擇因牙周炎失牙需種植修復的重度牙周炎患者42例，先進行牙周系統治療，感染控制后行種植治療，并針對骨量不足等問題進行干預；共植入種植體80個，術后3～6個月永久修復。觀察患者修復后義齒使用情況，記錄修復后即刻和1、3個月種植體周圍組織狀況。結果：所有患者經牙周系統治療后，PD、BOP、PLI均下降(P<0.05); 種植修復后1、3個月的PD、mSBI、mPLI分別與修復后即刻比較，差異均無統計學意義(P>0.05); 觀察期內所有種植體行使功能良好，周圍軟組織健康，無明顯炎癥。結論：重度牙周炎患者行種植治療可獲得良好的短期臨床效果，術前完善的牙周系統治療和嚴格的菌斑控制是治療成功的關鍵。

牙周炎; 牙種植; 感染控制; 骨缺損

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.08.008

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(8):492]

牙周炎是牙齒周圍支持組織慢性、進行性、破壞性疾病，在我國的患病率高達88.9%[1]，是造成成年人失牙的首位原因[2]。目前，種植治療開始普遍應用于牙周炎患者。牙周感染控制[3]和種植位點骨量不足是牙周炎患者種植治療的難點，本實驗旨在觀察牙周炎失牙患者種植修復的早期臨床效果，以期為因牙周炎失牙患者種植治療計劃的制定及遠期療效提供參考。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2013～2014就診于我院因重度牙周炎失牙患者42名，共缺失牙86個，年齡44～65歲，其中男30名，女12名。牙周炎診斷標準[4]：牙周袋>6 mm，附著喪失≥5 mm，X線片示牙槽骨吸收至根長的1/2～2/3，多根牙有根分叉病變，多數牙松動。納入標準：①因牙周病失牙數≥1個；②非孕期及哺乳期婦女，近期無妊娠計劃；③無磨牙癥、重度咬合關系異常；④無嚴重的全身性疾病且能耐受治療；⑤知情同意。

1.2 方法

1.2.1 牙周治療

牙周基礎治療： ①口腔衛生宣教，指導患者正確使用牙刷、牙線及間隙刷等；②全口齦上潔治術、齦下刮治及根面平整術；③拔除無保留意義的患牙，對擬行種植治療的位點行拔牙窩位點保存術；④咬合調整；⑤藥物治療：全身用藥和含漱、沖洗、緩釋等局部用藥以輔助治療。

在牙周基礎治療前和治療后1個月分別對口內天然牙進行牙周檢查，檢查內容：①探診深度(PD)(每牙6個位點)；②探診出血(BOP)；③菌斑指數(PLI)；④牙齒松動度；⑤磨牙根分叉病變。并在基礎治療前拍攝全景片或口腔錐形束CT，以上檢查均由同一檢查者完成。

牙周基礎治療后1個月對牙周狀況進行再評估。此時如果仍有>5 mm的深牙周袋，且探診仍

有出血，或牙齦及骨形態、膜齦關系不正常時，則進行手術治療。

維護期治療：采用Lang等[5]提出的牙周風險評估系統(periodontal risk assessment,PRA)評價患者牙周炎復發危險度，并根據評估結果確定患者復查間隔，每3、6個月或12個月進行復查、復治；根據菌斑檢查結果采取個性化口腔衛生指導。

經過牙周系統治療，達到以下標準后方可進行種植手術：①PLI<20%；②余留牙PD≥5 mm的位點不超過總位點數的5%；③全口BOP(+)<25%。

1.2.2 種植治療

1.2.2.1 種植前準備

對于重度骨吸收而不能保留的患牙，拔除時對拔牙窩進行干預，即拔牙窩位點保存術，為后期種植體的植入提供骨支持。術中刮凈炎性肉芽組織徹底清創，抗生素處理拔牙窩，大量生理鹽水沖洗，拔牙窩內植入Bio- Oss+富血小板纖維蛋白(platelet- rich fibrin，PRF)，嚴密關閉創口，種植術一般于位點保存術后6個月進行(圖1～2)。

圖1 26位點保存術后 圖2 26種植體植入后

術前采用口腔錐形束CT(合肥美亞光電技術股份有限公司)評估待種植區骨組織狀況，包括骨高度、厚度、密度等，利用軟件放入模擬種植體，對術中種植體植入的方向和位置提供指導(圖3～5)。

圖3 標記下頜神經管位置,測量擬種植區垂直骨高度,放置模擬種植體圖4 模擬種植體的周圍骨密度(軸向),圖示為Ⅲ類骨圖5 模擬種植體的周圍骨密度俯視圖

1.2.2.2 種植手術

采用常規翻瓣手術方式植入種植體(Straumann，瑞士)80個，手術過程按照種植系統標準流程進行。根據術中骨量不足的情況進行引導性骨再生術(guided bone regeneration，GBR)、上頜竇提升術、骨擠壓術等。本實驗中GBR術植入材料為Bio- Oss+Bio- Gide(Geistlich，瑞士)；上頜竇提升采用內提升術。種植體植入3～6個月后行Ⅱ期種植手術和上部結構修復，調整咬合；X線片確認基臺和冠完全就位。

1.2.2.3 種植體周圍組織評價

種植修復后即刻和1、3個月均對種植體周圍進行PD、改良齦溝出血指數(mSBI)、改良菌斑指數(mPLI)檢查，X線片檢測近遠中邊緣骨吸收狀況。以上檢查均由同一檢查者完成。

mSBI記分標準[6]：0=沿種植體齦緣探診無出血；1=分散的點狀出血；2=出血在齦溝內呈線狀；3=重度或自發出血。

mPLI記分標準[6]：0=無菌斑；1=探針尖輕劃種植體表面可見菌斑；2=肉眼可見菌斑；3=大量軟垢。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 牙周治療情況

42例重度牙周炎患者經過基礎治療，PD、PD≥5 mm 位點所占百分比和BOP(+)百分比均顯著降低；再評估后進行手術治療和維護期治療，PD較治療前平均減少1.87 mm，PD≥5 mm位點由39.3%降低至3.2%，BOP(+)由78.6%減少至9.4%(表1)；所有患者PLI<20%。

表1 42例重度牙周炎患者牙周治療臨床指標的變化±s)

*與基礎治療前相比P<0.05

2.2 種植手術

本組42例患者共植入種植體80個，種植體均被動就位，植入扭矩均>15 N·cm，初期穩定性良好。術后均未發現明顯腫脹，局部組織反映輕微，無明顯不適。

位點保存術：共6個牙拔除時行位點保存術，術后6～8個月行種植手術，術中配合骨擠壓技術。

上頜竇內提升術：共12個拔牙位點行上頜竇內提升并同期進行種植術。

GBR：共31個種植位點采用GBR，術中配合使用PRF。

上部修復：種植體上部修復于種植體植入術后3～6個月進行，其中16個種植體上部修復體為粘結固位，64個為螺絲固位。

種植體周圍組織狀況：觀察期內80個種植體周圍軟組織均無明顯出血、溢膿，種植修復后1、3個月的PD、mSBI、mPLI分別與修復后即刻比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 80個種植體義齒修復前后牙周指標變化±s)

*與修復后1、3個月相比P>0.05

種植義齒使用情況：義齒修復后3個月內，80個種植體均功能負載; X線片示種植體周圍骨結合良好，無明顯骨吸收，種植體周圍邊緣骨水平穩定。種植體無松動、叩診不適，功能行使良好，患者滿意。附典型病例。 患者女，48歲，因刷牙出血數年、上頜前牙松動來我科就診，就診時未行牙周治療，無全身性疾病。檢查：口腔菌斑指數69.5%，鄰間隙大量食物嵌塞，牙齦色鮮紅、質地軟，齦乳頭腫脹，觸之易出血；全口PD為2～10 mm，PD≥5 mm位點數78，BOP(+)92.7%；11松動Ⅲ°，12、21、31、41、42松Ⅰ°，36松動Ⅱ°并探及根分叉病變；全景片示全口牙槽骨不同程度吸收，上下頜前牙區及36根分叉區為重，11牙槽骨吸收至根尖,12根尖周稀疏區(圖6)。診斷：廣泛型重度慢性牙周炎；12慢性根尖周炎；36根分叉病變。治療計劃：11擬拔除后行種植修復。治療：全口齦上潔治、齦下刮治；12根管治療；左下區牙周翻瓣術；11拔除并行位點保存術，術前制備PRF，一部分PRF與Bio- Oss混合植入拔牙窩內，另一部分PRF壓制成膜狀覆蓋植骨區(圖7～8)。牙周治療后全口天然牙PD<5 mm，BOP(+)11.8%，菌斑指數17.7%。于位點保存術后8個月行種植術，同期植入Bio- Oss+Bio- Gide； 6個月后行種植Ⅱ期手術及種植體上部冠修復(圖9～19)。觀察期內種植體功能行使良好，周圍軟組織探診無出血，叩診無不適，種植體周圍無菌斑堆積，患者滿意。

圖9 11位點保存術后8個月圖10 術中見牙槽骨水平向缺損圖11 種植體植入后唇側暴露

圖12 唇側植入Bio-Oss+Bio-Gide 圖13 嚴密關閉創口 圖14 11義齒修復后

圖15 11術前X線片圖16 位點保存術后 圖17 種植體植入 圖18 11冠修復后

圖19 術后全景片

3 討論

越來越多的牙周炎失牙患者通過種植修復來恢復咀嚼功能，有研究表明，植入牙周炎患者骨內的種植體可成功地進行骨整合[7]。然而，有學者[8]認為牙周病患者口內天然牙的細菌可以源源不斷地轉移并黏附在種植體周圍，導致種植體周圍炎癥。如感染控制不當，其種植體與天然牙發生骨喪失的危險性是相似的，因此應嚴格把握牙周炎患者種植治療的時機。

目前，雖尚無公認的牙周炎患者種植前牙周感染控制的標準，但在對牙周炎患者進行種植治療的研究中，其在接受種植前需PLI<20%，且全口BOP<25%，余留牙PD≤5 mm[4]。Ricci等[9](2011)提出牙周炎患者經牙周治療后，全口牙PLI和BOP位點均<15%方可進行種植。另有研究顯示，種植區臨近的患牙，其牙周致病菌更易在種植體周圍定植，導致種植體周圍感染，且種植前余留牙PD≥5 mm的牙周袋會顯著增加患種植體周圍炎的風險[10]。本研究通過牙周手術治療和長期的牙周維護，最大程度地將患者余留牙PD≥5 mm的位點數降低，以保證種植體周圍組織的長期穩定。

Baelum等[11]研究表明, 消除牙周炎癥和進行良好的感染控制是種植治療成功的決定性因素。值得說明的是，感染的控制有賴于患者的配合，即有效的菌斑控制和定期專業維護。有研究表明[12], 未接受牙周維護治療的患者更易發生種植體周圍疾??；無論患者對牙周炎是否易感，只要給其提供良好的維護治療，種植治療的長期成功率無明顯差別。本研究中仍有少數義齒表面存在菌斑堆積并伴有軟組織探診出血，通過復查菌斑，對患者進行個性化口腔衛生指導，如視頻教學、模型示教和患者口內示教等，逐步加強患者口腔衛生意識，并由醫師進行專業牙周及種植體周維護。修復體設計時，應提供有利于患者清潔的外形，如保留正常的外展隙和鄰間隙；雖然種植義齒固位方式的選擇仍存在爭議，但本研究中盡量采取了螺絲固位，避免粘結劑殘留對種植體周圍組織產生不利。

牙周炎患者牙槽骨吸收常導致缺牙后骨高度或寬度不足，制定種植計劃時應考慮鼻腭管、上頜竇、下頜神經管等解剖標志，術前采用口腔錐形束CT(CBCT)可評估種植位點骨密度、骨量和解剖結構的準確信息[13-14]。本研究利用計算機軟件模擬植入植體，可為種植術區骨條件差、多牙缺失的牙周炎患者提供有利條件。上頜磨牙缺失后，因牙槽骨進一步萎縮和上頜竇氣化使得種植骨量不足，這在牙周炎患者中更加顯著，目前解決上頜竇底剩余牙槽骨高度不足常采用上頜竇提升術解決[15]。在本研究中，該類患者上頜骨骨質疏松尤為明顯，在行上頜竇提升術同時采用骨擠壓技術，可起到提升竇底和增加植體周圍骨密度的作用。同時，骨移植材料、可吸收膠原膜的GBR技術已成為治療種植體周圍骨缺損的有效手段。有研究[16-17]表明，Bio- Oss與Bio- Gide聯合應用可以引導骨組織再生，使種植中缺損的骨組織重建，隨時間的延長Bio- Oss可逐漸吸收并被新生骨取代。

因牙周炎擬拔除的患牙多由于重度骨吸收所致，拔牙窩自然愈合過程中牙槽嵴進一步吸收，造成后期種植治療風險加大。Cardaropoli等[18]認為拔牙后利用骨充填物在牙槽窩內進行填塞可有效預防牙槽嵴吸收，利于后期種植體的植入。種植治療前利用骨移植材料進行拔牙窩位點保存術效果確切，有學者[19]就拔牙后即刻應用拔牙窩保存技術能否維持牙槽嵴骨組織進行回顧性研究，發現未使用位點保存術者后期種植治療應用骨增量技術的風險較使用位點保存術者高出5倍，對于伴隨不同程度骨缺損的牙周炎患者而言，位點保存術顯得尤為必要。富血小板纖維(PRF)是繼富血小板血漿(platelet- rich plasma,PRP)后的第二代血小板濃聚物[20]， 由血小板、纖維蛋白和白細胞組成，并含有大量的生長因子，PRF能夠通過細胞因子的調節作用吸引與組織修復相關的細胞，同時纖維蛋白的支架結構為細胞提供增殖分化的場所，從而調節并促進組織修復過程[21]；由于含有大量的白細胞，能有效抵御殺滅植入區游離的牙周病原菌。本實驗中，位點保存術將PRF與Bio- Oss混合后植入拔牙窩，并將PRF壓制成膜狀覆蓋術區，能夠促進拔牙窩軟硬組織修復、提高局部抗感染能力。

本結果表明，對于重度牙周炎患者，通過接受完善的牙周系統治療和種植治療、定期牙周和種植體周維護，能夠獲得滿意的治療效果，長期效果需進一步觀察。

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The treatment opportunity and clinical evaluation of dental implant therapy for patients with severe periodontitis

WANG Yang*, XU Yan, XU Zhen- shan, XIA Fei- ran

(*StomatologicHospital&College,AnhuiMedicalUniversity,KeyLab.ofOralDiseasesResearchofAnhuiProvince,Hefei230032,China)

AIM: To observe the short-term clinical outcome of implant therapy after systematic periodontal treatment in patients with severe periodontitis. METHODS: 42 partially edentulous patients with severe periodontitis were treated by systematic therapy. After control of the periodontal infection a total of 80 implants were implanted. Implant supported dentures were made 3～6 months after implantation. Peri- implant tissue conditions were monitored for 3 months. RESULTS: After periodontal treatment PD, BOP and PLI in all patients were decreased (P<0.05). During the study period, all implants were in good function, 1～3 monnths after implantation PD, mSBI and mPLI were not significantly changed (P>0.05). CONCLUSION: The short- term clinical outcomes of implant therapy in severe periodontitis patients are satisfying. Comprehensive periodontal treatment and strict plaque control are the key influencing factors.

periodontitis; dental implantation; infection control; bone defect

2015-03-05;

2015-05-20

安徽省自然科學基金(1308085MH130, 1408085MKL28)

汪洋(1990-)，女，漢族，安徽安慶人。碩士生(導師：徐燕)

徐燕, E-mail：173236344@qq.com

R781.4

A

1005-2593(2015)08-0492-06

安徽省教育廳2012級研究生“千人培養計劃”